ANAPLASTIES TENDINEUSES

2. — Interventions opératoires (anaplasties tendineuses, anastomose, transplantation, dédoublement, raccourcissement des tendons).

Peut-on, par une intervention chirurgicale active, restaurer dans une certaine mesure les fonctions du membre supérieur frappé par la paralysie infantile cl lui rendre les mouvements qu'il a perdus, en suppléant aux agents musculaires définitivement détruits au moyen de ceux qui sont restés indemnes ?

Depuis que Nicoladoni a proposé, en 1880, à la Société des médecins de Vienne, el exécuté l'année suivante le plan qui consiste à transplanter les tendons des muscles péroniers sains sur le tendon d'Achille dans un cas de pied bot talus paralytique, Yanastomose musculo-tendineuse a pris une place importante dans le traitement des altitudes vicieuses du pied qui dépendent de la paralysie spinale de l'enfance. Malgré les critiques qu'on peut encore adresser à celte nouvelle méthode et les réserves dont il faut entourer les succès dont on lui fait honneur, le nombre des opérations de cette nature s'accroît tous les jours et tend à limiter le rôle de la chirurgie osseuse et surtout celui de la simple prothèse.

Les tentatives de cet ordre, dirigées contre les paralysies infantiles du membre supérieur, ont été moins nombreuses, leurs résultats sont plus contestables peut-être. Cela tient aux fonctions mêmes de ce membre, qui sont infiniment plus délicates, plus variées et partant plus difficiles à rétablir d'une manière utile que celles du pied, auquel on ne demande que la solidité nécessaire pour en faire une base de sustentation. Telle restitution fonctionnelle, qui peut être un succès au membre inférieur, ne suffira pas pour rendre à la main le jeu de ses organes et pour ramener la force, la souplesse et l'agilité nécessaires dans ce mécanisme compliqué.

Les essais qui ont été faits dans ce sens méritent néanmoins plus qu'une mention, carilsmarquentla voie dans laquelle il faut actuellement chercher les seuls succès qu'on puisse attendre. Nous signalerons donc les faits publiés par Drobnik ', par F. Franke -, par Cappelen a, par Keiler \ par Sinclair

1 T. Drodxik, Ueber die Behandlung der Kinderlahmung mit Functionstheilung und Functionsiibertragung der Muskeln. Deutsche Zeitschr. f. Chir., 1896, t. XLIII, p. 4?3-

2 F. Franke, Ueber Sehnenuberpflanzung. Arch. f. Min. Chirurgie, 1897, t. LU, Hft. 1, et Centralblatt f. Chir., 1897, Beilage, p. i45.

3 A. Cappelen, Ueber Sehnenuberpflanzung und Sehnenplastik bei Radialislahmung. Norsk. Magaz. fur Làgevid., 1899, et Cenlralbl. f. Chir., 1899, n° 5o, p. i335.

4 Arnold Keiler, Ein Beilrag zur Sehnenplastik bei Lahmungen. Cenlralball f. Chir., 1R99, n° {,2, p. n36 ; Orig. Mitth.

ANAPLASTIES TENDINEUSES 233

White l, mais surtout le mémoire de Rochet 2, qui renferme à lui seul cinq observations remarquables de paralysies infantiles traitées par transplantation tendineuse au membre supérieur, les quelques faits qu'Hoffa a a publiés dans son dernier travail sur ce sujet, enfin trois intéressantes opérations pratiquées par Townsend 4. Dans le môme ordre de faits, nous devons une mention à la métbode de transplantation tendineuse que Tubby5 a récemment appliquée à un cas de paralysie spasmodique infantile du membre supérieur, et à une très intéressante opération pratiquée par Bêla Gônczy von Biste 6 pour une paralysie traumatique du nerf radial. Que la paralysie soit de cause pathologique ou d'origine traumatique, en effet, les procédés employés pour remédier aux impotences qu'elle détermine sont les mêmes; le choix seul de ces moyens diffère.

Qu'il soit tout d'abord bien entendu que les procédés d'autoplastie ou de transplantation tendineuse ne s'appliquent qu'aux cas de paralysie confirmée ; on a, depuis l'apparition des premiers symptômes de la poliomyélite, surveillé l'extension, puis la limitation progressive des troubles moteurs aux groupes musculaires auxquels ils doivent rester circonscrits ; on a, pendant ce temps, maintenu en bon état les muscles sains, entretenu la nutrition et la conlractilité de ceux qui ne sont qu'en partie malades, par l'emploi des courants galvaniques ou par la faradisation ; on s'est appliqué à empêcher, par des massages, des manœuvres modelantes, des appareils souvent renouvelés, l'apparition des rétractions, des déviations, des attitudes vicieuses où le membre est entraîné par l'action prédominante des muscles non paralysés : de tous ces soins qui font partie du traitement de la paralysie spinale de l'enfance pendant son évolution, nous n'avons pas à nous occuper ; le cas n'appartient à la chirurgie orthopédique que lorsque l'amélioration qui a fait suite à l'atteinte première du mal, est devenue définitivement stationnaire el lorsqu'on peut faire le départ de ce qui est sain, de ce qui a été simplement touché d'une manière plus ou moins grave par l'affection, et de ce qui est définitivement el complètement paralysé. C'est à ce moment que le traitement opératoire peut entrer en jeu, pour substituer l'action des agents mus-

1 Sinclair White, Ultimate resulls of tendon grafling in infantile paralysis. Bril. med. Journal, ujoi,7 seplcmber, p. 5K<j.

- Rochet, Anastomoses tendineuses entre les muscles sains et les muscles paralysas pour la correction des déviations ou des difformités paralytiques, Lyon médical, 1897, »" '■'•'<■ ]>■ "'70-

3 Albert Hoffa, Die Orthopiidie im Uienste dcr Nervenhcilkunde. Millheilungen aux den Grenzgeb. d. Med. und d. Chir.. inoo, t. V, fasc. 4 et 5, p. 645.

1 W. H. Townsend, Tendon transplantation in thc treatment of difformities of thc h.iiiil. Med. News, New-York, 1900, t. LXXVII, p. (1.

:' A. II. Tubby, Resulls of tendon grafling in infantile and spastic paralysis. Bril. med. .lourn., îyoi, 7 septembre, p. ">S">.

" Bêla Gônczy von Biste, Die Heilung eines Falles von totales Radialislahmung durcb Sehnenplastik. Cenlralb. /'. Chir., 1901, n" 18, p. ',-'>: Orig.Milth.

234 TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

culaires sains ou à peu près sains, à celle des agents irrémédiablement privés de leurs fonctions.

Mais, avant de décrire les procédés particuliers applicables au traitement des paralysies infantiles du membre supérieur suivant leurs diverses variétés et ceux qui s'appliquent aux paralysies trau ma tiques dues aux lésions des nerfs du membre supérieur, il est nécessaire d'indiquer les modes généraux d'intervention que Ton peut pratiquer sur les tendons et les muscles dans les cas de ce genre et d'établir les règles de leur application.

Dans la plupart des cas, la paralysie de certains groupes musculaires entraîne le membre paralysé dans une altitude vicieuse, l'action des muscles sains n'étant plus contrebalancée par celle de leurs antagonistes; celte altitude peut èlre telle que l'action des muscles sains elle-même ne puisse plus s'exercer d'une manière utile : tel esl le cas où les extenseurs des doigts étant frappés de paralysie et dégénérés, le poignet, la main et les doigts sont entraînés par les fléchisseurs dans une flexion permanente dans laquelle les mouvements de préhension même les plus simples ne peuvent s'exécuter : en ramenant le poignet à l'altitude rectiligne, on met les muscles fléchisseurs dans des conditions plus favorables à leur contraction active, et l'on voit, par le seul fait de ce redressement, les mouvements de préhension redevenir possibles dans une certaine mesure. On peut obtenir ce résultat et le rendre permanent par un raccourcissement des tendons des muscles paralysés, raccourcissement qui remplace par une atlitude fixe celle que la contraction de ces muscles devait donner au membre pour l'accomplissement de ses fonctions; nous verrons quels usages le raccourcissement des tendons joue dans le traitement opératoire des déformations dues à la paralysie infantile.

L'autre mode d'intervention consiste à suppléer les muscles paralysés par l'action des muscles sains en fixant les tendons de ceux-ci aux tendons paralysés, de telle sorte que les premiers transmettent aux seconds la contraction active des ventres musculaires qui s'y rattachent. Ce mode d'intervention constitue la transplantation tendineuse, dont nous allons nous occuper tout d'abord l.

i° Transplantations tendineuses A. — Choix du procédé opératoire.

La fixation des tendons appartenant aux muscles sains aux tendons paraysés peut se faire suivant trois modes différents2 :

1 On consultera avec profit, sur la technique générale de la transplantation des tendons, les travaux de O. Vulpius {Sammlung Klinischer Vortrâge, 1897, n° 197, 70 série, fasc. 17 ; et XIII' Congrès internat, de médecine, 1900, section de chirurgie générale, p. 5ao), de Albert Hoffa [Joe. cit.), de Drobnik (lor. cit.).

- Nous désignerons, pour abréger, désormais le tendon du muscle sain sous le nom de tendon sain, celui du muscle paralysé sous le nom de tendon paralysé.

CHOIX DU PROCEDE

a) Le tendon sain, sectionné près de son extrémité périphérique, est fixé au tendon paralysé : c'est la transplantation descendante (Vulpius), ou active (Hoffa);

b) Le tendon paralysé peut être détaché de son insertion au ventre musculaire dégénéré d'où il dérive, et suturé au tendon du muscle sain : c'est la transplantation ascendante (Vulpius), ou passive (Hoffa) ;

c) Le tendon sain est dédoublé : une de ses moitiés, sectionnée vers son extrémité périphérique, vient s'entre-croiser avec une bandelette taillée en sens inverse sur le tendon paralysé et lui est fixée par la suture ; c'est la transplantationbilatérale (Vulpius}, active-passive (Hoffa), à laquelle on peut encore mieux donner le nom d'échange de tendons. Ces trois variétés principales de la suture tendineuse comportent, d'ailleurs, un certain nombre de sous-variétés, dont nous figurons les dispositions, modifiant à cet effet le schéma de Vulpius l.

1 Nous avons fait représenter par ces figures schématiques les divers modes de transplantation d'un tendon actif sur un tendon paralysé ; nous avons pris pour exemple la transplantation du tendon de l'extenseur propre du gros orteil (sain) sur les tendons de l'extenseur commun des orteils (paralyséj.

Dans les premiers modes de transplantation, correspondant aux quatre premières

Fie;. i85.

figures i83, 18.',, i85, 186, le tendon de l'extenseur propre (actif) a été complètement divisé, son bout central a été transplanté sur le tendon de l'extenseur 'commun paralysé, et, sauf dans la figure l85, OÙ le bout périphérique de l'extenseur propre est fixé au bout central du tendon de l'extenseur commun, l'action physiologique propre de l'extenseur propre du gros orteil est totalement supprimée. Ce mode de transplantation, qui abolit l'action normale du muscle sain, pour affecter en totalité sa contraction à la suppléance d'un muscle paralysé, doit rire rejeté. Dans les cinq derniers modes île transplantation, la continuité du tendon sain a été

TRANSPLANTATIONS TIINTHNICUSKS

On peut être amené par les circonstances à choisir l'un ou l'autre de ces modes ou de leurs modalités ; mais, en cherchant à les comparer et à en établir la valeur relative, nous constaterons :

conservée en totalité on en partie. Dans les figures 187, 188, 189, le bout périphérique du tendon paralysé ou une partie de ce bout vient se fixer au tendon sain (transplantation ascendante ou passive). Dans les deux dernières figures (190 et 191), une bande-

Fig. 186. Fig. 187.

Ieltc détachée du talon sain vient se fixer sur le tendon paralysé près de son extré-

Fig. 188.

mité inférieure (transplantation active, descendante) ou s'entre-croise avec une bande-

CHOIX DU PROCEDE

i° Que la transplantation passive ou ascendante est le moins favorable de ces modes de suture, car le tendon paralysé, que l'on fixe sur le tendon actif dégénéré lui-même, n'est plus le cordon inextensible et résistant qui doit transmettre à son point d'insertion la contraction du muscle sain ; il se laissera distendre et perdra peu à peu ses qualités d'organe de transmission ;

2° Que la transplantation active ou descendante totale, qui consiste à sectionner complètement le tendon sain et à l'insérer sur le tendon paralysé, pour suppléer aux fonctions du muscle malade, prive le muscle sain de ses fonctions normales, qui restent supprimées.

3° Que la transplantation du tendon sain sur l'extrémité, complètement sectionnée en travers, du tendon paralysé supprime complètement l'action du muscle malade ; or, il faut observer avec soin que, dans les paralysies infantiles, l'atteinte du muscle n'est souvent que partielle, que celui-ci conserve parfois une part effective, quoique très faible ou même minime, de ses fonctions, et que, loin de supprimer cette activité, si insuffisante qu'elle puisse être, il faut la conserver pour la faire concourir au rétablissement physiologique que l'on veut obtenir.

Pour ces raisons diverses, la transplantation bilatérale, active-passive, par échange de faisceaux tendineux, paraît devoir mériter la préférence sur les

telle taillée en sens inverse sur le tendon paralysé (transplantation bilatérale, activepassive, échange de tendons). C'est à ces deux derniers modes de transplantation qui ménagent l'action normale du muscle sain, en transportant une partie seulement de sa contraction sur le tendon du muscle paralysé, qu'il faut donner la préférence.

Pour l'intelligence de ces figures, le tendon du muscle paralysé (extenseur commun des orteils) a été teinté en gris ; les lettres a, a' représentent les bouts supérieur et inférieur du tendon sain ou de la bandelette détachée de ce tendon ; les lettres 6, b' désignent les bouts supérieur et inférieur du tendon paralysé.

TIIANS1>LANTATI0NS DM TENDONS

autres modes de transplantation, et c'est elle qu'il faut adopter toutes les fois qu'on peut y avoir recours, car elle n'interrompt complètement ni l'action du muscle sain sur l'insertion normale de son tendon, ni les relations du muscle paralysé avec son insertion anatomique, permettant ainsi d'utiliser ce qui reste de l'activité fonctionnelle de ce dernier.

Le principe du dédoublement du tendon actif (Drobnik) a donc prévalu sur le procédé primitif de transplantation totale de ce tendon (Nicoladoni) ; il a môme été poussé à l'extrême par Drobnik, qui a voulu faire un véritable partage fonctionnel du muscle, en divisant le tendon actif jusqu'au ventre charnu qui s'y insère et môme au delà, de manière à laisser certains faisceaux musculaires adhérents à chacune des bandelettes tendineuses, à celle qu'on laisse fixée à son point d'insertion anatomique, comme à celle qu'on transplante sur le tendon paralysé ; cette conception de diviser le muscle en deux parties à chacune desquelles seraient dévolues désormais des fonctions et une activité physiologiques dill'érentes, paraît bien théorique ; elle expose dans la pratique à un véritable danger : on risque, en divisant le corps charnu du muscle actif, d'intéresser les rameaux nerveux qui se distribuent à quelques-uns de ses faisceaux et de les paralyser de la sorte. Le dédoublement et le transport des fonctions doivent donc être limités au dédoublement tendineux. La transplantation totale pure et simple du tendon actif, désinséré tout à fait à son extrémité et réimplanté sur un autre point, peut être conservée pour certains cas particuliers ; elle a été mise à profit par Tubby pour intervertir l'action du rond pronateur dans la paralysie spasmodique et pour le transformeren un supinateur. Lange ', avant Tubby, avait eu l'idée d'insérer directement au périoste lui-même le tendon actif ou l'une de ses bandelettes, afin d'éviter l'allongement du tendon paralysé et dégénéré sous l'action mécanique des tractions exercées par le muscle sain. Ce mode de procéder, d'une exécution plus difficile que l'anastomose tendineuse, ne paraît pas destiné à remplacer celle-ci dans la pratique ; le cas de Tubby est le seul que nous connaissions où il ait été appliqué aux paralysies du membre supérieur.

Dans les cas les plus simples on peut se borner à souder, par un avivement et une suture latérale, le tendon sain au tendon paralysé, après les avoir mis dans la situation réciproque que nous indiquerons (fig. 192). C'est l'ancien procédé de Parrish d'anastomose de tendon à tendm ou d'association de tendons, dont nous verrons

1 F. Lange, Ueber periostale Sehnenuberpflanzung. Versamml. Deulsch. Nuturforscher u. Aerzte. Miinchen, 1899, et Centrablatt f. Chic, 1899, n° 48, p. i?.83.

Fig. 192. — Anastomose de tendon à tendon, association de tendons.

INDICATIONS 2.3g

l'application aux paralysies des muscles moteurs du pouce ; il exige que les tendons sur lesquels on fait porter la réunion soient tout à fait voisins et à peu près parallèles.

Signalons, en terminant cette énumération des modes opératoires, la pratique de Peraire et Mally, qui associent à l'échange de bandelettes tendineuses l'avivemenl des corps charnus des muscles sain et paralysé et la réunion de ces muscles par la suture, combinant ainsi la suture musculaire et la suture tendineuse i.

Éludions maintenant les conditions dans lesquelles on a recours à ces divers modes de la plastique tendineuse.

Indications. — Leur indication la plus habituelle est fournie par les paralysies infantiles du membre supérieur ; pour que la transplantation tendineuse puisse jouer ici son rôle, il faut bien entendu qu'une part et même une part importante de la contractilité musculaire soit conservée dans un certain nombre de muscles et de groupes musculaires ; il faut de plus que l'inaction prolongée du membre n'ait pas rendu définilives les déformations dues à l'action exclusive des muscles non paralysés, qu'elle n'ait pas amené surtout cet état de dystrophie générale du membre qui se traduit par un arrêt de sa croissance, par la disparition complète des reliefs musculaires et tendineux, enfin par des troubles circulatoires et trophiques tels que le refroidissement, la cyanose de la main et des doigts, les altérations de la peau, des ongles, etc.

Il faut, quand le cas est de ceux qui se prêtent à l'intervention active, avoir fait le diagnostic le plus exact de l'état analomique et de l'état fonclionnel de chacun des muscles de l'avanl-bras ; ceux-ci se partagent en muscles sains, muscles partiellement intacts et muscles paralysés.

On sait que, dans les paralysies infantiles, la répartition des paralysies est essentiellement irrégulière, qu'elle ne suit pas exactement le groupement des muscles suivant l'origine de leur innervation; s'il est habituel, surtout dans les cas où les paralysies sont limitées, de les voir affecter principalement les muscles auxquels se distribue le nerf radial, quelques-uns des muscles de ce groupe restent souventinlacts, tandis que les autres sont plus ou moins atteints ; d'autre part, certains muscles des groupes voisins peuvent être paralysés ; c'est donc une élude à faire pour chaque muscle en particulier. Il est facile de reconnaître ceux qui sont complètement sains de même que ceux qui sont tout à l'ait paralysés; il n'en est pas de même quand il s'agit de déterminer le degré d'utilisation des muscles qui sont partiellement paralysés; sans nous étendre davantage sur ce point de diagnostic qui louche de si près au traitement, nous conseillons avec Hoffa et Vulpius de

i l'i rame et Mally, Traitement chirurgical île l'impotence fonctionnelle et des déformations consécutives à la paralysie infantile. Gazelle hebd. de méd. et de chir., - octobre igoo.

2^0 TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

se fonder sur l'examen attentif des mouvements existants et sur le sens des déviafionset des impotences, bien plus que sur l'exploration de la contractilité galvanique ou faradique, toujours troublée par la résistance des petits malades, qui cherchent à s'y soustraire. C'est au début de la paralysie infantile que la recherche des phénomènes électriques et surtout la constatation de la réaction de dégénérescence peuvent rendre de réels services pour distinguer les muscles définitivement atteints de ceux qui sont encore susceptibles de guérison, bien plus qu'au moment où la chirurgie va intervenir.

Bien plus, au cours même de l'opération, on doit compléter les notions qu'a fournies sur ce 'point l'observation clinique: la large incision, par laquelle on met à nu les tendons jusqu'aux corps charnus des muscles, permet de reconnaître la couleur rouge normale du muscle sain de la coloration rosée du muscle en partie paralysé, de la teinte jaunâtre et mate du ventre musculaire totalement dégénéré. Il s'agit en effet, dans les cas de cet ordre, d'établir en quelque sorte le bilan de l'état fonctionnel du membre, de faire la somme, d'évaluer le total de ce que les muscles sains en totalité ou en partic ont conservé de puissance pour le répartir sur l'ensemble du système musculaire du membre ; le plan opératoire varie suivant ces constatations. Dans certains cas, il peut paraître suffisant de transporter une partie de l'énergie d'un muscle sain sur le tendon d'un autre muscle important paralysé pour obtenir l'effet utile au point de vue de la correction de l'attitude et de la restauration des fonctions ; dans d'autres, il faudra transporter sur un tendon paralysé l'action d'un ou deux muscles partiellement intacts que l'on renforce eux-mêmes parla transplantation d'un tendon sain. Dans le choix du tendon à transplanter et de celui sur lequel on le transplante, on se règle sur la proximité des rapports qui permettent la fixation de l'un sur l'autre par le plus court trajet et avec le moins de dégâts possibles, non moins que sur l'intégrité et la puissance du muscle actif et sur l'importance fonctionnelle du muscle paralysé. Il peut arriver qu'une seule transplantation tendineuse active puisse communiquer le mouvement à deux tendons paralysés, que l'on rend solidaires en les avivant et en les suturant bords à bords. Enfin, dans un bon nombre de cas, on associe à la transplantation le raccourcissement de certains tendons paralysés, dans le but de corriger l'attitude vicieuse où le membre est entraîné par les antagonistes et de favoriser l'action des muscles sains. On voit donc que les conditions dans lesquelles se fait la transplantation tendineuse dansla paralysie infantile varient avec chaque cas et que les indications du procédé à suivre et le plan de l'opération à pratiquer doivent être étudiés avec le plus grand soin et précisés pour chacun d'eux. Tout autres sont les conditions où l'on opère quand il s'agit de paralysies traumatiques.

Les cas où la plastique tendineuse peut être mise à profit pour des paralysies consécutives à une blessure d'un nerf qui n'a pu être guérie par la