CHAPITRE II

INTERVENTIONS CHIRURGICALES APPLICARLES AU TRAITEMENT DU PIED ROT PARALYTIQUE

Il est possible par l'intervention chirurgicale proprement dite de maintenir la correction obtenue et de s'opposer au renouvellement du déplacement. En immobilisant le pied sur la jambe par une arthrodèse, véritable ankylose opératoire, on peut permettre aux malades de marcher sur un pied immobilisé en bonne altitude, de beaucoup supérieur à un pied dévié ou à un [lied ballant.

Celte intervention était jusqu'à une époque récente la seule ressource opératoire à laquelle on avait pu avoir recours pour remédier au pied bot paralytique ; elle est encore la seule que l'on puisse employer contre le pied ballant ; mais lorsque certains groupes musculaires sont conservés et capables de transmettre des mouvements actifs aux leviers osseux du pied, on possède dans la méthode de transplantation musculaire et tendineuse et dans les procédés myoplasliques un moyen qui permet, dans un certain nombre de cas, de viser à une restauration fonctionnelle véritable.

§ i. — Application des procédés myo et ténoplastiques au traitement du pied bot paralytique. — Transplantations, raccourcissements et allongements de tendons.

En traitant des moyens à employer pour remédier aux déformations de la main consécutives aux rétractions musculaires ou tendineuses S nous avons indiqué les conditions générales dans lesquelles on doit recourir aux transplantations de tendons, les procédés et les modes divers suivant lesquels on opère cet acte chirurgical et les règles de son exécution. Avant d'appliquer

1 Voir II" partie, art. VI, chap. II, p. 282 et suiv.

APPLICATION DES PROCEDES MYO ET TÉNOPLASTIQUES 529

ces données à la correction des déviations du pied qu'on observe dans les paralysies infantiles, nous en rappellerons sommairement les traits les plus importants.

Il est avant tout nécessaire, dans divers cas particuliers, de faire un examen minutieux des fonctions non seulement de chaque groupe musculaire, mais de chaque muscle, d'établir le bilan exact de ceux dont l'action est conservée, de ceux où elle est diminuée, de ceux qui sont totalement paralysés.

Les opérations au moyen desquelles on cherche à remédier aux paralysies musculaires sont complexes ; il faut souvent associer la transplantation tendineuse, qui a pour but de restituer au tendon paralysé une partie de son action qu'on emprunte à un muscle sain, au raccourcissement des tendons paralysés, qui produit une correction passive de la déviation où Faction exclusive des antagonistes non paralysés a entraîné le pied. Il y a souvent lieu de recourir à des transplantations tendineuses multiples, en cherchant les sources des mouvements actifs partout où les fonctions musculaires sont plus ou moins conservées, et en les répartissant sur les agents des mouvements perdus.

Les transplantations actives (ou descendantes), dans lesquelles le tendon actif est implanté sur le tendon paralysé le plus près possible de son insertion, sont à préférer aux transplantations passives, ascendantes, dans lesquelles le bout inférieur du tendon paralysé est transplanté sur le tendon d'un muscle sain, le tendon paralysé et dégénéré constituant toujours un mauvais agent de transmission du mouvement ; mais le dédoublement du tendon actif, et l'échange de bandelettes opposées appartenant au tendon sain et au tendon paralysé, doit être conservé comme le mode de transplantation le plus sûr, puisqu'il ne supprime complètement ni l'action du muscle sain, servant de transplant, sur son insertion normale, ni les rapports que le tendon sur lequel se fait la transplantation conserve partiellement avec le corps charnu du muscle paralysé, susceptible, dans un certain nombre de cas, de remplir encore une partie de son emploi, si minime que celle-ci puisse être.

Les réunions qui fixent les tendons transplantés aux tendons paralysés qui les reçoivent, ne doivent se faire que par de larges et longues étendues; il faut réunir les tendons bord à bord largement et ne pas se borner à réunir leurs extrémités; celle adhésion par des surfaces largos est l'un des avantages des échanges tendineux auxquels nous donnons la préférence: quand on fixe sur un tendon l'extrémité d'une bandelette tendineuse complètement divisée, on peut faire passer le bout du tendon qu'il s'agit d'implanter au travers d'une boutonnière percée dans le tendon qui reçoit l'anastomose, cl l'y réunir par ses bords, sans préjudice de la suture par laquelle on fixe son extrémité au corps du tendon paralysé.

BERGER ET DANZET. 31,

Au moment où Ton va pratiquer la réunion du tendon actif au tendon malade, il est essentiel d'exercer sur ce dernier une traction aussi énergique que possible pour déterminer le redressement maximum de l'attitude vicieuse qu'a déterminée sa paralysie; il fautfaire maintenir le pied dans cette attitude corrigée jusqu'à ce que la suture soit achevée et que le redressement du membre soit assuré par un appareil.

Comme préceptes se rapportant à la technique de ces opérations, nous conseillerons :

De viser à l'asepsie la plus rigoureuse, sans laquelle le succès de la ténoplastie est gravement compromis et l'opération peut même être suivie de conséquences graves ;

De faire les recherches, les isolements de tendons, les dissections nécessaires en s'aidant de l'ischémie par la bande d'Esmarch, mais de procéder, avant de réunir la plaie, à une hémostase minutieuse pour éviter toute accumulation de sang dans le foyer opératoire; d'établir même dans ce but un drainage superficiel, que l'on supprime au bout de deux ou trois jours;

De se servir pour la suture de points très multipliés de soie très fine, plutôt que de catgut, dont la résistance ne présente pas une durée suffisante pour maintenir d'une manière assurée les tendons réunis au contact jusqu'à une adhésion solide des surfaces sur lesquelles a porté la réunion.

Donnons maintenant la description de quelques procédés types de transplantations tendineuses destinées à combattre les variétés les plus communes du pied bot paralytique, l'équin et le talus, en en précisant le manuel opératoire : celui-ci servira de modèle pour les modifications que l'on devra faire subir aux procédés que nous indiquons, suivant que la paralysie aura principalement porté sur certains muscles à l'exclusion des autres.

i° Procédés de transplantations tendineuses destinées à remédier à l'équin. — Nous supposerons, ainsi que c'est un des cas les plus fréquents dans les paralysies infantiles partielles avec déviation du pied en équinisme, que le jambier antérieur et l'extenseur commun des orteils sont paralysés ; que l'extenseur propre du gros orteil a conservé ses fonctions ainsi que les muscles des groupes postérieur et latéral de la jambe : il s'agit de transporter sur les muscles paralysés la contraction active de l'extenseur propre du gros orteil et des péroniers latéraux.

A. — Transplantation active d'un faisceau du tendon du court péronier latéral sur le tendon de l'extenseur commun des orteils (fig. 43i).

ier temps. — On pratique sur la partie moyenne de la région antéro-infé Heure de la jambe une incision de 12 a i5 centimètres de longueur, dont

APPLICATION DES PROCÉDÉS MYO ET TÉNOPLASTIQUES 53 1

l'extrémité inférieure se dévie légèrement en dedans et dont l'extrémité supérieure remonte à cinq travers de doigt au moins au-dessus de l'espace inter-malléolaire; on n'incise d'abord que la peau, on ménage, en divisant le tissu cellulaire, les rameaux terminaux du nerf musculo-cutané, on ouvre l'aponévrose superficielle et on l'incise longitudinalement sur le bord des tendons de l'extenseur commun des orteils et du péronier antérieur, que l'on voit par transparence ; on constate l'état de l'extenseur commun et on isole sa face postérieure.

2e temps. — On pratique une incision de 12 à i5 centimètres de long à 1 centimètre en arrière du bord postérieur du péroné; cette incision descend jusqu'à la pointe de la malléole et même un peu au-dessous : on incise, suivant la même ligne, l'aponévrose superficielle et la gaine des péroniers latéraux. On isole alors le tendon du court péronier latéral, qu'on divise longitudinalement en poursuivant cette division le plus haut possible ; on détache enfin le faisceau antérieur qui résulte de cette division au niveau de la malléole, en le laissant attaché au tendon par son extrémité supérieure-

3e temps. — On incise l'aponévrose inter-musculaire au niveau de son insertion au bord antérieur du péroné, et, après avoir décollé les parties molles de la face externe de cet os dans une étendue de 5 à 7 centimètres, on introduit par la première incision d'avant en arrière et de dedans en dehors, au travers de ce décollement, une pince, qui contourne la face externe du péroné, qui va chercher le faisceau détaché du court péronier et qui l'attire dans la loge antérieure de la jambe.

4e temps. — Le pied est porté et maintenu dans la flexion forcée sur la jambe; on pratique une boutonnière longitudinale sur le tendon de l'extenseur commun des orteils, et au travers de celle-ci on fait passer d'arrière en avant le faisceau du court péronier latéral : les deux bords de cette bandelette tendineuse sont fixés par la suture aux bords interne et externe de cette boutonnière, et au-dessous d'elle l'extrémité de la bandelette est suturée à la face antérieure du tendon.

B. — Transplantation active d'un faisceau de l'extenseur propre du gros orteil sur le tendon du jambier antérieur (fig. 43i).

ier et 2e temps. — Récliner en dedans la lèvre interne de l'incision faite sur la face antérieure de la jambe dans le premier temps de l'opération précédente, découvrir l'extenseur propre du gros orteil et son tendon, que l'on divise longitudinaleiiK'tit en deux faisceaux; le plus externe de ceux-ci, donnant insertion à la plus grande partie du corps charnu du muscle, est sectionné au niveau du ligament annulaire.

'■'>" temps. — Le tendon du jambier antérieur est isolé; on y pratique, au niveau convenable, une boutonnière longitudinale.

4e temps. — On allire d'arrière en avant, à travers cette boutonnière, le faisceau externe du tendon de l'extenseur propre, que l'on a fait passer

Fig. 43i- — Transplantation d'un faisceau du tendon de l'extenseur propre du gros orteil (EP) sur le tendon du jambier antérieur (JA) ; transplantation d'un faisceau du court péronier latéral (CP) sur l'extenseur commun des orteils (EC) ; les tendons transplantés sont passés au travers d'une boutonnière percée dans les tendons paralysés et suturés à ces tendons.

au-dessous du faisceau interne de ce même tendon, lequel est encore'en continuité avec son insertion inférieure. Le faisceau tendineux externe de

APPLICATION DES PROCÉDÉS MYO ET TÉNOPLASTIQUES 533

l'extenseur commun est. suturé aux deux lèvres de la boutonnière qu'il traverse, et son extrémité est fixée par quelques points de suture à la face antérieure du tendon du jambier antérieur, un peu au-dessous de la boutonnière.

Pendant ce temps, le pied a été maintenu dans la flexion forcée, et l'extrémité inférieure du tendon du jambier antérieur a été attirée en haut par une traction énergique pour fixer sur elle aussi bas que possible l'extrémité de la bandelette de l'extenseur propre du gros orteil.

Quand on veut limiter l'opération à la face antérieure de la jambe, soit que les péroniers latéraux ne soient pas indemnes, ou qu'on ne veuille pas avoir recours à eux pour la transplantation, on peut conduire l'opération de la manière suivante :

C. — Raccourcissement du tendon du jambier antérieur; transplantation active d'un faisceau du tendon de l'extenseur propre du gros orteil au tendon de l'extenseur commun des orteils.

1er temps. — Incision de 12 à i5 centimètres de long sur la partie moyenne de la région antérieure de la jambe, comme dans le premier temps du premier procédé que nous avons décrit.

On cherche et on isole, sous la lèvre interne de celte incision, le tendon du jambier antérieur ; on le divise sur une hauteur de 5 à 7 centimètres par une section longitudinale en deux bandelettes, dont l'une est sectionnée au niveau de l'extrémité supérieure, l'autre au niveau de l'extrémité inférieure de leur division. Fléchissant alors le pied sur la jambe, on attire en sens inverse les deux moitiés de tendon, adhérentes l'une au bout supérieur, l'autre au bout inférieur du tendon du jambier antérieur; on résèque, de l'une et de l'autre, tout ce qui dépasse le niveau du point où elles affleurent à la partie restée intacte des bouts supérieur et inférieur de ce tendon, enfin on les met en rapport par leurs bords que l'on réunit par plusieurs points de suture, tandis que leurs extrémités sont fixées à l'hémisection transversale des bouts supérieur et inférieur du tendon du jambier antérieur. On obtient ainsi un raccourcissement de quelques centimètres du tendon jambier antérieur, dont les deux bouts sont solidement unis l'un à l'autre par une suture à la fois transversale et latérale.

2e temps (fig. 432). — Dans le fond de l'incision, en dedans du tendon de l'extenseur commun, on reconnaît et on isole le tendon de l'extenseur propre du gros orteil, que l'on divise en deux faisceaux dont l'externe (comme dans le procédé ci-dessus décril esl détaché par une section transversale, un peu au-dessus du ligament annulaire.

3* TEMPS. — On pratique une boutonnière dans le tendon de l'extenseur

commun, entre les tendons des deuxième et troisième orteils, d'une part, et ceux du quatrième et du cinquième de l'autre : on fait passer d'arrière eu

Fig. 4^2- — Transplantation d'un faisceau tendineux de l'extenseur propre du gros orteil (EPi) sur le tendon de l'extenseur commun {EC), la moitié interne du tendon de l'extenseur propre (F.Pt) est restée intacte. Elle pourrait être fixée de la même façon au tendon du jambier antérieur [JA), qu'il vaut mieux raccourcir pour corriger l'équinisme du pied.

avant, à travers cette boutonnière, le faisceau externe du tendon de l'extenseur propre, donnant attache à des fibres charnues et détaché de l'insertion inférieure de ce tendon. Relevant alors le bord externe du pied et les orteils, on suture ce faisceau aux deux bords de la boutonnière qu'il traverse et à la

APPLICATION DES PROCEDES MYO ET TENOPLASTIQUES

face antérieure du tendon jambier antérieur au-dessous de celte boutonnière .

Le redressement du pied, dans ces opérations, suppose que le tendon

Fie. 433. — Allongement du tendon d'Achille par dédoublement et glissement des deux moitiés du tendon.

Khi. 434— Suture des deux moitiés du tendon après son allongement par glissement

d'Achille n'est pas assez rétracté pour maintenir le pied dans l'équinisme, mais tel n'est pas le cas ordinaire et, pour obtenir ce redressement, il faut toujours ou presque toujours pratiquer la ténotomie, ou mieux l'allongement de ce tendon.

D. — Allongement du tendon d'Achille.

Le meilleur procédé pour allonger le tendon d'Achille est celui qui porte le nom de Bayer (de Prague) qui l'a préconisé; il ressemble beaucoup au procédé de raccourcissement tendineux que nous avons décrit : le tendon

Fig. 435. — Allongement du tendon au moyen d'incisions alternantes ne comprenant qu'une partie de l'épaisseur du tendon.

Fig. 436. — Le tendon d'Achille est allongé par l'écartement des incisions pratiquées sur ses faces opposées.

d'Achille est divisé en deux moitiés égales par une incision verticale, sur une longueur égale à l'allongement que l'on veut obtenir; des deux bandeletles

APPLICATION DES PROCEDES MYO ET TENOPLASTIOUES

longitudinales ainsi formées, l'une est détachée au niveau de son extrémité supérieure, l'autre au niveau de son extrémité inférieure ; puis on laisse les deux bouts du tendon s'écarter jusqu'à ce que les deux moitiés du tendon ne se correspondent plus que par leurs sections terminales ; on réunit alors ces dernières par la suture ; l'équinisme est corrigé et on obtient un allon-

Fie. 437. — Allongement du lendon par dédoublement de ses extrémités et retournement de ses extrémités dédoublées a et b.

Fig. 438. — Les extrémités a et 6 du tendon dédoublé sont retournées et rapprochées l'une de l'autre, pour être unies par la suture.

gemenl du lendon d'Achille égal à la longueur qu'on a donnée à la division longitudinale.

Il vaut mieux encore donner à la division longitudinale du tendon une \ongueur un peu plus considérable que celle que l'on veut donner à son allongement, et après avoir laissé les deux moitiés du tendon glisser l'une sur l'autre assez pour produire l'allongement voulu, les réunir par une certaine partie de leurs bords en même temps que par leurs sections terminales (fig. 433 et 434)

On pratique aussi sur les deux bords opposés du tendon d'Achille des

incisions transversales alternantes, ne comprenant que les deux tiers environ de la largeur du tendon. Ces incisions, par l'écartement de leurs faces opposées, permettent d'obtenir une élongation assez notable du tendon (fig. 435 et 436) par un mécanisme assez semblable à celui qui produit l'écartement des deux faces d'un accordéon.

Le dédoublement des deux extrémités du tendon préalablement divisé, suivi du retournement d'une des moitiés résultant de ce dédoublement (fig. 437 et 438) que l'on fixe par la suture à l'extrémité dédoublée et retournée de l'autre bout du tendon, donne un résultat moins sûr.

On peut encore faire une section très oblique du tendon, dont on laisse glisser les deux surfaces l'une sur l'autre jusqu'à ce que l'allongement ainsi obtenu permette la correction de l'équinisme ; on les réunit alors dans leur position réciproque par la suture.

Ces procédés d'allongement tendineux sont plus sûrs que la lénolomie ordinaire, car ils n'exposent pas, comme celle-ci, les deux moitiés du tendon divisé à cicatriser à distance, ce qui prive le pied du point d'appui que lui donnait la rétraction des muscles postérieurs de la jambe et ce qui risque de transformer un pied équin en un pied flottant.

E. — Transplantation d'une parité du tendon d'Achille sur les tendons des muscles antérieurs de la jambe.

On peut utiliser le tendon d'Achille rétracté, ainsi que l'action des gastrocnémiens et du soléaire qui s'y rattachent, pour les transporter sur les muscles paralysés de la région antérieure de la jambe. Nous nous bornons à signaler les grandes lignes de ce procédé :

Sur la face postérieure de la jambe on fait une incision verticale médiane, allant de la saillie des jumeaux à l'insertion du tendon d'Achille au calcanéum ; une longue bandelette est alors détachée du côté interne du tendon d'Achille, auquel elle reste fixée par son extrémité supérieure ; on divise ensuite le ligament interosseux dans l'intervalle de l'extenseur commun des orteils et du tibial postérieur ; on a préalablement, par une incision pratiquée sur la partie moyenne de la face antérieure de la jambe, reconnu et isolé le jambier antérieur, l'extenseur propre du gros orteil et l'extenseur commun ainsi que leurs tendons ; par cette incision, on introduit une pince de Kocher au travers de la boutonnière pratiquée au ligament interosseux, celle-ci va chercher la bandelette détachée du tendon d'Achille, l'amène à la région antérieure de la jambe où on la fixe sur l'un ou sur quelques-uns des tendons paralysés par un des procédés que nous avons décrits plus haut.

Péraire et Mally ont associé à la transplantation tendineuse l'anastomose musculaire ; leurs procédés ont été décrits dans tous leurs détails par Le

APPLICATION DES PROCEDES MYO ET TENOPLASTIQUES

Roy des Barres, dans sa thèse. Voici le résumé de la technique qu'ils ont adoptée pour la suppléance du janibier antérieur paralysé par l'extenseur propre du gros orteil : celle-ci peut servir de type pour toutes les anastomoses musculo-tendineuses que l'on voudrait faire à la jambe par cette méthode.

F. — Procédé de Péraire et Mally pour suppléer le jambier antérieur au moyen de l'extenseur propre du gros orteil (fig. 439, 44°, 44i et 442-)

Une grande incision verticale est faite sur la région antérieure de la jambe, depuis l'union de son tiers supérieur et de son tiers moyen jusqu'à

Fig. 439- — Suppléance du jambier antérieur paralysé par l'extenseur propre du gros orteil (Péraire et Mally). L'extenseur propre (A) a été sectionné au niveau de la terminaison de ses fibres musculaires ; son bout périphérique (A') a été repéré par une pince. B, muscle jambier antérieur ; C, muscle extenseur commun.

Fig. t,/,o. — Les lettres .1, A',B, C, ont la même signification que précédemment. Le tendon et les fibres musculaires adjacentes dégénérées du muscle jambier antérieur ont été fendus en une gouttière, dont les lèvres sont tirées chacune par une pince, de manière à étaler, pour ainsi dire, cette gouttière.

l'espace intermalléolaire. Avec les précautions que nous avons indiquées, on fend l'aponévrose et on découvre le muscle jambier antérieur paralysé. En faisant tendre fortement ce muscle au moyen d'une pince placée sur son

tendon, on divise lungitudinalement ce tendon et le corps musculaire auquel il fait suite jusqu'à la moitié de son épaisseur ; on constitue de la sorte une gouttière musculo-tendineuse où l'on place la moitié du tendon et du corps du muscle extenseur propre, que l'on a divisé en deux parties par une inci-

Fic 44' • — A, A', B.C., même signification que précédemment. Le bout central, isolé de l'extenseur propre, a été placé dans la gouttière creusée aux dépens du jambier antérieur. Avant de passer les fils, l'hypercorrection a été faite par l'aide qui tient le pied, et des pinces de Chaput ont maintenu les segments en présence en bonne position. Les fils en U sont représentés passés : les points où ils traversent le muscle jambier antérieur sont assez éloignés des bords de la gouttière : au contraire, à l'endroit où ils traversent l'extenseur propre, les points d'entrée et de sortie sont près du bord antérieur tendineux.

Fio. 442- — Les lettres ont toujours la même signification. Le surjet qui rapproche les lèvres de la gouttière du jambier antérieur est terminé. A la partie supérieure de la figure, on voit le bout central du muscle extenseur propre pénétrer dans cette gouttière. A la partie inférieure, on peut remarquer que le bout tendineux périphérique de l'extenseur propre a été suturé au tendon de l'extenseur commun.

sion longitudinale divisant à la fois ses fibres musculaires et son tendon, et séparant la partie attenante au tendon de ses attaches inférieures par une section oblique; on peut même, au lieu de dédoubler l'extenseur propre, sectionner obliquement son tendon au niveau du cou-de-pied et attirer sa

APPLICATION DES PROCÉDÉS MYO ET TÉISOPLASTIQUES 54 1

partie centrale et tout le corps charnu du muscle dépouillé de son périmysium, pour les inclure dans la gouttière musculo-tendineuse du jambier antérieur; le bout périphérique du tendon de l'extenseur propre est dans ce cas fixé par la suture au tendon de l'extenseur commun. L'extenseur propre du gros orteil ou la partie résultant de son dédoublement étant ainsi incluse dans la gouttière musculo-tendineuse creusée dans le jambier antérieur, le pied étant ramené à la flexion sur la jambe, le tendon de l'extenseur propre étant attiré aussi fort en bas que possible, trois ou quatre points de suture en V, traversant à la fois la gouttière du jambier antérieur et l'extenseur propre qui y est inclus, réunissent solidement ces deux muscles et les tendons correspondants ; un surjet au catgut ferme le bord de la gouttière musculaire du jambier ; il ne reste plus qu'à suturer l'aponévrose et à fermer la plaie.

Ce procédé donne une adhésion en surface très large, et par conséquent très solide, des deux muscles que l'on veut associer, mais il nous paraît comporter les mêmes objections que le procédé de dédoublement musculaire de Drobnik; la division du muscle actif en deux faisceaux, la suture qui réunit son corps charnu à celui du muscle paralysé, risquent d'atteindre et de compromettre les sources de son innervation. Nous croyons la suture tendineuse, faite suivant les règles, assez solide pour qu'il ne soit pas nécessaire de recourir à cette sorte d'inclusion musculaire, qui n'est pas exempte de danger et qui complique l'opération.

2° Procédés d'anastomose et de plastique tendineuses destinés à remédier au talus.

A. — Raccourcissement du lendon d'Achille.

Cette opération a été, jusqu'à ces derniers temps, l'opération de choix, destinée à attirer en haut la partie postérieure du calcanéum pour combattre sa déviation en talus.

L'opération de Willéll, pratiquée en 1879 pour la première fois par ce chirurgien, consiste en une incision en Y, dont la branche verticale aboutit aux insertions inférieures du tendon d'Achille, et dont les deux branches divergent en haut en permettant de découvrir et d'exciser une certaine longueur de ce lendon; les deux bouts qui résultent de cette excision sont rapprochés, pendant qu'on maintient corrigée la déviation en talus, cl ils sont réunis par une suture qui traverse en môme temps les lèvres de l'incision cutanée, transformée en un V par l'introduction du lambeau triangulaire supérieur dans l'écarlemenl de la branche verticale de lincision inférieure.

Gibney a modifié le procédé de Willetl en substituant à l'excision d'une

5/j2 TRAITEMENT DU PIED BOT PARALYTIQUE

certaine longueur du tendon d'Achille l'incision oblique de ce tendon et le glissement du bout supérieur sur le bout inférieur, qu'on attire fortement en sens inverse et que l'on réunit en les faisant chevaucher l'un sur l'autre.

Kirmissûn, avec raison, a pratiqué la réunion distincte du tendon et de l'incision cutanée en Y, transformée en V. Malgré les succès annoncés par Willett, Walsham et Gibney, il n'a retiré aucun bénéfice de cette opération.

Pour raccourcir le tendon d'Achille nous préférerions recourir à un procédé analogue au procédé d'allongement tendineux de Bayer, mais exécuté en sens inverse : on découvre le tendon d'Achille, on l'isole, on le divise en deux moitiés par une incision verticale de 6 ou 8 centimètres de long ; l'une dé ces moitiés est détachée au niveau de l'extrémité supérieure, l'autre l'est au niveau de l'extrémité inférieure de l'incision longitudinale; sur chacune d'elles on supprime un bout d'une longueur égale au raccourcissement que l'on se propose d'obtenir; puis, les attirant fortement en sens inverse, on suture bord à bord les deux bandelettes ainsi raccourcies, en fixant en outre leurs extrémités aux Surfaces de sections transversales par lesquelles on les avait détachées des bouts supérieur et inférieur (V. fig. 195, p. 2^5).

Les procédés de transplantation qui permettent de reporter sur le tendon d'Achille une partie de la puissance contractile des muscles postérieurs ou latéraux, non paralysés, de la jambe, quoique plus compliqués, répondent à une indication physiologique plus complète et plus satisfaisante. Voici la description du procédé opératoire par lequel on peut essayer de la remplir :

B. — Transplantation active d'un faisceau du long fléchisseur commun des orteils sur le tendon d'Achille (fig. 443).

iCr temps. — On fait une incision, longue de 10 à 12 centimètres, intermédiaire au bord postérieur du tibia et au tendon d'Achille et dépassant en bas de 2 ou 3 centimètres la pointe de la malléole interne. Après avoir incisé l'aponévrose superficielle, on découvre le bord interne du tendon d'Achille ; on détache, par une incision verticale, les faisceaux les plus internes de ce tendon sous forme d'une bandelette tendineuse, qu'on laisse adhérente par sa partie inférieure à ses insertions calcanéennes, tandis qu'on en sectionne l'extrémité supérieure 5 ou 6 centimètres plus haut.

2e temps. — A 3 ou 4 millimètres en arrière du bord postérieur du tibia, on incise l'aponévrose profonde en cherchant à ne pas ouvrir la gaine du jambier postérieur (presque toujours paralysé) situé immédiatement derrière ce bord, ni surtout la gaine des vaisseaux qui se trouvent immédiatement en arrière de la première. On reconnaît et on isole le tendon du long fléchisseur commun jusqu'à la pointe de la malléole interne, on divise longitudinalement son tendon en deux faisceaux, dont le postérieur est sectionné transversalement au niveau de la pointe de la malléole.

APPLICATION DES PROCEDES MYO ET TENOPLASTIOUES

3e temps. — Ce faisceau, rattaché par sa partie supérieure au tendon du long fléchisseur commun, est inséré entre les deux portions du tendon d'Achille jusqu'à l'angle que celles-ci laissent entre elles, et on le fixe à ces

Fig. 443. — Transplantation d'un faisceau du tendon du long fléchisseur (LFh) sur le tendon d'Achille (TA) : fixation par échange d'une bandelette (3) du tendon d'Achille sur la partie restée intacte (1) du tendon du long fléchisseur. On voit en V les vaisseaux tibiaux postérieurs.

deux portions par deux rangées de sutures latérales. L'extrémité supérieure de la bandelette du tendon d Achille quia été détachée, est reportée en avant et, lorsque c'est possible, suturée à la partie conservée du tendon du long fléchisseur commun.

4° temps. — Avant de réunir l'aponévrose et la peau par la suture, on raccourcit ce qui reste du tendon d'Achille par le procédé dérivé de celui de Bayer que nous venons de décrire, à moins que l'on ne fixe sur son côté externe un faisceau tendineux emprunté au long ou au court péronier latéral, ainsi que nous allons le dire.

G. — Transplantation active d'un faisceau du tendon du long péronier latéral sur le tendon d'Achille (fig. 444)-

1er temps. — On l'ait une incision de îoà 12 centimètres de long entre le bord postérieur du péroné et le tendon d'Achille, dépassant en bas de 2 à 3 centimètres la pointe de la malléole externe; on incise l'aponévrose superficielle dans toute la longueur de l'incision cutanée, on découvre le bord externe du tendon d'Achille qu'on isole jusqu'à son insertion au calcanéum. On en sépare alors une bandelette, comprenant ses faisceaux les plus externes, sur une hauteur de 5 à 6 centimètres ; on la coupe transversalement près de son extrémité supérieure en la laissant adhérente, par son extrémité inférieure, à ses insertions au calcanéum.

2e temps. — A quelques millimètres en arrière du bord postérieur du péroné on incise l'aponévrose profonde dans une étendue égale à celle de l'incision superficielle ; on ouvre la gaine des péroniers latéraux, on attire en arrière le tendon du long péronier (on pourrait choisir celui du court péronier s'il y avait intérêt à le faire) ; on divise ce tendon par une incision longitudinale en deux faisceaux, dont le plus interne est transversalement sectionné le plus bas possible au-dessous de la malléole externe.

3° temps. — Le pied étant maintenu dans l'extension, la bandelette ainsi détachée du tendon du long péronier est interposée entre le faisceau détaché du tendon d'Achille et le reste de ce tendon jusqu'à l'angle de séparation de ces parties, et s'il est possible jusqu'au calcanéum lui-même; elle est alors suturée à toute la longueur de l'une et de l'autre de ces parties du tendon d'Achille par ses bords qui se juxtaposent avec elles. L'extrémité supérieure du faisceau détaché du tendon d'Achille est fixée par quelques points de suture à la partie conservée du long péronier latéral.

4e temps. — On termine en raccourcissant le reste du tendon d'Achille, en fermant l'incision de l'aponévrose par un surjet au catgut et en réunissant l'incision cutanée.

Quand ces deux transplantations sont faites simultanément, on peut employer une seule grande incision verticale et médiane postérieure, sur laquelle tombent deux incisions courbes continuant en dedans et en dehors les deux malléoles (fig. 445)- Cette incision, néanmoins, donne moins de facilité et de précision dans la recherche des tendons postérieurs, du côté interne surtout, que les deux incisions distinctes que nous avons décrites.

APPLICATION DES PROCÉDÉS MYO ET TÉNOPLASTIOUES

Ce procédé repose donc sur un échange de bandelettes tendineuses, qui a le grand avantage de n'interrompre d'une manière complète ni le tendon du muscle paralysé, ni le tendon des muscles sains : l'anastomose double qu'il constitue présente une grande solidité.

Fig. '1V1. — Transplantation d'un faisceau du tendon du long péronier latéral {LPi) sur le tendon d'Achille (TA), dont une bandelette (3) est fixée par échange sur la partie restée intacte (1) du tendon du long péronier. CP, tendon du court péronier latéral.

On pourrait également, comme le conseillent MM. Peraire et Mally, inclure les tendons du long fléchisseur propre du gros orteil et du court péronier latéral dans deux fentes pratiquées sur les bords interne et externe du tendon d'Achille. Ces opérateurs divisent les tendons à transplanter par une incision oblique qui comprend toute l'épaisseur du tendon. Nous avons dit

UI.I'.C.F.n ET DANZET.

que cette manière de faire, en supprimant l'action du muscle sain sur son insertion, expose l'opéré à une aggravation réelle de son impotence lorsque la transplantation ne remplit pas son but.

Pour suppléer le triceps sural paralysé on peut d'ailleurs choisir celui ou ceux des muscles de la couche postérieure profonde, long extenseur propre, long extenseur commun, ou jambier postérieur, ou celui des péroniers latéraux qui paraît le plus apte à remplir cet office par son bon état de conservation.

Nous pourrions multiplier ces exemples de procédés destinés à réaliser le transport de l'énergie fonctionnelle des muscles non paralysés sur les tendons des muscles paralysés ; pour suppléer à la paralysie des péroniers latéraux, on aura recours à la transplantation active sur leurs tendons d'un faisceau du tendon d'Achille, si les jumeaux etlesoléaire sont indemnes, ou d'un des tendons du groupe postérieur de la jambe : on cherchera de la sorte à corriger les varus paralytiques, de même que le valgus pied plat paralytique peut être combattu par la transplantation d'un faisceau du tendon d'Achille sur le jambier postérieur et sur le jambier antérieur, ou par celle du tendon du long péronier latéral ou même de l'extenseur propre du gros orteil, si celui-ci n'est pas paralysé, sur les tendons des muscles jambier postérieur et jambier antérieur paralysés. Il est bien entendu que ces tentatives ne pourront s'adresser qu'à des cas de déviations du pied résultant de paralysies très limitées, avec conservation de l'intégrité physique et fonctionnelle presque complète d'un certain nombre de groupes musculaires ; on ne doit pas perdre de vue que l'insuccès des opérations de cet ordre expose toujours le sujet qui l'a supportée à une aggravation fonctionnelle, résultant de la suppression ou de la diminution de l'action des muscles dont les tendons ont servi de transplant.

A la suite de ces opérations, dès que la réunion des tendons transplantés ou anastomosés peut être considérée comme acquise, on s'efforce de rétablir le plus rapidement possible les fonctions musculaires par le massage, les exercices musculaires destinés à ramener les mouvements actifs, l'électrisation des masses musculaires de la jambe. Le membre est en outre pourvu

Fig. 445- — Grande incision postérieure, bifurquée à son extrémité inférieure, pour pratiquer la transplantation des tendons profonds sur le tendon d'Achille ou réciproquement (Le Roy des Barres).