TECHNIQUE DE L'OPÉRATION

recherche et la section du tronc nerveux divisé, se rapporteront presque toujours à des paralysies du nerf radial. Les sections du nerf cubital entraînant la paralysie des interosseux, de l'adducteur du pouce, la déformation en griffe cubitale, ne peuvent bénéficier d'aucune intervention de cet ordre; les paralysies définitives des muscles de l'avant-bras et de la main dues à des sections du médian au niveau du bras sont rares ; les paralysies radiales définitives sont malheureusement communes: mais, dans ce cas, l'indication est loin d'être aussi difficile à établir que quand il s'agit de paralysies infantiles ; on connaît d'emblée les muscles paralysés, les supinateurs et surtout les extenseurs des doigts, de l'index, du pouce et le long abducteur de celui-ci ; le plan opératoire peut être, en quelque sorte, tracé d'avance, et c'est avec étonnement que l'on constatera que l'on n'ait jusqu'à présent presque jamais songé à mettre à profit l'anaplastie tendineuse pour remédier aux difformités et aux impotences qui relèvent de cette cause.

B. — Technique de la transplantation tendineuse.

Il est de toute nécessité, avant de pratiquer l'opération, d'avoir triomphé des contractures, des attitudes vicieuses permanentes, par des manœuvres modelantes et par des massages, par la mobilisation manuelle ou instrumentale, d'avoir rendu leur jeu et leur souplesse aux articulations, aux muscles et aux tendons, aux téguments eux-mêmes, de telle sorte que les doigts, que le poignet déviés ou rétractés, puissent être portés dans l'attitude de correction forcée. Le sujet étant endormi, on applique la bande d'Esmarch : l'ischémie artificielle est nécessaire pour juger, par leur coloration, de l'état d'intégrité relative ou de dégénérescence des muscles.

Lorsque la transplantation porte sur deux tendons voisins, une seule incision des téguments peut suffire. Cette incision doit être intermédiaire aux tendons que l'on veut associer et être à peu près parallèle à leur direction (en général longitudinale) ; il faut la prolonger assez par en haut pour découvrir le ventre charnu des muscles, constater leur aspect cl juger leur état anatomique.

Quand les transplantai ions portent sur un certain nombre de fendons, ou que le tendon à transplanter est situé à une assez grande distance du tendon qui doit recevoir le transplant, à plus forte raison quand ces deux tendons sont placés sur les faces opposées du membre, il faut faire deux incisions distinctes qui correspondent à leur trajet.

Quand les tendons à associer sont voisins l'un de l'autre, quoique placés dans des gaines distinctes, on incise l'aponévrose superficielle longitudinalement au niveau du tendon paralysé ; on fend ensuite, sur une longueur suffisante, la cloison qui sépare les deux gaines tendineuses et, par cette

BEnGEn ET UANZET. lG

TRANSPLANTATIONS TENDINEUSES

ouverture, on attire le tendon à transplanter au contact de l'autre. Même lorsque les tendons sont loin d'être en contact, on évite, si l'on peut, de faire deux incisions à l'aponévrose d'enveloppe du membre, et c'est en écartant celte aponévrose et en cheminant sous elle que l'on cherche, pour les découvrir et les isoler, les tendons destinés à être réunis.

On procède alors à la transplantation proprement dite; en portant le membre dans le redressement et en corrigeant son attitude vicieuse, on tire fortement sur le tendon paralysé, afin de déterminer le point sur lequel

Fie. 193. — Échange de bandelettes tendineuses : mode de fixation de la bandelette tendineuse descendante a, empruntée au tendon actif a', à la bandelette ascendante b, empruntée au tendon 6' paralysé.

doit venir s'implanter sur lui le tendon sain pour maintenir le membre dans le redressement. On tire de même avec une pince sur le bout central du tendon sain que l'on veut fixer sur le tendon paralysé, pour déterminer la longueur qu il faut donner à la bandelette que l'on fixera sur ce dernier.

Saisissant alors solidement le tendon sain au-dessous du point où doit se terminer l'extrémité inférieure de cette bandelette, et tirant fortement sur son extrémité inférieure pour le tendre, avec un bistouri très tranchant l'on divise ce tendon longitudinalement en deux bandelettes parallèles, à peu près d'égal diamètre ; on donne à cette division longitudinale la longueur voulue, pour que la moitié du tendon que l'on transplante puisse être facilement amenée au contact du point où elle doit être fixée, et ou

'MANUEL OPERATOIRE

sectionne transversalement au niveau de son extrémité inférieure celle des deux moitiés du tendon qui est la plus rapprochée du tendon paralysé.

Si l'on veut procéder par échange de bandelettes tendineuses, on divise de la même façon en deux moitiés, par une section longitudinale, l'extrémité périphérique du tendon paralysé et l'on coupe transversalement, près de son extrémité supérieure, à la hauteur voulue, celle des moitiés de ce tendon qui se rapproche le plus du tendon qu'on veut fixer sur elle. Portant alors le membre dans la correction forcée, les doigts, par exemple, dans l'extension forcée, s'il s'agit de remédier à la paralysie de leurs extenseurs, on tire sur la bandelette du tendon sain que l'on veut transplanter, de manière à l'amener jusqu'au niveau de l'angle de division des deux moitiés du tendon paralysé; on la place entre ces deux moitiés; on fixe, par quelques points de suture à la soie très fine, son sommet dans l'angle de division de ces moitiés, et par trois, quatre ou cinq autres points également, chacun de ses bords aux bords correspondants des deux moitiés du tendon paralysé entre lesquelles la bandelette transplantée se trouve comprise (fîg. 193); la transplantation se trouve ainsi effectuée.

Si, au lieu de procéder par échange de bandelettes tendineuses, on veut faire simplement l'implantation d'une bandelette tendineuse saine sur un tendon paralysé ; on divise celui-ci par son milieu, à la hauteur voulue et dans une étendue calculée avec soin, par une incision longitudinale, de manière à pratiquer sur ce tendon une boutonnière longitudinale par laquelle on fait passer d'arrière en avant la bandelette que l'on veut transplanter (fig. K)4); on attire cette bandelette aussi loin que possible sur la face antérieure du tendon paralysé en tirant sur son extrémité inférieure, pendant que l'on tend fortement l'extrémité supérieure de celui-ci ; on fixe alors, par deux points de suture à la soie fine, chacun des bords de la bandelette saine au bord correspondant delà boutonnière, au niveau du point où il la traverse ; on fixe de môme l'extrémité inférieure de la bandelette transplantée à la face antérieure du tendon paralysé, ses deux bords aux bords correspondants de ce dernier, par quelques points de suture.

Quand les deux tendons que l'on veut unir de la sorte sont très voisins, il suffit, pour l'amener et la fixer au contact du tendon paralysé, d'attirer la bandelette du tendon sain au travers de 1 incision très large que l'on a faite

Fig. igf(. — Implantation d'une bandelette tendineuse descendante, empruntée au tendon actif, au travers d'une boutonnière pratiquée dans le tendon paralysé.