CHAPITRE II

RÉDUCTION DES LUXATIONS CONGENITALES DE LA HANCHE PAR L'OPÉRATION SANGLANTE

Le procédé le plus généralement employé esl une combinaison des procédés primitivement employés et décrits par HoffaetparLorenz.

§ 1. — Procédé de HolTa-Lorcnz.

i° Traitement préliminaire. — On pratique quelque temps à l'avance la ténotomie des muscles fléchisseurs de la jambe de chaque côté du creux poplité ; puis on soumet le membre malade à l'extension continue avec des poids pendant trois ou quatre semaines (Broca).

Le membre est laissé sous la traction continue jusqu'à ce que la réunion des incisions nécessitées par les ténotomies soit complète; à partir de ce moment l'extension est continuée pendant deux ou trois semaines, mais d'une façon intermittente seulement, la nuit et de temps à autre dans la journée, en laissant l'enfant se lever dans l'intervalle.

On administre un purgatif l'avant-veille; la veille, on fait prendre un bain que l'on fait suivre du nettoyage antiseptique de la région opératoire, hanche, aine et parties avoisinantes : toute la région est recouverte d'un pansement aseptique.

2° Opération. — Le sujet est placé sur une table d'opération solide, la hanche saine reposant sur un coussin dur, la hanche malade bien exposée; une alèze, passant entre les cuisses et fixée par en haut, assure la contreextension sur le périnée. Deux aides fixent le bassin, un ou deux autres placés à l'extrémité du membre luxé maintiennent le sujet par les chevilles et exercent un degré modéré de traction dans l'abduction. Le chirurgien se place du côté correspondant à la hanche malade.

PROCÉDÉ DE HOFFA-LOBENZ 325

1er temps. — Incision des parties molles superficielles et découverte de V articulation. — Pratiquer une incision de 10 à i5 centimètres de longueur, suivant l'âge et le développement de l'enfant, allant de l'épine iliaque antéro-supérieure vers la base du grand trochanter, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'aponévrose (fig. 255) ; on incise celle-ci sur les bords antérieurs des moyen et petit fessiers, et on libère ceux-ci de haut en bas jusqu'à leur insertion au trochanter, de façon à pouvoir les récliner en arrière et en dehors au moyen d'un écarteur (Lorenz).

Hoffa fait son incision parallèlement à l'axe du membre, un peu en avant du bord antérieur du grand trochanter, dépassant cette apophyse de deux à trois travers de doigt par en haut.

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Fig. 255. — Réduction sanglante ; incision.

2e temps. — Incision et désinserlion de la capsule articulaire. — Les aides exercent une traction énergique sur le pied placé dans l'abduction; on voit et on sent la tête du fémur qui bombe sous la capsule et fait relief sous le bord du moyen fessier. Inciser alors la capsule obliquement de haut en bas et de dedans en dehors parallèlement à la direction de ses fibres longitudinales; faire d'abord une petite boutonnière, et, quand la capsule est ouverte, prolonger l'incision en haut et en dedans vers l'épine iliaque antéroinférieure, en bas vers la crête intertrochantérienne. La capsule est ainsi divisée dans toute son étendue, en comprenant dans cette incision le bourrelet colyloïdien (fig. 256).

On fait fléchir légèrement le membre pour relâcher la partie antérieure de la capsule, on introduit le doigt sous la lèvre interne de l'incision capsulaire, et, avec la rugine ou un bistouri à résection on désinsèrela capsule en dedans, vers le petit trochanter (fig. 257) ; cette désinsertion est le temps peut-être le plus essentiel de l'opération ; la rétraction des fibres capsulaires antérieures, difficilement accessibles, souvent condensées en tractus trèsépais et très résistants, étant un des obstacles les plus sérieux à la réduction, il faut que ces trousseaux fibreux soient tous détachés au niveau de leur insertion fémorale; un aide portant le membre dans la flexion, dans la rotation en

dehors et dans l'abduction, permet au doigt du chirurgien de les sentir et de les suivre avec la rugine ou le bistouri. On poursuit ensuite la désinsertion des insertions de la capsule vers les régions postérieures et externes où elle est beaucoup plus facile. Il est moins nécessaire de l'exécuter complètement

Fig. 206. — Réduction sanglante ; incision de la capsule. Les muscles tenseurs du fascia lata et quelques faisceaux du petit fessier (1 et 2), séparé des petit et moyen fessiers (3), dégagent la capsule (Ca), dont l'incision permet de voir la tète (TF) et le col (CF) du fémur luxé. E.I, l'épine iliaque antéro-supérieure.

en arrière du col fémoral où la capsule est toujours plus lâche et où elle ne constitue pas un obstacle à la réduction. Cette libération de la capsule étant achevée, un mouvement de rotation légère de dedans en dehors amène la tête fémorale entre les deux lèvres de l'incision.

Si le ligament rond est intact, on le soulève, on l'attire avec un crochet et on le coupe ou mieux encore on en résèque ce que l'on peut atteindre (1).

(1) Au lieu de désinsérer la capsule, on peut, la sectionner perpendiculairement à la fente longitudinale qui a été faite en premier lieu (incision en T cruciale de Lorenz). Ce procédé a l'inconvénient de laisser à la partie antérieure de la capsule une cica-

PROCEDE DE HOFFA-LOREXZ

3e temps. — Evidement de la cavité cotyloïde et façonnement de la fête. — On reconnaît avec le doigt le rebord de la cavité cotyloïde; celle-ci est quelquefois difficile à trouver ; pourtant, lorsqu'on a reconnu l'épine iliaque

Fig. 207. — Réduction sanglante ; désinserlion de la capsule. Le doigt tend et écarte la lèvre antéro-interne de l'incision capsulaire, pendant que la îugine la détache du col fémoral. E.I, épine iliaque ; T. F, C.F, tête et col du fémur ; Col., cavité cotyloïde ; Ca, capsule articulaire ; 1, 2, 3, muscles tenseurs du fascia lata, petit cl moyen fessiers.

anléro-inférieure, on sent généralement au-dessous et en dehors d'elle le bord tranchant du cotyle limitant une dépression cupuliforme ou aplatie, dont la surface est lisse et le fond osseux bien résistant. Si l'on ne peut pénétrer dans celle dépression, cela lient à ce que la partie antérieure de la capsule, insuffisamment désinsérée, la masque.

liïce, par conséquent un point r.- 1 i I » ! < ■ et favoriser une reluxalion.

qui pourra se laisser forcer ultérieurement

La cavité cotyloïde étant reconnue, on la creuse et on l'agrandit de façon à lui donner de la profondeur et des dimensions appropriées à celle de la tête fémorale. On peut se servir, pour exécuter ce temps opératoire, de grandes curettes, de cuillers tranchantes ou de gouges à main qui sont d'un maniement sur et commode (fig. 258).

Fig. 208. — Cuillers tranchantes.

On a aussi construit des fraiseuses spéciales, montées sur un vilbrequin ou sous forme de tubes creux, qui agissent de la même façon pour creuser le cotyle. Ces appareils sont terminés par une extrémité hémisphérique divisée en un certain nombre de segments légèrement obliques, et présentant un bord tranchant dont le niveau dépasse celui du bord correspondant appartenant au segment voisin. On fait ces fraiseuses de grandeurs différentes, appropriées aux dimensions approximatives que l'on veut chercher à restituer à la cavité. En leur imprimant un mouvement de rotation sur leur axe, on détache de larges copeaux osseux, et l'on arrive, par un évidement

Fig. 209. — Fraiseuse de Doyen pour l'évidement de la cavité cotyloïde.

régulier, à agrandir la cavité cotyloïde (fig. 259) ; mais ces instruments à fraiser présentent un défaut : les pointes par lesquelles se terminent leurs segments tranchants, destinées à mordre le tissu osseux, correspondent au fond du cotyle. Or, si le rebord du cotyle estgénéralement épais, surtout en arrière, il n'en est pas de même du fond, dont l'épaisseur est moindre et dont l'action aveugle de l'instrument peut déterminer la perforation ; celle-ci peut se compliquer de lésions vasculaires et d'accidents très graves. Il est donc peu sûr de se servir de ces fraiseuses, malgré leur apparente innocuité et la commodité de leur emploi, et il est préférable de se servir de gouges recour-