MOBILISATION DE L ARTICULATION ET GYMNASTIQUE MUSCULAIRE

Durée totale du traitement nécessaire pour que la réduction se maintienne. — Une période de huit à dix mois est nécessaire et suffisante, dans les cas favorables, pour que l'on puisse faire marcher le malade sans appareil et sans avoir à craindre que la luxation se reproduise, en d'autres termes pour que les surfaces articulaires se soient adaptées d'une façon complète l'une à l'autre et soient maintenues solidement en rapport par l'appareil ligamenteux.

§ 8. — Restauration des fonctions par la mobilisation de l'articulation et la gymnastique musculaire.

La gymnastique musculaire se fait sans appareils et doit consister uni quement en mouvements exécutés par le sujet.

I mi i in; il'iilidiii-lion l.urcii/ .

On fait surtout exécuter des mouvements tout d'abord passifs d'abducl ion ; le sujet, s'appuyanl du côté sain sur le dossier d'une chaise, fléchil le membre de ce côté, en môme temps qu'il fait glisser latéralement et en arrière le pied du côté malade pour se placer dans l'altitude d'un escrimeur qui se fend.

Les exercices actifs consisteront dans l'abduction pratiquée dans le dé-

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cubitus dorsal tout d'abord, puis dans le décubitus latéral sur le côté sain (fig. 252); le sujet arrive ainsi petite petit à augmenter l'abduction, au point de dépasser ses limites normales et à atteindre dans l'écartement un angle deo,o°.

Pendant les mouvements d'abduction dans le décubilus latéral, lorsque les muscles abducteurs reprennent de la force, le gymnaste oppose une légère résistance au mouvement ; il veille à ce que l'abduction se fasse exactement dans le plan transversal, ou même un peu en arrière de ce plan. Enfin on fait exécuter des mouvements d'abduction active, le sujet étant debout ; ceux-ci consistent à détacher le membre sain du sol, à incliner le bassin du côté opposé et à sauter à cloche-pied sur le membre malade.

Le massage comprend des manœuvres de pétrissage de tous les muscles el en particulier des fessiers. On y joint l'emploi de l'électricité.

La mobilisation de l'articulation doit être très prudemment conduite au début. On se contente d'abord d'augmenter ou de diminuer faiblement l'abduction ; puis on combine l'abduction avec une légère flexion ; plus tard, enfin, on fait la flexion pure dans le plan anléro-poslérieur. Ce n'est que lentement qu'on arrive à la collection complète de l'abduction : tant que celle-ci persiste, on l'ail porter au sujel une semelle surélevée, dont on diminue l'épaisseur au lur et ;'i mesure que l'altitude se rapproche de la rectitude.

Petit à petit, l'abduction active, impossible au début, devient plus facile, en même temps que la rotation, traduite par la direction en dehors de la pointe du pied, se corrige.

§9. — Résultats de la méthode de réduction non sang-lante.

1° Accidents. — a) Mortalité. — Dans la statistique de Lorenz (1899) comprenant 45o réductions, 3 tentatives ont amené la mort du sujet ; dans un cas la mort semble avoir été due au chloroforme, dans les deux autres cas elle est survenue dans les quelques heures qui ont suivi l'intervention, par suite de shock opératoire. Il s'agissait de cas difficiles et les enfants étaient peut-être insuffisamment résistants pour supporter les manœuvres violentes qui furent nécessaires, en même temps que l'action prolongée du chloroforme.

b) Gangrène du membre et désarticulation de la hanche. — Ce désastre chirurgical n'a été observé qu'une fois, par Lorenz, chez une fillette de 10-11 ans, chez laquelle ce chirurgien avait dû user de manœuvres extrêmement violentes pour obtenir la réduction, mouvements de pompe, coin, etc. Il faut sans doute incriminer, pour expliquer cet accident, la compression de l'artère fémorale par la tête fémorale dans un appareil un peu serré.

c) Fracture du col fémoral, décollements épiphysaires. — Il n'est pas rare que ces lésions soient la conséquence des manœuvres violentes de réduction ;

RÉSULTATS DE LA MÉTHODE DE RÉDUCTION NON SANGLANTE 3l 7

le décollement s'observe chez les 1res jeunes enfants, la fracture chez les enfants plus âgés, clans les cas de manœuvres violentes et particulièrement dans les luxations bilatérales. Lorenz a vu se produire 4 fois la fracture du col dans des luxations unilatérales chez des enfants âgés de 9 à i5 ans ; il l'a observée 7 fois dans des luxations bilatérales entre 8 et i3 ans.

Cet accident est provoqué par le mouvement de bascule du fémur dans l'abduction portée à ses limites extrêmes, par les manœuvres de réduction sur le coin ou sur l'avant-bras ; les mouvements de pompe imprimés au fémur y exposent particulièrement; la seule fois que nous ayons vu se produire cet accident, c'était dans ces conditions.

En cas de fracture, on soumettra le membre à l'extension continue par les poids dans une gouttière de Bonnet, et on attendra la consolidation parfaite pour recommencer, au bout de 3 à 9 mois, les tentatives de réduction non sanglante, ou pour recourir à l'opération sanglante.

d) Le décollement de l'épine iliaque antéro-supérieure et l'arrachement du pubis sont des accidents assez rares, et d'ailleurs sans gravité. • e) La paralysie du scialique a été observée deux fois par Hofl'a et est imputable à l'élongation du nerf: elle persiste un certain temps, pour disparaître ensuite complètement. On a observé aussi quelques cas de paralysie passagère du quadriceps, par suite probablement de compression du nerf crural par la tète fémorale.

f) Apparition d'une hernie crurale après la réduction. — Cette complication, observée par Lorenz, est probablement la conséquence de la dilatation de l'anneau crural qui résulte de l'abduction forcée du membre; il s'agit d'une véritable éventration se produisant entre l'arcade do Fallope et les vaisseaux fémoraux. Cette hernie traumatique, contrairement à ce qu'on sait des hernies crurales ordinaires, pourrait guérir par l'action continue et permanente d'un bandage l'ail avec soin; si elle persistai) malgré l'emploi de celui-ci, on la traiterait par les procédés habituels de cure radicale applicables aux hernies crurales ordinaires.

2° Résultats positifs de la réduction par la méthode non sanglante, — a) Résultais anatomiqu.es. — Dans un grand nombre de cas, la méthode de réduction non sanglante donne un résultai anatomique complet, et l'on obtient une reconstitution aussi parfaite que possible tle l'articulation.

Dans bon nombre de faits, d'autre pari, le résultai anatomique a été plus ou moins défectueux, el la luxation s'était reproduite loul au moins par- I iellement.

On peu l alors constater qu'il s'est produil une luxation supra-cotj loïdienne analogue ;'i celle que l'on observe au premier stade de la luxation congénitale de la hanche, chez les enfants 1res jeunes, la tête faisant une saillie très pe arquée, mais facile à percevoir par la palpalion, plus ou moins

3l8 RÉDUCTION MANUELLE EXTEMPORANÉE

haut vers la base du triangle de Scarpa,soit un peu au-dessous cl en dedans de l'épine iliaque antcro-inférieure, soit plus ou moins vers le milieu de l'arcade ; le membre présente alors un faible degré de rotation en dehors et un raccourcissement léger mais constant.

Le résultat analomique complet s'observe plus souvent à la suite de la réduction des luxations unilatérales qu'après celle des bilatérales.

Le résultat analomique delà réduction est cliniquement démontré par la position de la tète, qui l'ait bomber un peu plus que normalement le triangle de Scarpa, en soulevant les vaisseaux ; par la situation et la saillie normale du grand trochanler; par la disparition de l'ensellure lombaire, parla possibilité de porter facilement le membre dans toutes les altitudes. On peut le vérifier par la radiographie, qui monlre que la tôle correspond centre pour centre à la cavité colyloïde, marquée par une ligne claire correspondant au cartilage en Y chez les très jeunes sujets.

Enfin, la solidité et la permanence de la réduction ont pu être vérifiées à l'autopsie par NovéJosserandet parE. Millier, de Stuttgart.

Il est donc bien certain qu'on obtient par la méthode non sanglante, dans bon nombre de cas, une réduction et qu'il ne s'agit pas d'une simple transposition de la tête fémorale. Voici, sur ce sujet, les résultats fournis par la pratique des chirurgiens qui ont fait le plus grand nombre de réductions par la méthode non sanglante :

Lorenz, sur 212 cas revus au bout d'un an, deux ans et plus, a obtenu 108 résultats analomiques complets avec restitution d'une articulation aussi parfaite que possible ; dans io4 cas la luxation s'était reproduite, ou persistait partiellement au moins ;

102 cas de luxations unilatérales lui ont donné 61 réductions parfailes et 41 reluxations ;

110 cas de luxalions bilatérales ont donné 47 bons résultats seulement.

Au congrès de la Société allemande de chirurgie, en 1899, Hoffa a émis l'opinion que la réduction vraie n'était obtenue qu'exceptionnellement par la méthode non sanglante ; il ne l'aurait observée que 22 fois sur un total de 104 opérations ; mais souvent, même lorsqu'on n'obtient qu'une transposition, le résultat fonctionnel indique une réelle amélioration.

Petersen conclut également à la rareté des réductions constatées ; à la clinique de Bonn, sur 161 cas, dont 70 concernant des luxations doubles, Schede n'a obtenu que 8 réductions vraies pour les luxations unilatérales, et 2 seulement pour les bilatérales.

Kùmmell (de Hambourg) est arrivé aux mêmes conclusions ; sur 5o malades il n'est parvenu à obtenir la réduction complète que 1 1 fois.

Au Congrès international de médecine, en 1900, M. Broca sur 62 cas dit n'avoir obtenu que 2 fois la réduction vraie de la tète fémorale dans le cotyle ;

RÉSULTATS DE LA MÉTHODE DE RÉDUCTION NON SANGLANTE 3lp,

malgré la persistance d'une partie du déplacement, le résultat fonctionnel est en général satisfaisant.

M. Redard, sur 43 luxations simples, a obtenu i/( réductions vraies, 26 transpositions, 3 reluxations ; sur 7 luxations doubles, il n'a réussi que 2 fois à obtenir la réduction constatée.

M. Nové-Josserand, dans la Revue d'orthopédie, accuse une plus forte proportion de succès ; 11 luxations unilatérales lui ont donné 9 réductions complètes et 2 transpositions seulement; 14 luxations doubles. 6 réductions vraies ; les résultats fonctionnels étaient excellents dans 25 cas, très bons dans 8 autres ; 9 fois il y avait une simple amélioration, 4 malades seulement n'avaient éprouvé aucun changement ; jamais il n'a observé d'aggravation produite par les tentatives de réduction non sanglante.

Joachimsthal également signale 17 résultats irréprochables sur 28 opéralions.

Ludloff, rapportant la pratique du professeur Von Eiselsberg, signale la proportion presque invraisemblable de 19 succès sur 20 tentatives de réduction.

E. Mûller (de Stuttgart), sur /(o luxations unilatérales, aurait obtenu 28 restitutions complètes, et 5 seulement sur2i luxations bilatérales.

Enfin Kirmisson, donnant les résultats de sa pratique dans la Renie d'or- Ihopédie, accuse, sur 27 luxations unilatérales traitées par la méthode non sanglante, 17 réductions dont 3 seulement, il est vrai, pouvaient être considérées comme des exemples de réduction vraie de la tète dans le colylc; dans les autres cas le résultat était borné à la fixation de la tête fémorale en avant de la ligne de Nélaton, au voisinage de l'épine iliaque antéro-inférieure, par conséquent à une transposition.

Sur 27 luxations bilatérales, 21 subirent des tentatives de réduction ; dans \ cas celle-ci fut obtenue ; dans 12 autres, revus après un temps suffisant, il existait une transposition favorable. Quoique le résultat anatomique fût Souvent incomplet, le résultai fonrlionnel (Mail 1res satisfaisant même chez les sujets qui n'avaient subi l'opération qu'à un âge relativement assez avancé .

// Résultats plastiques. — La déformation se corrige, dans les cas favorables, d'une façon complète ou presque complète ; l'ensellure disparaît, les membres inférieurs reprennent une longueur presque normale ; néanmoins il persiste un certain degré de raecoureissemenl, dû au développemenl insuffïsanl de l'extrémité supérieure du fémur, même quand la tête du fémur a repris sa situation normale.

c) Résultats fonctionnels. — Les statistiques que nous venons de citer montrent que la réduction non sanglante; des luxations congénitales de la hanche donne le plus souvent un résultat fonctionnel des plus satisfaisants, presque toujours une notable amélioration, quelquefois un retour presque

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complet à l'état normal. Les petits opérés marchent souvent sans fatigue pendant un temps très long, ne présentent qu'une claudication à peine appréciable ; celle-ci est parfois presque nulle : elle est en rapport avec la roideur articulaire, qui persiste dans un certain nombre de cas, plutôt qu'avec le raccourcissement du membre,

Le relourdes mouvemenlsest quelquefois presque complet; leplussouvenl il y a un certain degré de roideur de la hanche. Lorsque la luxation se reproduit, les mouvements d'abduction sont plus ou moins faciles, l'adduction esl gênée d'autant plus que la luxation est complète. La flexion ne se fait que combinée à un certain degré d'abduction.

Le résultat fonctionnel ne correspond pas d'ailleurs, absolument, avec le degré de perfection du résultai anatomique. On a vu des cas de transposition où l'amélioration des fondions était aussi manifeste qu'à la suite de la

Fig. 253. — Résection cunéiforme d'une hyperostose du col fémoral déterminant une déformation en coxa-vara de l'extrémité supérieure du fémur et limitant les mouvements de la hanche à la suite de la réduction d'une luxation congénitale de la hanche (Kirmisson).

réduction'proprement dite de la léle fémorale dans le cotyle. Le résultat fonclionnel dépend, en effet, de causes multiples : l'âge du sujet, la difficulté plus ou moins grande que l'on a eue à ramener la tète fémorale au contact du cotyle, la multiplicité et la violence des tentatives de réduction y ont leur part ; mais il faut aussi reconnaître le rôle que l'arrêt de développement de la cavité cotyloïde et les déformations du col et de la tête du fémur jouent dans la gêne persistante des mouvements. Kirmisson a observé un cas dans lequel l'hypertrophie de la tête fémorale et une sorte de déformation du col, analogue à celle qu'on observe dans la coxa-vara, limitaient l'excursion du fémur et s'opposaient au retour des mouvements de la hanche à la suite d'une réduction qui avait d'ailleurs réussi. Pour rendre à la tête fémorale sa