TRAITEMENT DES TORTICOLIS SYMPTOMATIQUES

libère des parties profondes les deux moitiés de la cicatrice, en pinçant et en liant les vaisseaux que l'on intéresse, principalement les troncs veineux qui donnent souvent une forte hémorragie. On s'aide pour cela, s'il le faut, d'incisions nouvelles, on agrandit les incisions premières de manière à pouvoir exécuter celte libération de la manière la plus complète ; on ne s'arrête, dans celte partie de l'opération, que quand le cou a repris toute sa mobilité el quand toute traction de la cicatrice sur la face a cessé de se faire sentir. La

Fig. i36. — Autoplaslie en cravate pour remédier à une cicatrice vicieuse du cou (Berger). —Le lambeau postérieur, scapulaire, vient se juxtaposer au lambeau antérieur, emprunté à la région slernale, où l'on voit la cicatrice déterminée par sa dissection ; les deux lambeaux circonscrivent la demi-circonférence gauche du cou en interrompant la continuité des brides cicatricielles dont la section a permis le redressement de la tête.

partie moyenne de la cicatrice est alors remplacée par une vasle surface cruentée, sorte de perte de substance irrégulièrement quadrilatère qu'il s agit de combler avec des téguments sains.

4° Pour cela, point n'est besoin de recourir à l'autoplastie par la méthode italienne, d'autant moins que les téguments du bras n'offriraient pas, sans inconvénients pour le membre supérieur, la quantité de matière nécessaire à la réparation. On peut emprunter celle-ci à la nuque et à la région scapulaire, ou à la région sternale, ou à la région pectorale et au sein chez la femme. La région postérieure est la plus favorable.

TRAITEMENT DU TORTICOLIS CICATRICIEL l5y

A partir de la nuque, on dessine sur la région scapulaire un vaste lambeau quadrilatère, dont le sommet, tourné en bas, descend au-dessous de l'épine, quelquefois jusqu'au niveau de la pointe de l'omoplate ; de ses bords verticaux, l'interne correspond à la région spinale, longeant de plus ou moins près la ligne des apophyses épineuses vertébrales ; l'externe aboutit à la plaie d'avivement du cou vers le bord externe du trapèze ; la base de ce lambeau (son pédicule) est située en haut à la partie supérieure de la nuque.

On dissèque ce lambeau, on le relève en comprenant avec lui tout le tissu cellulaire sous-cutané et même de l'aponévrose, mais en évitant d'intéresser les muscles, le trapèze principalement, et on lie les nombreux ramuscules artériels que l'on a divisés.

5° On relève le lambeau, on l'applique par sa face cruentée sur la perte de substance du cou à laquelle il doit correspondre à peu près par ses dimensions, soigneusement calculées d'avance. On le fixe dans sa situation nouvelle par un grand nombre de points de suture au crin de Florence.

6° Enfin l'opération, qui doit être conduite avec toutes les minutieuses règles de la méthode aseptique, est terminée par l'application d'un pansement stérilisé et compressif. La plaie d'emprunt a été auparavant fermée aussi complètement que possible par la suture.

Nous avons obtenu par ce moyen des résultats vraiment merveilleux dans les cas les plus graves de déformation cicatricielle du cou consécutive aux brûlures, aussi ne saurions-nous trop en recommander l'emploi.

Quand le lambeau postérieur ne suffit pas ou qu'il n'est pas applicable au cas dont ils'agit, on peut lui associer ou lui substituer un lambeau antérieur, taillé suivant les mômes règles sur la région présternale ou sur la région sous-claviculaire. C'est principalement dans le cas de cicatrices occupant toute la région médiane sus et sous-hyoïdienne qu'on peut être obligé d'y recourir.

En ce cas, après avoir corrigé l'ectropion de la lèvre inférieure, qui existe presque constamment, par la méthode italienne, dans une série d'opérations antérieures, on divise transversalement la cicatrice, au niveau de la région sus-hyoïdienne, d'un des angles de la mâchoire à l'angle opposé ; sur celte incision transversale, on fait tomber une incision verticale médiane, prolongée jusqu'à la région slernale. On dissèque, on écarte les bords de celle incision de manière à rendre au cou toute sa liberté et à transformer toute la région médiane antérieure en une vaste surface cruenlée.

C'est pour combler celle-ci que Ton dessine sur la région slernale un lambeau en forme de quadrilatère allongé, dont la base correspond ù l'une des régions sous-claviculaires, dont le sommet, obliquement dirigé, est pris sur la région mammaire opposée. Ce grand lambeau oblique, disséqué et relevé avec le lissu cellulaire qui le double, est infléchi et retourné de telle sorte que son sommet, dirigé en haut, vienne s'adapter à l'incision sus-hyoï-

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dienne, et que ses bords correspondent aux deux bords de la surface cruenlée du cou sur laquelle il s'applique par sa face saignante.

Le lambeau taillé de la sorte est d'une vitalité moins assurée que celui de la nuque ; il s'adapte moins bien à la surface d'avivement ; sa dissection laisse des traces plus visibles : on ne doit y avoir recours qu'en cas de nécessité.

Quand on a remédié par une opération autoplaslique à la déformation produite par une cicatrice vicieuse du cou, il ne faut pas oublier de recourir à la mobilisation précoce et très active de la région pour maintenir et rendre durable le bénéfice que l'on a obtenu.

§2. — Traitement des autres variétés du torticolis symptoinatique

Le traitement des autres variétés du torticolis symptomatique n'est pas du ressort de l'orthopédie. Dans ce qu'on a nommé le torticolis osseux ou arli culaire, ce n'est pas la déformation que l'on traite, c'est la cause, c'est l'arthrite cervicale, la tuberculose vertébrale ; nous n'avons pas plus à décrire les moyens qu'on emploie contre celles-ci que ceux qui sont en usage contre le mal de Polt en général. Si la maladie guérie laisse une déviation cervicale, ce n'est qu'avec les plus extrêmes précautions qu'on cherchera à In pallier principalement avec des appareils de soutien.

A plus forte raison n'avons-nous pas davantage à décrire le traitement du torticolis spasmodique, du tic rotaloire. Sa nature, sa pathogénie même sont des plus obscures, et l'on discute encore si, à côté des formes spasmodiques proprement dites, il n'existe pas un torticolis mental, véritable psychose relevant de la psychiatrie plus que de la chirurgie (Brissaud). La supériorité que celle-ci s'adjuge dans le traitement du torticolis spasmodique est d'ailleurs plus que douteuse.

Jusqu'à présent, si l'action des antispasmodiques est restée le plus souvent inefficace, si le traitement par les massages et les appareils n'a guère donné de succès, les opérations n'ont guère mieux réussi. La section, la résection. Yélongation du nerf spinal, soit par voie rétro-mastoïdienne (Campbell, 'filiaux, Morgan), soit par voie anté-mastoïdienne (Annandale, Ballance, Francis Owen, Noble Smith, Southam), n'ont, d'après les statistiques réunies par Kalmus l et par Isidor %, guère donné de résultats complets. Souvent il a fallu lui associer la section ou la résection, difficile, dangereuse parfois et très incertaine, des premiers nerfs cervicaux (Letiévant, Gardneret Gilles,

1 E. Kalmus, Beitrâge z. klin. Chirurgie, 1900, t. XXVI, p. 189. - C. Isidor, Etude du torticolis spasmodique. Thèse Paris, 1890.

TRAITEMENT DES AUTRES VARIETES DU TORTICOLIS SYMPTOMATIOUES l59

Weir Mitchell et Keen, Noble SmiLh, Barker, Powers, Wolfler). Ces opérations seront décrites dans le fascicule consacré aux interventions sur le système nerveux.

Dans ces derniers temps. Kocher a attaqué le torticolis spasmodique par la section de tous les muscles que met en jeu le tic rotatoire, sterno-mastoïdien, trapèze, splénius et même parfois par celle du grand complexus et du grand oblique de la tête 4. Les délabrements que produit ce mode d'intervention ne nous paraissent pas compensés par ses résultats ; comme les précédents, d'ailleurs, il ne s'applique qu'au syndrome clinique. « Quels fonds, dit M. Brissaud, peut-on faire d'une opération qui s'attaque à une névrose de localisation variable ? Chez tel malade le spasme s'est transporté en quelques semaines du côté droit au côté gauche ; chez presque tous les autres, sinon chez tous, il se propage, par instants, soit vers la face, soit vers le membre supérieur. Où s'arrêteront les sections musculaires ? » On a d'ailleurs vu le tic spasmodique persister, quoique amoindri, après la résection de tous les muscles de la nuque et du côté gauche du cou, avec interposition de gaze iodoformée dans les incisions; Nové Josserand, qui cite ce fait, se demande si, pour obtenir une guérison complète, il ne serait pas nécessaire o de répéter deux ou trois fois cette opération, ainsi que Kocher l'a proposé ». Quelle que soit d'ailleurs la méthode à laquelle on ait recours, il s'agit non plus de la correction d'une difformité, mais du traitement d'une véritable névrose qui n'a de rapport que par son nom avec le torticolis essentiel, le seul qui relève de la chirurgie orthopédique.

i De Qcervai.n, Le traitement chirurgical du torticolis spasmodique d'après la méthode de Kocher. Semaine médicale, 1896, n° 5l.