TRANSPLANTATION DE TENDONS

à la cloison fibreuse qui sépare les doux gaines, lorsque les deux tendons sont placés clans des gaines distinctes. Mais quand les tendons que l'on veut associer sonl éloignés l'un de l'autre, il faut amener la bandelette tendineuse saine au contact du tendon paralysé et le faire par le chemin le plus direct ; pour y arriver, on se sert d'une pince à mors dentés, qui, introduite fermée dans l'incision correspondant au tendon paralysé, fraye le passage en cheminant entre le squelette cl les autres tendons, en écartant les vaisseaux et les nerfs, en déchirant, s'il le faul, le ligament interosseux près de son insertion aux os et en y ouvrant une large boutonnière ; arrivé au niveau du tendon sain que l'on veut transplanter, on ouvre les mors de la pince, on saisit l'extrémité de la bandelette que l'on doit transplanter (voir fig. 198) et, en retirant la pince, on l'amène au contact du tendon sur lequel il s'agit de la fixerjle reste de l'opération s'achève comme lorsque les tendonssont voisins.

Nous avons dit les raisons pour lesquelles, adoptant comme procédé de choix l'échange de bandelettes tendineuses, nous limitons au tendon proprement dit du muscle sain la séparation de la bandelette que l'on doit transplanter, et nous ne conseillons pas de pousser jusqu'au-dessus des insertions des fibres charnues du muscle au tendon la division de celui-ci suivant la méthode de Drobnik.

A propos du traitement des paralysies infantiles du membre inférieur et des difformités auxquelles celles-ci donnent lieu, nous aurons l'occasion de signaler certains procédés de transplantations musculaires autant que tendineuses, auxquelles Jalaguier et Le Roy des Barres, son élève, ont donné le nom d'anastomoses imisculo-lendineuses; ces procédés ne sont pas applicables à la chirurgie du membre supérieur, où les ventres musculaires, moins développés que les tendons, ne fournissent pas une matière suffisante à la réparation.

11 nous a toujours paru difficile et môme impossible de reconstituer par la suture les gaines tendineuses à la suite de ces transplantations: on s'exposerait d'ailleurs, en le faisant, à compromettre le jeu des tendons, dont le volume est augmenté par la suture, et qui contracteraient avec celte gaine des adhérences nuisibles à leur fonctionnement: mais il est nécessaire de refermer, par une suture au catgut, l'aponévrose d'enveloppe du membre; on a préalablement retiré la bande d'Esmarch et assuré l'hémostase de la manière la plus complète. On termine en réunissant la peau par une suture au crin de Florence, en ayant soin de laisser un orifice pour le drainage si le suintement sanguin en surface pouvait faire craindre une accumulation de sang au-dessous de la suture : il importe au plus haut point en effet d'assurer à l'opération des suites complètement aseptiques.

L'attitude corrigée du membre est maintenue par l'application d'une ou de plusieurs attelles plâtrées appliquées par-dessus le pansement; à partir du moment où l'on suppose que la réunion tendineuse est solide, vers le 10e ou

RACCOURCISSEMENT TENDINEUX

le 12e jour, on relire tous les jours, ou même deux fois par jour, l'appareil immobilisateur pour exercer avec beaucoup de prudence d'abord les mouvements passifs, puis pour faire exécuter quelques mouvements actifs à l'opéré, mouvements précédés de séances de massage conduites avec beaucoup de précautions, enfin pour soumettre le membre à l'action des courants galvaniques et à la faradisation. Ce sont, bien entendu, les muscles sains, et principalement la muscle ou les muscles qui ont servi d'élément actif à la transplantation, sur lesquels il faut faire agir le courant électrique.

Fin. i«iô. — Raccourcissement tendineux : le tendon à raccourcir est divisé en deux bandelettes longitudinales sur chacune desquelles on retranche un segment d'égale longueur aa', bb', mais disposé en sens inverse de son congénère. Les deux bandelettes ainsi raccourcies sont réunies en an', bb'.

Vulpius conseille de ne commencer ce traitement posl- opératoire que six semaines après l'opération ; il serait à craindre qu'une immobilisation aussi prolongée, au membre supérieur, ne devint la cause de roideurs dont il serait très difficile de triompher: mais, si l'on commence plus tôt les tentatives de mobilisation, il ne faut le faire qu'avec de grands ménagements, pour éviter une élongalion des adhérences tendineuses et un échec plus ou moins complet de l'intervention.

2° Raccourcissement tendineux

Le raccourcissement dos tendons paralysés, que l'on associe à la transplantation tendineuse cl que l'on emploie même isolément pour corriger

lîAGi.orncissKMKNT tendineux

l'attitude vicieuse du membre, se fait par des procédés très analogues à ceux que nous venons de décrire. On découvre les tendons que l'on veut raccourcir (pour les paralysies infantiles du membre supérieur et les paralysies du nerf radial, ce seront presque toujours les tendons des radiaux externes) par une incision correspondant à leur trajet, en évitant de blesser les veines et les rameaux nerveux superficiels et, autant que possible, d'ouvrir les gaines tendineuses voisines, mais en incisant très largement l'aponévrose suivant la direction de ces tendons. On charge sur un crochet ou sur un écarteur le tendon qu'il faut raccourcir, on l'isole dans une longueur suffisante; portant

Fio. nji). — Raccourcissement et association de deux tendons voisins dont on a excisé deux segments ad et 66', disposés en sens inverse. En réunissant bout à bout les extrémités de chacun des tendons divisés, et en suturant bord à bord les deux tendons, ceux-ci sont ainsi raccourcis et restaurés.

le membre dans la correction forcée (dans l'hyperextension,c'est-à dire dans la flexion forcée vers la face dorsale, s'il s'agit de remédier, comme c'est le cas le plus fréquent, à la flexion palmaire due à la paralysie des extenseurs), on saisit le tendon à raccourcir près de son extrémité inférieure avec une pince, et on attire en haut son bout périphérique, pendant qu'avec une autre pince on attire fortement de haut en bas son bout central, saisi quelques centimètres plus haut. On peut, de la sorte, déterminer de quelle longueur il faut diminuer le tendon pour obtenir et maintenir la correction voulue.

Avec un bistouri mince et bien tranchant, on divise alors le tendon suivant sa longueur, sur une étendue double à peu près de ce qu'il faut réséquer du tendon, par une incision franche qui le sépare longitudinalement en deux bandelettes, dont l'une est sectionnée transversalement à sa partie supérieure, tandis que l'autre est sectionnée transversalement vers son extrémité inférieure. De chacune de ces bandelettes, l'on résèque la longueur déterminée pour obtenir le raccourcissement tendineux projeté; l'une de ces bandelettes étant ainsi diminuée de moitié par en haut, l'autre diminuée

CHOIX DU PROCEDE

de moitié par en bas, on les juxtapose de nouveau, de manière que l'extrémité supérieure de l'une corresponde à l'extrémité inférieure de l'autre ; on les réunit bord à bord par plusieurs points de suture à la soie très fine; leurs extrémités supérieure et inférieure sont de même fixées aux surfaces de ssction transversales rpii ont servi à les détacher des bouts supérieur et inférieur du tendon (fig. i54). La réunion du tendon raccourci étant ainsi complète, on suture la gaine, l'aponévrose et la peau.

Quand on veut raccourcir deux tendons voisins et synergiques, hn peut retrancher une égale longueur de l'un et de l'autre, mais à des hauteurs

Fig. 197. — Raccourcissement de tendon en ménageant une bandeleltc latérale pour maintenu' la continuité du tendon en cas d'échec (Ollier).

différentes et, après avoir réuni les bouts de chaque tendon diminué de longueur, réunir par la suture le bord latéral du bout supérieur de l'un de ces tendons au bord correspondant du bout inférieur de l'autrc(fig. 196).

On pourrait recourir encore à l'artifice proposé par Ollier pour raccourcir les tendons du poignet sans interrompre leur continuité :

Quand le tendon est large, on enlève, avec un très petit bistouri, sa masse centrale. On le perfore et on l'évide de manière à laisser seulement la partie supérieure de ce tendon se continuer avec sa partie inférieure par deux bandelettes très étroites qui 11'cmpèchcnt pas le rapprochement des deux bouts, mais qui, en cas d'échec de la suture, seraient suffisantes pour entre