OPERATION DE GROSS

corps du cuboïde, on divise cet os de dehors en dedans et un peu obliquement d'avant en arrière, de façon à rejoindre dans la profondeur la section du calcanéum. Le coin osseux ainsi enlevé peut comprendre une partie du scaphoïde.

Quelques coups de maillet et la section des fibres du ligament calcanéocuboïdien inférieur qui retiennent ce segment osseux en achèvent la libération. On s'assure que la résection osseuse est suffisante pour produire une correction parfaite de la difformité. Il faut que les deux plans de section

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Fig. 427- — Tarseclomie cunéiforme externe : Le ciseau attaque successivement la grande apophyse du calcanéum, puis, en avant de l'interligne mèdio-tarsien, le cuboïde et le scaphoïde pour pratiquer l'ablation du coin osseux a base externe. En haut et au fond se voit le vide créé par l'extirpation préalable de l'astragale. (Cette figure, comme les précédentes, a été dessinée d'après des préparations faites suides pieds bots d'enfants.)

osseuse se juxtaposent et se maintiennent au contact sans le moindre effort; que, dans cette situation, le pied soit exactement perpendiculaire à l'axe de la jambe ; que le bord interne du pied ait repris, grâce à la résection du coin osseux, sa prédominance de longueur sur son bord externe, et que le gros orteil se dirige directement en avant. Si le redressement paraissait incomplet, on augmenterait un peu l'étendue de la résection, en enlevant encore une tranche mince du calcanéum ou du cuboïde. On fait une hémostase aussi soignée que possible, en liant de petites arlérioles et quelques grosses veines que l'on intéresse habituellement.

On réunit d'habitude les surfaces de section du calcanéum el du cuboïde par un ou deux points de suture, comprenant une partie de la surface de

5l6 RÉSECTIONS POUR PIED BOT CONGÉNITAL

section des deux os. Cette suture osseuse assure le contact intime et permanent des deux surfaces de section ; elle empêche tout déplacement secondaire. Pour la pratiquer, on peut se servir de fil métallique ; nous préférons employer du catgut très fort, qui nous paraît tout à fait suffisant.

Nous avons coutume de laisser un assez gros drain entouré d'une mèche de gaze iodoformée jusqu'au fond du foyer osseux et articulaire, constitué par la face inférieure du plateau tibial et la surface articulaire du calcanéum : l'extrémité du tube à drainage sort par la partie la plus déclive de l'incision, dont le reste est refermé par une suture au crin de Florence, après que Ton a raccourci dans la mesure nécessaire et réuni par quelques points do suture les tendons des péroniers latéraux.

Il faut, après avoir appliqué le pansement extérieur, maintenir le pied en bonne altitude au moyen d'un appareil plâtré. Pendant l'application de celui-ci et jusqu'à sa dessiccation complète, un aide refoule le pied de bas en haut, pour que la face supérieure du calcanéum vienne s'emboîter dans la mortaise tibio-tarsienne, le maintenant d'équerre sur la jambe et même en allilude d'hypercorrection, l'avanl-pied bien en dehors et la plante légèrement tournée en valgus.

Le pansement est renouvelé au bout d'une huitaine de jours ; on retire alors le drainage. L'immobilisation est encore maintenue pendant trois semaines environ, et, au bout de ce laps de temps, on peut laisser marcher le sujet, tout en maintenant encore le pied soit au moyen d'une petite botte plâtrée, soit dans une chaussure orthopédique.

2° Astragalectomie simple. — Nous avons dit qu'on peut borner l'intervention au premier acte, qui consiste dans l'extirpation de l'astragale; nous avons nous-même commencé par employer cette intervention limitée avant d'avoir constaté la supériorité des résultats que l'on obtient en y joignant la tarsectomie cunéiforme externe : nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de son manuel opératoire, considéré comme le premier temps de l'opération complexe du pied bot varus équin invétéré.

3° Tarsectomie cunéiforme simple. — Cette opération, dirigée contre l'enroulement et l'adduction de lavant-pied, ne peut agir sur l'équinisme que dans une mesure très insuffisante.

Pour la pratiquer, on fait une incision découvrant largement le bord externe du pied comme dans les interventions précédentes ; on isole la partie antérieure du calcanéum et la partie postérieure du cuboïde.

Plaçant le ciseau en arrière de l'interligne, calcanéo-cuboïdien, on attaque le squelette du pied de dehors en dedans et légèrement d'arrière en avant.

Cette section intéresse, en même temps que le calcanéum, la partie antérieure et externe de la tête de l'astragale.

RESULTATS DES RESECTIONS

Une section antérieure oblique en arrière vient rejoindre la précédente en sectionnant une partie du cuboïde et du scaphoïde.

On supprime ainsi un cône osseux prélevé sur quatre des os du tarse. Le redressement du pied est maintenu par une suture osseuse.

Fig. 428. — Tarseclomie cunéiforme pour pied bot varus-équin invétéré, d'après. Farabeuf : Section du calcanéum et du col de l'astragale par le ciseau ; une ligne oblique, se réunissant à angle, aigu avec le plan de section précédent, indique la direction que suivra le ciseau pour attaquer le cuboïde et le scapboïde.

4° Résultats des résections. — Il serablerail que l'astragalectomie dut laisser un pied notablement déformé, un raccourcissement appréciable du membre inférieur, un aplatissement do la voûte plantaire. Il n'en est rien. L'aslragalectomie ne modifie ni les dimensions, ni la forme du pied d'une façon appréciable. C'est à peine si celui-ci présente un peu moins de hauteur au niveau des malléoles ; la longueur totale du membre est restée très sensiblement la même, et s'il y a quelque tendance à la production d'une déformation de la voûte plantaire, c'est plutôt un pied creux qui menace de s'accuser qu'un affaissemenl de relie voûte déterminant la formation d'un pied plat.

5l8 RÉSECTIONS POUR PIED BOT CONGÉNITAL

Cetle opération, d'autre part, n'entrave pour ainsi dire pas les mouvements, et le fonctionnement du membre ne semble en rien altéré parla suppression de l'astragale.

Mais on peut se convaincre qu'elle laisse persister dans une mesure variable, mais d'une manière constante, l'enroulement du pied autour de son bord interne, l'adduction de l'avant-pied, la prédominance de longueur du bord externe sur le bord interne du pied : ces défauts disparaissent lorsqu'à l'astragalectomie on ajoute la résection cunéiforme ; avec elle le pied reprend sa direction normale, la rectitude de son axe antéro-postérieur. Ce qui persiste néanmoins toujours, et ce qu'une opération ne saurait corriger, c'est la forme carrée du bout du pied dont les orteils ne dessinent pas la courbe normale figurée dans l'anatomie des formes : c'est un certain degré de brièveté du pied, qui mesure souvent plusieurs centimètres de longueur de moins que le pied sain ; enfinVest l'arrêt de développement des masses musculaires de la jambe, la gracilité particulière de celle-ci, l'absence de mollet qui empêchera toujours de prendre un pied bot, si bien redressé qu'il soit, pour un pied sain. Tels qu'ils sont, les résultats de cette opération, dont la gravité est nulle, sont, à notre avis, supérieurs à ceux de toutes les autres méthodes, et la conformation du pied qu'elle assure est même meilleure que celle que donne le traitement le mieux dirigé par les manœuvres modelantes, régulièrement pratiquées dès le premier âge.