RÉSULTATS DE CES OPERATIONS

d'une chaussure orthopédique disposée de manière à combattre la tendance que la déviation présente à se reproduire. Les contreforts métalliques ou en cuir dur que présentent ces chaussures luttent contre les déplacements latéraux qui tendraient à se manifester ; des lacs élastiques, agissant dans le même sens que les muscles qui ont servi à la transplantation active, combattent la tendance à l'équinisme, au varus, au valgus ; une semelle intérieure en liège, s'adaptant exactement à la forme de la plante du pied, maintient la correction des déformations dont celle-ci était atteinte.

Résultats de ces opérations.

Il est certain que bon nombre de pieds bots paralytiques ont pu être améliorés dans une assez large mesure par ces interventions; c'est ce qu'affirme P. Vulpius, de Heidelberg, qui, au XIIIe Congrès international de médecine, tenu à Paris en 1900, a pu appuyer cette assertion sur un chiffre de 160 opérations pratiquées depuis quatre ans au maximum et un an au minimum. .Mais en quoi réside celte amélioration? S'agit-il d'une correction pure et simple d'une attitude vicieuse par des raccourcissements, des allongements de tendons effectués en transplantant les tendons rétractés sur les tendons relâchés, ou s'agit-il en réalité d'une restauration réelle de l'activité fonctionnelle, de la transmission du mouvement produit par les muscles sains aux insertions des muscles paralysés? La suppléance des seconds parles premiers est-elle effective, et les muscles transplantés s'adaptent ils aux fonctions nouvelles et contraires à leurs fonctions normales qu'ils doivent accomplir ?

Ce sont des questions qui ne peuvent être résolues que par un examen scrupuleux et détaillé de l'activité fonctionnelle et des mouvements volontaires, ou déterminés par l'excitation électrique, qu'exécutent les muscles transplantés : ces examens, scientifiquement conduits, font malheureusement défaut le plus souvent, et les observations se terminent, pour la plupart, par la seule mention : résultat satisfaisant, bon résultat — sans plus de détails.

Un certain nombre d'observations, néanmoins, parmi lesquelles nous citerons celles de Jalaguier, signalées par Le Roy des Barres dans sa thèse complètent cette lacune ; elles ont permis de constater que, si l'excitation faradique du muscle transplanté se traduisait par un soulèvement léger du tendon paralysé, dans un certain nombre de cas, les mouvements volontaires exécutés par ces muscles étaient très limités, mais qu'ils semblaient, avec le temps ri l'exercice, prendre plus de force et plus d'extension. Il en est de même pour un certain nombre de faits cités par Vulpius, par Ho fia et par d'autres auteurs. Il semble néanmoins que dans la majorité des cas le béné-

fice principal retiré de l'intervention opératoire par le malade soit le redressement de l'attitude vicieuse et que la transplantation tendineuse agisse surtout comme un simple raccourcissement de tendons.

Les résultats obtenus par celte méthode des transplantations tendineuses, scientifiquement appliquée et associée aux raccourcissements et aux allongements de tendons, sont intéressants et en général favorables; sans vouloir y trouver actuellement une restauration complète de la forme et de la fonction, on réalisera par l'emploi de ces opérations combinées des améliorations, qu'on peut espérer rendre encore plus certaines par les perfectionnements apportés à leur technique et à leur exécution. Dès à présent, l'on peut dire que, dans les cas où la paralysie est très circonscrite et où les muscles restés sains sont nombreux, vigoureux, voisins de ceux qu'ils doivent suppléer, on peut attendre des transplantations tendineuses une restauration effective d'une partie des fonctions musculaires abolies ; que, dans les cas où les lésions paralytiques sont plus étendues et plus profondes, la correction de l'attitude vicieuse reste comme le résultat acquis par les interventions de cet ordre.

§ 2. — Arthrodèse.

Les différentes opérations ayant pour but de corriger la difformité en agissant sur les tendons et sur les muscles ne sont pas applicables dans les cas où la paralysie s'élend à la totalité ou du moins à la plus grande partie des muscles. Quelles que soient alors les déviations qui résultent des rétractions inégales des différents muscles, le fait essentiel est l'absence de fixité du pied, qui est ballant, flottant, incapable de se tenir dans une attitude fixe et de fournir au membre un appui solide.

On ne peut remédier à cet état de choses qu'en créant une véritable ankylose de l'articulation libio-tarsienne, grâce à laquelle le pied perd toute mobilité et devient une base rigide, susceptible de fournir au membre un point d'appui solide. L'opération par laquelle on obtient cette fusion solide de l'extrémité inférieure des os de la jambe avec les os du pied, a reçu le nom d'arthrodèse tibio-tarsierine.

Suivant que par cette opération l'on fixe le pied à angle droit sur la jambe dans l'altitude où il repose noimalement sur le sol par sa face plantaire, ou qu'en raison du raccourcissement du membre, on veut profiter de l'équinisme qui existe pour faire marcher le sujet sur le pied, fixé dans cette position par une soudure solide aux os de la jambe, on a recours à l'arthrodèse de flexion ou à l'arthrodèse d'extension (Farabeuf).

i" Arthrodèse de flexion. — On fait une grande incision courbe de 6 cen-

ARTHRODÈSE 5^9

limètres environ qui circonscrit une sorte de lambeau à convexité antérieure, à base-charnière postérieure. Cette incision, partie de la face dorsale du pied, contourne le bord antérieur de la malléole externe et aboutit à un centimètre environ en arrière de sa pointe.

La malléole externe étant découverte, on sectionne sur son bord antérieur et sur sa pointe le ligament péronéo-astragalien antérieur et les ligaments qui se portent de la malléole au tibia, et l'on incise le ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne.

Il faut alors mobiliser la malléole de façon à la rejeter en arrière ; le périoste étant dégagé au niveau de sa base, on y place un ciseau de champ et on la sectionne ; on saisit avec un davier le fragment malléolaire et on le renverse en arrière, en le faisant tourner autour dss ligaments postérieurs, qui ont été ménagés, comme autour d'une charnière.

La surface articulaire du tibia et la poulie astragalienne sont accessibles. Le pied étant appuyé par son côté interne sur un coussin rempli de sable, avec un ciseau large, bien affûté et présentant un biseau sur une de ses faces seulement, on attaque la poulie astragalienne dont on enlève toute la partie antérieure et supérieure. Pour cela, l'on tient le ciseau transversalement, en le dirigeant directement de dehors en dedans, en tournant son plat en bas (vers la surface osseuse à créer), son biseau en haut (vers la poulie astragalienne à enlever). On le fait pénétrer à petits coups de maillet jusqu'à ce que la poulie astragalienne soit complètement détachée à sa base. Tournant ensuite le ciseau en sens inverse, c'est-à-dire le plat en haut, le biseau en bas, on le reporte sur le bord externe du plateau tibial dont les bords antérieur et postérieur ont été auparavant bien dégagés à la rugine des insertions ligamenteuses qui s'y font et de leur périoste. Le ciseau attaque le plateau tibial transversalement de dehors en dedans, en en détachant un copeau très mince ne comprenant guère que son revêtement cartilagineux doublé d'un peu de tissu osseux. Quand le tranchant du ciseau est parvenu jusqu'au niveau de la malléole interne, on rompt, par un mouvement de bascule imprimé à son manche, l'adhérence de cette lamelle à la base de la malléole et on extrait le copeau osseux ; puis on égalise avec quelques coups de ciseau supplémentaires l'angle interne de l'avivement osseux, où la rupture du plateau tibial a pu laisser quelques escpiilles osseuses. Il nous paraît inutile, pour détacher le copeau tibial, de recourir au coup de ciseau donné d'avant en arrière avec la lame tenue verticalement clans un plan sagittal, ainsi que Farabeuf recommande de le faire dans le premier temps de l'opération, par une incision distincte pratiquée verticalement sur l'interligne astragalo-malléolaire (voy. fig. 449)-

Dans le pied bot paralytique l'absence de rigidité du pied lient autant à la laxité de l'articulation astragalo-calcanéenne qu'à celle de l'articulation tibiotarsienne. Si l'opération se borne à provoquer la soudure des surfaces os-

seuses, tibiale et astragalienne, le pied reste flottant dans l'articulation astragalo-calcanéenne et, supporté par le calcanéum ballant, continue à verser soit en dedans, soit en dehors.

Pour éviter cet inconvénient, Farabeuf avive la face externe de l'astragale en l'abrasant verticalement d'un coup de ciseau; il excise également la surface cartilagineuse de la malléole externe. Il taille sur la face externe du calcanéum une profonde encoche correspondant à la pointe de la malléole externe.

Fig. 446. — Arthrodèse tibio-tarsienne devant fixer le pied ballant en flexion (d'après Farabeuf). La malléole externe, coupée sur le même plan que le plateau libial, descendra se placer obliquement comme elle est représentée ombrée ; sa pointe sera calée dans une encoche du calcanéum, sa face interne avivée, ankylosée au flanc avivé de l'astragale. Après résection du segment antérieur de la trochlée et du plateau tibial, le squelette jambier descendra s'appuyer sur les coupes de l'astragale et de la malléole.

Par suite de l'ablation des surfaces articulaires tibiale et astragalienne, la malléole externe descend plus bas et correspond largement au calcanéum, de telle sorte qu'elle vient s'implanter par sa pointe dans l'encoche creusée sur le bord externe de cet os.

Il n'y a plus qu'à encheviller la malléole externe avec l'astragale d'une part et le calcanéum de l'autre, en y enfonçant des chevilles d'ivoire ou d'os décalcifié.

Par le procédé qui vient d'être décrit, la soudure, du calcanéum à l'astragale n« se fait que par l'intermédiaire de la malléole externe, qui constitue une sorte de pont osseux jeté entre ces deux os. On peut se demander si ce pont constitue une garantie suffisante au point de vue de la solidité de

ARTIIRODKSi:

l'ankylose ; il nous semblerait beaucoup plus simple et beaucoup plus sûr de chercher à obtenir une fusion osseuse complète en abrasant avec la gouge à main, le ciseau, le couteau-ostéotome d'Ollier ou même avec un bistouri à résection, les surfaces correspondantes des articulations astragalo-calcanéennes.Les os étant ruginés, dépouillés de périoste, de cartilage, des débris du ligament interosseux, on les maintiendra en contact en traversant de bas en haut le calcanéum, l'astragale et le tibia par une cheville d'os ou d'ivoire, enfoncée verticalement par une incision de quelques millimètres pratiquée sur la plante du pied (fig. 447)-

Fig. 447- — Arthrodèse tibio-tarsienne de flexion. L'avivemcnt du plateau tibial vient s'appliquer sur l'avivemcnt de l'astragale : les surfaces osseuses sont maintenues auconlact par une cheville en os qui traverse de bas en haut le calcanéum, l'astragale et qui s'enfonce dans le tibia. Le calcanéum est fixé à l'astragale par le même moyen : en outre, la malléole externe, dont la face interne a été avivée, est fixée par quelques vis métalliques sur les faces correspondantes et préalablement avivées de l'astragale et du calcanéum.

Dans le pied bot paralytique, on constate presque toujours' un arrêt de développement du membre qui est visiblement plus court que celui du côté opposé ; il peut y avoir quelque avantage à compenser ce raccourcissement en fixant le pied dans l'équinisme par une arthrodèse qui en maintienne l'extension.

M. Farabeuf donne le nom d' arthrodèse cl extension à cette opération qui fixe le pied dans un équinisme voulu.

2° Arthrodèse d'extension (fig. 448 et 449)- — Pour pratiquer l'arthrodèse d'extension ou arthrodèse équine, Farabeuf commence par exciser un coin osseux du péroné, à base dirigée en arrière, coin dont les deux faces

font entre elles un angle égal à celui que le pied ankylosé doit faire avec la jambe. L'astragale étant largement mis à découvert par l'ablation de ce coin' il excise obliquement la partie postérieure de la poulie astragalienne suivant un plan dirigé de baut en bas et d'avant en arrière; il suffit, pour y arriver, d'appliquer le ciseau sur l'astragale à ras du fragment malléolaire conservé et de frapper doucement avec le maillet jusqu'à ce que la partie postérieure de la trochlée devienne mobile et puisse être extirpée avec le davier. On complète l'opération en pratiquant l'abrasion transversale du

Fie. 448- — Arthrodèse tibio-tarsienne d'extension, ankylosé équine; résection cunéiforme du péroné, de la queue de l'astragale et du plateau tibial. Il suffirait de donner à la coupe supérieure des os plus d'obliquité ascendante en arrière pour augmenter l'équinisme et par conséquent l'allongement du membre (Farabeuf).

plateau tibial et en mettant en contact les surfaces opposées astragalienne et tibiale, dont l'adaptation donne le degré d'équinisme voulu. Ces sections osseuses doivent toujours être faites le pied étant solidement appuyé par son bord interne sur un coussin de sable; il est souvent nécessaire d'y revenir pour les retoucher, diminuer ou augmenter l'angle d'extension en enlevant une tranche osseuse nouvelle.

Non moins que l'arthrodèse à angle droit, l'arthrodèse équine laisse persister la laxité de l'articulation calcanéo-astragalienne et elle ne remédie que d'une façon insuffisante au ballottement du pied, à moins qu'on ne provoque la soudure de l'articulation sous-astragalienne par une abrasion de ses surfaces analogue à celle que nous conseillons dansl'ankylose en flexion. Peut-

ARTHRODÈSE 553

être vaudrait-il mieux encore, dans les cas où la mobilité du pied est

Fig. 449- — Arlhrodèse d'extension par résection cunéiforme. Os tenus à distance montrant par l'attitude du calcanéum et de l'astragale l'équinisme produit, et comment la partie tibiale de la mortaise a été équarrie par les deux coups de ciseau perpendiculaires l'un à l'autre (Farabeuf).

extrême, réséquer franchement la plus grande partie du tarse postérieur et

Fie. /J5o. — Opération de Wladimiroff-Mikulicz : tracé de l'extirpation des parties molles du talon et de la résection tibio-tarsienne (Farabeuf).

Fie. 45i. — Redressement vertical du métatarse avec flexion des orteils pour permettre la marebe. Résultat de l'opération de Wladimiroff-Mikulicz.

mettre l'avant-pied dans le prolongement de la jambe en pratiquant la résec-

tion de Wladimiroff-MikuliczC). La soudure du squelette du pied au sque-

Fig.452. — Chaussure de Percy J.Gunthorp pour l'équin paralytique : bottine.

Fig. 453. — Soulier du même système.

lette de la jambe dans l'altitude digitigrade donnerait au membre un point

Fig. 4»4- — Détails de la construction de la chaussure ci-dessus figurée : A, plaque en aluminium soutenant le talon ; B, bloc de bois supportant la plante du pied; C, plaque d'aluminium soutenant les orteils ; D, pied en position ; E, pantalon; F, extrémité articulée de la chaussure prolongeant la semelle et figurant le bout du pied ; G, talon ; //, la jambe ; I, languette capitonnée protégeant le dos du pied; //pelote talonnière.

d'appui solide pour la marche et pourrait remédier du même coup à l'inégalité de longueur des deux membres inférieurs (fig. 45o et 4^i)-

(1) Cette opération sera décrite avec les résections et les amputations du membre inférieur.

ARTHRODÈSE 555

C'est ce défaut de longueur du membre paralysé qui doit faire renoncer parfois à la correction de l'équinisme dans les pieds bots équins paralytiques invétérés. Mieux vaut encore la marche sur la pointe du pied avec un membre égal en longueur à son congénère, que la marche sur la plante du pied avec un membre raccourci de 6 à 8 centimètres ou même davantage. On se borne, dans ce cas, comme après l'arthrodèse en extension, à masquer la difformité en enfermant le pied, le cou-de-pied et la jambe clans une des nombreuses formes de chaussures où il se trouve soutenu par une semelle très oblique, moulée sur la plante du pied, et protégé contre les inflexions latérales et les entorses par des montants métalliques ou seulement par les contreforts de la bottine.

ARTICLE VIII

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE LITTLE (RIGIDITÉ OU PARALYSIE SPASMODIQUE CONGÉNITALE)

Les phénomènes morbides qui composent le syndrome de Lillle peuvent être grandement améliorés par un traitement orthopédique bien dirigé ; quelques-uns d'entre eux, et particulièrement les attitudes vicieuses qui s'opposent à la marche et à la station, relèvent d'un traitement chirurgical proprement dit.

Ce syndrome a pour symptôme dominant une contracture permanente, parfois généralisée ou étendue aux muscles des membres supérieurs, du tronc, du cou, souvent aussi localisée aux membres inférieurs, occupant de préférence les fléchisseurs, les adducteurs, les rotateurs en dedans : de cette contracture résultent, comme caractère presque constant de la maladie, un équinisme simple ou compliqué de varus, la flexion de la jambe sur la cuisse, de la cuisse sur le bassin, le rapprochement des cuisses poussé jusqu'à l'entre-croisement des genoux. C'est contre cet état des membres inférieurs que doit être dirigée l'action chirurgicale ; pour estimer ce qu'on en peut attendre, il ne faut pas oublier que la rigidité spasmodique des membres inférieurs s'accompagne le plus souvent d'une sorte d'atrophie musculaire, se traduisant par une diminution manifeste du volume de ces membres et surtout des jambes, sans qu'il y ait pourtant de paralysie véritable de certains groupes déterminés ; — qu'on observe en outre, comme phénomène constant, une exagération excessive des réflexes et surtout du tonus musculaire, tel que toute excitation venue du dehors, et même toute incitation produite par la volonté de l'enfant, accroît la rigidité et le spasme ; à cette exagération des réflexes il faut joindre la trépidation épileptoïde et l'inversion du réflexa cutané plantaire, révélé par Babinski, signes précieux au point de vue du diagnostic, mais dont nous pouvons faire abstraction pour le traitement, tandis que celui-ci rencontre dans l'exagération des réflexes le plus constant et le plus difficile à vaincre des obstacles.

Quand la maladie de Little n'est caractérisée que par ces troubles des membres inférieurs, l'éducation orthopédique, favorisée par l'intervention opératoire, est très puissante pour en amener la guérison. Malheureusement, on sait que, dans la majorité des cas, la rigidité spasmodique s'étend aux membres supérieurs dont on connaît l'altitude demi-fléchie en pronation, l'inhabileté aux actes les plus simples ; on observe en même temps de la cyphose, une projection ou une chute de la tête en avant, des troubles du langage articulé, du strabisme, un écoulement permanent de salive par la bouche enlr'ouverte ; cet ensemble donne au petit malade un aspect d'imbécillité qui ne correspond pas au degré véritable de son développement intellectuel ; celui-ci souvent ne laisse rien à désirer.

Dans des cas extrêmes, enfin, on observe en même temps des troubles de l'intelligence, de la sensibilité, de l'action des sphincters ; les enfants qui présentent cette forme cérébro-spinale de la maladie, doivent être soumis aux mêmes soins que les enfants arriérés, imbéciles ou idiots; le chirurgien n'a pas à s'occuper de leurs troubles moteurs.

L'action chirurgicale ne doit s'exercer que sur des sujets suffisamment intelligents, chez lesquels les troubles moteurs occupant les membres inférieurs sont le principal obstacle au développement et au retour à la vie commune ; ce que l'on ne doit jamais oublier, c'est que c'est sur une véritable éducation intellectuelle, morale et physique, que doit s'enter l'œuvre de l'orthopédiste et du chirurgien.

Sans parler des soins donnés à la culture des facultés psychiques et qui occupent la première place dans le traitement même des désordres mécaniques, celui-ci doit avoir pour but de rendre aux membres, et surtout aux membres inférieurs, leur souplesse, leur mobilité et de les ramener sous la domination de la volonté de l'enfant, après leur avoir appris à se mouvoir d'une manière en quelque sorte automatique et régulière.

Le massage, l'éducation des mouvements actifs ont dans le traitement de la maladie de Little une importance prépondérante. On les applique aux phénomènes de rigidité et de spasme partout où ceux-ci se révèlent, mais c'est aux membres inférieurs surtout, dont l'on se propose la restitution fonctionnelle, que nous en étudierons la pratique.

L'application du massage et de la gymnastique orthopédique doit être faite avec la plus grande patience et même avec une véritable obstination ; ce n'est qu'à la longue, par un traitement extrêmement prolongé, que l'on peut espérer obtenir un résultat satisfaisant.

Le massage des membres inférieurs doit être pratiqué d'une manière graduelle et soutenue, avec beaucoup de douceur au début. Grâce à cette précaution, il exerce une véritable action sédative sur l'irritabilité réflexe des muscles.

Au massage il faut joindre des manipulations redressantes, luttant contre

les contractures ; en les pratiquant, il faut constamment chercher à détourner l'attention de l'enfant, de façon à corriger l'altitude vicieuse en quelque sorte à son insu. Le masseur cherche à étendre les cuisses sur le bassin et à les placer peu à peu en abduction. Il étend la jambe sur la cuisse, fléchit le pied sur la jambe, en cherchant îi placer la pointe en rotation en dehors.

Toutes ces tentatives doivent être faites avec autant d'adresse que de douceur, il faut causer à l'enfant, l'amuser de façon à détourner sans cesse son attention ; dès que celle-ci est éveillée, il se défend, et les muscles opposent aux tentatives de mobilisation un obstacle d'autant plus invincible que l'enfant fait effort pour seconder l'action du masseur. Ce n'est que plus tard, lorsqu'on a préparé les muscles par un assouplissement prolongé et qu'on les a accoutumés à subir sans se défendre les excitations mécaniques, que l'enfant devient capable d'appliquer sa volonté à leur mise enjeu, sans que leur excitabilité réflexe vienne à l'encontre de ses intentions. On commence alors à faire agir les groupes musculaires habituellement inaclifs.

A force de patience on arrive à spécialiser l'attention du petit malade et à lui apprendre à corriger, jusqu'à un certain point, par des mouvements actifs, l'altitude vicieuse, à redresser son pied, à étendre sa jambe, etc.

Les mouvements actifs sont exercés sous les yeux du maître, du masseur ou du chirurgien, une ou, mieux encore, plusieurs fois par jour : il faut que les séances soient courtes, car l'attention des enfants se fatigue, et, dès que la fatigue survient, la rigidité réapparaît et l'on n'obtient plus rien d'utile. Les mouvements actifs d'extension de la cuisse, de la jambe, de flexion du pied, d'abduction du membre, de rotation de la pointe du pied en dehors sont pratiqués dans la position couchée sur le dos, ou verticale : l'abduction de la cuisse s'obtient mieux dans le décubitus latéral sur le côté opposé. Au bout de quelque temps, on transforme les mouvements actifs en mouvements avec résistance, le masseur opposant une force calculée aux exercices que répète l'enfant. On peut employer avec profit, soit comme moyen d'assouplissement, soit comme moyen d'éducation musculaire, la mécanothérapie, les appareils de Krukenberg et de Zander.

Cette éducation du jeu des muscles, du sens musculaire, de la contraction musculaire doit être entreprise dès le début du traitement ; elle doit être reprise et continuée avec persévérance pendant des mois et, s'il le faut, des années après l'emploi des moyens chirurgicaux proprement dits auxquels on est forcé de recourir ; car le traitement purement orthopédique de la maladie de Little est souvent insuffisant : bientôt, et souvent dès son premier début, il se heurte à un obstacle invincible, tout au moins par les moyens simples ; très rapidement, dans la maladie de Little, des rétractions musculaires surviennent et fixent les membres dans les attitudes vicieuses qui résultent de la contracture.

Contrairement au précepte jadis formulé par Charcot, tous les orthopé-

distes sonl d'avis qu'il faut intervenir de bonne heure contre ces rétractions par les sections musculaires et tendineuses nécessaires.

Ces opérations ont pour but de supprimer l'action des muscles spasmodiquement contractures ou rétractés et de permettre, grâce à l'affaiblissement de ceux-ci, d'exercer les groupes musculaires inactifs et jusqu'alors défavo risés ; il faut donc, pour que l'enfant profite réellement de l'intervention, qu'il soit assez intelligent pour comprendre les observations du maître et bien disposé à les suivre : il est donc désirable qu'un certain temps d'éducation orthopédique ait précédé l'opération et préparé son action.

C'est la ténotomie du tendon d'Achille, qui permet au malade de placer son pied d'équerre et qui souvent corrige du même coup l'équinisme et une partie de la déviation en dedans de la pointe du pied et de sa rotation en dedans.

Nous avons, dans les quelques eas où nous y avons eu recours, toujours retiré un bénéfice considérable de cette petite intervention, à la suite de laquelle des enfants, qui ne reposaient que sur les pointes, ont pu presque aussitôt appuyer sur le sol la face plantaire de leur pied, en môme temps qu'on observait un redressement du genou qui se rapprochait de l'extension. Cette petite opération se pratique de la même façon que pour le pied bot varus équin congénital. Il est bon d'immobiliser les enfants le mieux possible et de commencer à les faire marcher une quinzaine au plus après la ténotomie.

Mais la section du tendon d'Achille n'a aucune action sur l'adduction des membres inférieurs, qui force l'enfant à croiser les cuisses et à marcher en tricotant avec les genoux. On peut tout d'abord combattre cette adduction et ce qui reste de flexion permanente des genoux par des moyens de douceur.

C'est à la traction permanente par des poids qu'on a recours tout d'abord ; on la pratique dans l'abduction, en faisant agir un appareil à traction par des poids sur les deux membres écartés à 45°, tout en faisant porter la contreextension sous le périnée ou les aisselles.

L'extension continue ne doit être appliquée que la nuit ; le jour, on laisse l'enfant libre et l'on continue les massages, les exercices musculaires et les essais de marche.

Même longtemps prolongée, l'extension continue ne donne souvent qu'un résultat douteux, qui ne compense pas la fatigue et les inconvénients qui en sont la conséquence. Il est nécessaire alors de recourir de nouveau aux sections musculaires et tendineuses. Pour remédier à la flexion du genou, c'est aux ténotomies des tendons et muscles du creux poplité qu'il faut s'adresser; le biceps en dehors, le demi-tendineux, le droit interne et même, s'il le faut, le demi-membraneux, en un mol, tous les tendons qui sont contractures et qui se révèlent par une corde rigide soulevant les téguments dans

l'extension forcée du genou, doivent être coupés ; le couturier, qui est rotateur en dehors, doit être ménagé.

Pour lutter contre l'adduction forcée et l'entre-croisement des cuisses, on pratique la section des adducteurs contractures : comme le corps charnu de ces muscles s'insère directement au pubis, c'est par une véritable myotomie qu'on les divise.

Une incision verticale de 4 a 5 centimètres est pratiquée sur le relief des adducteurs qui se dessinent sous la peau à partir du pli génito-crural : deux écarteui'S, placés sur les deux lèvres de cette incision, permettent de reconnaître l'insertion supérieure du moyen adducteur (1er adducteur) et son tendon qu'on divise en le chargeant sur la sonde cannelée; en arrière de lui, au fond de la plaie créée par l'écartement de ses deux bouts, on divise à petits coups, au-dessous de la branche descendante du pubis, les faisceaux du petit adducteur (20 adducteur), dont on achève la déchirure avec le doigt recouvert d'une compresse stérilisée : on complète cette rupture en portant la cuisse dans l'abduction forcée. Plusieurs petits vaisseaux, branches de l'artère obturatrice, peuvent être intéressés et doivent être liés; on réunit la plaie parla suture et on la recouvre d'un pansement par occlusion.

On ne doit intéresser ni le pectine, ni le grand adducteur : on joint à la section du 1" et du 2e adducteur celle du droit interne, si on n'a pas divisé le tendon de ce muscle dans le creux poplilé.

Pour maintenir le résultat obtenu, il faut appliquer un appareil plâtré immobilisant les cuisses en abduction à 45° (par conséquent faisant entre elles un angle droit).

Ces ténolomies chez les enfants ne sont pas sans inconvénient ; l'urine peut pénétrer dans l'appareil, souiller le pansement et venir infecter la plaie.

On peut recourir à la myotomie sous-cutanée; pour éviter les complications qui résulteraient de cet accident, nous avons, dans quelques-unes de nos interventions de cet ordre, substitué la rupture musculaire des adducteurs à la myotomie ; l'opération est pratiquée exactement de même que lorsqu'on la fait pour préparer la réduction non sanglante des luxations de la hanche (voy. fig. 238, p. 3oo). L'enfant, endormi, est maintenu la cuisse dans l'abduction aussi prononcée que possible. Le chirurgien avec le bord cubital de la main, ou, mieux encore, avec le poing fermé, et la saillie des articulations phalangiennes fléchies agissant comme une scie, attaque vigoureusement le relief des adducteurs, dont la surface a été préalablement aseptisée et largement saupoudrée de talc stérilisé. Par des mouvements de scie, le poing détermine la rupture des muscles jusqu'à ce que la main s'enfonce dans un sillon profond, traduisant leur solution de continuité.

Un appareil inamovible est ensuite appliqué, et il maintient les deux

TRAITEMENT DE LA MALADIE DE LITTLE 56l

membres inférieurs dans l'abduction faisant un angle de 45° avec le plan médian du corps (voy. fig. 271, p. 340- Cette manière de supprimer l'action des adducteurs nous a donné les mêmes résultats que leur section au bistouri ; on observe pourtant parfois à sa suite des lésions superficielles de la peau, qui nécessitent un pansement assez difficile à renouveler dans l'appareil où est immobilisé le membre.

La myotomie ou la rupture manuelle des adducteurs, nous paraît une opération plus simple que la section ou la résection du nerf obturateur, qui a été proposée par Chipault pour arriver au môme but. Il n'est d'ailleurs pas certain que la section du nerf moteur permette de détendre suffisamment les adducteurs lorsque ces muscles ont déjà subi un certain degré de rétraction.

On a été plus loin encore dans ces tentatives opératoires ; Eulenburg, en 1897, pratiqua la transplantation d'une des moitiés du tendon d'Achille sur les tendons péroniers latéraux, pour ramener le membre à l'abduction et à la rotation en dehors; mais la section de l'autre moitié de ce tendon dépassa le but, en affaiblissant trop les extenseurs du pied ; sur le pied du côté opposé, Eulenburg et Sonnenburg répétèrent avec plus de succès la transplantation en question, mais sans y ajouter la section du reste du tendon d'Achille. Codivilla depuis lors a eu recours à des transplantations tendineuses d'un ordre plus complexe, transportant les tendons du biceps et du demi-tendineux sur celui du triceps, pour remédier à la flexion du genou, et y ajoutant la transplantation du jambier postérieur et d'une parlie du triceps sural sur l'extenseur commun des orteils et sur le court péronier latéral, pour combattre la rotation du membre en dedans. Hoiïa rapporte l'histoire d'un certain nombre de sujets atteints de maladie de Little, et sur lesquels il a pratiqué la suture d'une bandelette détachée du tendon d'Achille, soit à l'extenseur commun des orteils, soit au jambier antérieur, soit aux tendons des péroniers latéraux ; le résultat, suivant lui, aurait été satisfaisant, mais les photographies qu'il reproduit d'une de ses opérées, laisse supposer que l'amélioration de l'attitude pourrait être attribuée à un appareil de redressement et de soutien qui entoure son buste et ses membres inférieurs depuis les épaules jusqu'aux talons, bien plus qu'à l'intervention opératoire en question. Nous avons nous-mcme, pour remédier à la tendance persistante que présentaient les pieds à se porter dans la rotation en dedans, pratiqué la fixation d'une bandelette, détachée du tendon du demi-membraneux, au tendon du biceps ; l'effet recherché par cette transplantation fut obtenu, mais elle fut suivie d'un affaiblissement assez prononcé des muscles fléchisseurs, dont plusieurs avaient déjà subi laténotomie. La tendance à la production d'un genu recurvatum qui en résulta disparut par l'emploi d'un appareil de soutien qui put être supprimé au bout de quelques mois.