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tenir sa continuité. La fenêtre pratiquée, on en rapproche par la suture les deux bords supérieur et inférieur, et les montants latéraux se plissent sur les côlés et contribuent à la soudure des deux bouts. Si le tendon est étroit, on ne fait pas une fenêtre, mais une perte de substance latérale, et on laisse seulement une mince bandelette d'un côté. On rapproche et on suture les bords supérieur et inférieur de la plaie tendineuse; la bandelette intermédiaire se plisse alors sur elle-même et constitue un tendon de réserve pour le cas où les surfaces suturées se désuniraient et iraient reprendre leur position première (fig. 197).

Ces modes de raccourcissement et de suture des tendons, mais surtout les premiers, donnent infiniment plus de garanties que la résection pure et simple d'une certaine longueur du tendon, suivie de la réunion des bouts sectionnés plus ou moins transversalement. La suture à la soie fine par des points multiples doit, pour la même raison, être préférée à la suture au catgut.

3° DÉTERMINATION ET CHOIX DU PROCÉDÉ A EMPLOYER DANS LES ANAPLASTIES TENDINEUSES DESTINÉES A REMÉDIER AUX PARALYSIES DES DOIGTS ET DE LA MAIN ; DESCRIPTION DE QUELQUES PROCÉDÉS TYPES. ,

Nous connaissons, d'une manière générale, les divers systèmes et les différents modes de transplantation, de réunion, de raccourcissement des tendons, que l'on peut mettre en usage pour remédier aux attitudes vicieuses et aux impotences qui relèvent de la paralysie d'un certain nombre de groupes musculaires du membre supérieur. La détermination du procédé à appliquer dans chaque cas particulier qui se présente est plus ou moins aisée, suivant qu'il s'agit d'un cas de paralysie infantile ou d'une paralysie d'origine trauraatique, comme celle qui résulte de la blessure ancienne du nerf radial. Dans ce dernier cas, le problème ne présente pas d'inconnues : il suffit de remonter a la cause de la paralysie pour savoir quels sont les muscles atteints d'incapacité fonctionnelle et de dégénérescence, quels sont ceux qui sont actifs et sains et sur lesquels on peut compler pour le rétablissement de l'altitude normale et, dans une certaine mesure, pour la restitution des fonctions ; aussi ne peut-on constater sans étonnement combien rarement les paralysies radiales invétérées ont été l'objet de tentatives de restauration par la méthode de transplantations tendineuses.

Le problème à résoudre est moins simple quand il s'agit de paralysies infantiles du membre supérieur: le procédé à employer varie avec chaque fait particulier, et il dépend de la connaissance exacte que l'on est parvenu à acquérir des muscles paralysés, de ceux qui sont restés tout à fait indemnes et de ceux qui sont plus ou moins atteints tout en conservant une partie de

CHOIX DU PROCEDE 2/,0

leurs propriétés anatomiques et physiologiques. Nous avons dit de quelles explorations attentives devait être précédée la détermination du plan auquel on s'arrête; l'investigation minutieuse des fonctions musculaires, la recherche de la contraction active dans les groupes musculaires respectés ou les moins atteints par la paralysie, en est l'élément le plus essentiel. On complétera les notions fournies par l'étude des mouvements au moyen de l'excitation électrique de chacun des muscles sur lesquels doivent porter les échanges ; on s'appliquera surtout à reconnaître ceux d'entre eux chez lesquels les fonctions, quoique diminuées, ne sont pas abolies en totalité afin de profiter de ce qui leur reste de contractilité. On étudiera les déviations permanentes où le membre est entraîné pour déterminer les agents dont on peut se servir pour lutter contre elle, soit par l'influence active d'une transplantation tendineuse, soit par un raccourcissement de tendons. Ainsi, pour chaque cas, le chirurgien doit arrêter sa ligne de conduite en la réglant sur les indications particulières qu'il présente et en se guidant sur la connaissance des cas analogues dans lesquels on a eu recours à la méthode des autoplasties tendineuses ; aussi, avant de décrire en détail les procédés qui nous paraissent devoir être proposés et suivis dans quelques cas qui peuvent servir de types, ainsi que nous croyons pouvoir en régler le manuel opératoire d'après nos recherches d'amphithéâtre, il nous paraît utile de réunir en un tableau les opérations qui ont été pratiquées par quelques-uns des auteurs que nous avons cités, le choix qu'ils ont fait de tel ou tel tendon pour suppléer à la paralysie de tels ou tels muscles pouvant être utile pour guider les chirurgiens qui se trouveraient en présence de faits de même ordre.

Nous joignons à ces faits celui d'interversion de l'insertion inférieure du rond pronateur qu'a exécutée Tubby pour remédier à une paralysie spasmodique, dans laquelle les spasmes affectaient les muscles pronateurs et les fléchisseurs du coude, du poignet et des doigts; la transformation du rond pronateur en un supinateur, obtenue par le déplacement de son insertion inférieure, donna à ce chirurgien un très heureux résultat.

Nous avons enfin donné l'indication des procédés employés dans les quelques cas de paralysie traumatique du nerf radial, dans lesquels on a eu recours à la transplantation tendineuse. Hoffa et von Bisle ont pratiqué la transplantalion active du tendon du cubital antérieur sur celui de l'extenseur commun des doigts paralysés ; le premier a ajouté à celle opération le raccourcissement du premier radial externe; von Biste, dans une opération complémentaire, a fixé le tendon du grand palmaire sur le tendon du long extenseur du pouce paralysé ; l'un et l'autre n'ont eu qu'à se louer des résultats qu'ils ont obtenus par ces opérations. Nous allons décrire avec quelques détails ceux de ces procédés qui nous paraissent destinés à être surtout employés dans les cas de ce genre.

Tableau des cas d'intervention par transplantations tendineuses

tfUSCLES PARALYSES

Drobnik. Tous les extenseurs des

(Loc. cit.) doigts.

{Miilh. a. d. Grenzgebieten, i8y8, 58-70.)

Cappelen.

(Loc. cit.)

Keiler.

(Loc. cil.)

Sainclair-White.

{Loc. cit.)

Rochet.

(Loc. cit.)

Idem.

Idem.

Idem.

Hoffa.

[Loc. cit.)

Idem.

Idem.

ni.

Idem. II.

Townsend

(Loc. cit.)

Idem.

A.-H. Tubby.

(Loc. cit.)

Paralysie radiale complète

Surtout les extenseurs des doigts et du pouce.

Muscles moteurs du pouce.

Abducteur du poignet et du pouce.

Extenseur et abducteur du pouce.

Paralysie de tous les extenseurs, sauf extenseurs du pouce et de l'annulaire.

Tous les extenseurs et les radiaux.

Paralysie radiale complète.

Supinateurs et radiaux.

Mêmes lésions que dans le cas précédent

Paralysie radiale.

Complète des radiaux et extenseurs.

Complète des extenseurs

Paralysie spasmodique des supinateurs.

misi.li:- SAINS

Radiaux externes.