PROCEDE DE BROCA

Hoffa supprime l'appareil au bout de quinze jours.

Traitement consécutif. — Si l'on peut admettre la possibilité du rétablissement spontané des mouvements à la suite de la réduction non sanglante, il ne peut en être question après la réduction par la méthode sanglante, où l'incision de la capsule, l'évidement de la cavité cotyloïde et l'avivement de la tête fémorale exposent à des rétractions et à des adhérences entre les diverses parties constituantes de l'article.

Il faut donc surveiller et diriger avec le plus grand soin le rétablissement des mouvements. Dès que l'enfant peut, au bout de 6 à 7 semaines, commencer à marcher, on lui fait exécuter des mouvements d'abduction passifs, d'abord horizontalement sur le plan du lit, puis dans le décubitus latéral, par conséquent dans un plan vertical. Les mouvements actifs de flexion, de rotation sont exécutés d'abord librement, puis avec résistance. Plus tard, la bicyclette de chambre (veloroom) est un exercice utile, le mécanisme de la bicyclette, mis en jeu par le membre sain, faisant exécuter les mouvements au membre malade. Les appareils mécanothérapiques, dont il sera question un peu plus loin, peuvent aussi être employés avec profit ; toute mobilisation de force est interdite.

§ 2. — Modification du procédé précédent.

i° Désinsertion du grand trochanler (Broca). — Pour faciliter l'abord de l'articulation, A. Broca a proposé de séparer par une section oblique au ciseau et au maillet le grand trochanter du col fémoral.

Fig. 263. — Réduction sanglante; procédé de Broca: incision.

On peut ainsi relever cette éminence osseuse avec les muscles qui s'y insèrent, ce qui donne un 1res large accès vers la cavité cotyloïde; la réduction opérée, le trochanter est remis en place et suturé au fémur.

Voici comment Delanglade décrit ce procédé : Le sujet étant dans le décubitus latéral, le tronc en extension, la cuisse demi-fléchie sur le bassin, le chirurgien incise les téguments suivant la ligne indiquée par Langenbeck pour la résection de la hanche (fig. 263).

Fig. 264. — Procédé de Broca: le ciseau atlaque obliquement la base du grand trôchanter (7>.), découvert par l'écartement des faisceaux du muscle grand fessier (G. F; et donnant insertion aux muscles petit (P. F.) et moyen fessier (M. F.), au pyramidal (Py.) et aux jumeaux, isolés des plans voisins par deux incisions obliques.

Le grand fessier est, d'un bout à l'autre de la plaie, divisé parallèlement à ses fibres; le grand trochanter est ainsi exposé, et avec lui l'extrémité de tous les muscles auxquels il donne insertion. Le tranchant du bistouri est traîné en avant, le long du bord antérieur des moyen et petit fessiers, faciles à déterminer en arrière, si c'est possible, dans l'interstice plus délicat à reconnaître, du jumeau inférieur et du carré crural. Ces deux lignes sont

PROCEDE DE BBOCA

tracées jusqu'au trochanter; leurs deux extrémités sont réunies sur la base de cette apophyse. On sectionne alors cette base à ce niveau, de telle sorte que le trait de section aboutisse en dedans à la hauteur du bord supérieur du col (fig. 264). On fait cette section au bistouri chez l'enfant jeune, et a u

Fie. 205. — Procédé de Broca : le couvercle trochantérien est relevé (TV) avec les muscles {M. F.) qui s'y insèrent et la partie externe de la capsule articulaire ; la tôle fémorale (T. F.) luxée est directement accessible.au fond de la plaie.

ciseau chez les sujets plus Agés. Le trochanter une fois détaché, et conservant toutes ses connexions normales avec les muscles qui s'y insèrent, est relevé et porté en arrière et en haut (fig. 265). Presque toujours des adhérences fortes unissent le petit fessier à la capsule; le bistouri doit les détacher avec soin.

La capsule, mise à nu, est alors incisée, parallèlement au bord supérieur du col, sur toute sa longueur. Les fibres antérieures, rétractées, sont désin-

sérées avec beaucoup de soin, au niveau de leur insertion fémorale, au bistouri ou mieux à la rugine; la môme opération est faite en arrière avec plus de facilité.

Quand le col est bien libéré de ses insertions capsulaires et le ligament rond réséqué s'il existe, l'extrémité supérieure de l'os est luxée et attirée bors de la plaie; alors on a sous les yeux et le doigt la cavité cotyloïdc, que l'on peut agrandir suivant les besoins et où l'on réduit par les moyens ci-dessus décrits la tête fémorale façonnée ou non au gré de l'opérateur.

M. Broca reconstituait alors la capsule rétrécie, modelée, et dont il réunissait les bords divisés, ramenés et appliqués sur l'articulation nouvelle, au moyen de quelques points en capiton à la soie plate. Deux ou trois points de suture réunissaient enfin le trocbanter à la surface de section du fémur qui avait permis de le relever.

On voit que ce procédé, sauf pour l'incision des téguments, n'est autre que le procédé d'Ollier pour la résection de l'articulation coxo-fémorale: mais la réunion nécessitée par la suture osseuse présente ici de très grands inconvénients en permettant l'accumulation des liquides dans le foyer opératoire et en favorisant ainsi l'apparition des complications sepfiques. Telle est la raison pour laquelle le procédé de Broca, malgré son ingéniosité, n'a pas été adopté.

2° Réduction par la méthode sanglante sans évidement du cotijle ni façonnement de la tète fémorale. — Dans certains cas, on peut, à l'exemple de Lorenz, s'abstenir d'éviderle cotyle et de façonner la tête fémorale.

Après avoir fait l'incision classique et découvert l'articulation, on exerce avec la vis de Lorenz des tractions énergiques sur le membre placé dans l'abduction, et on incise largement la capsule que distend la tête fémorale ; on cherche avec le doigt les brides qui résistent et que fait saillir la traction exercée sur la tête fémorale, et on les sectionne franchement à mesure que la tête fémorale, cédant à la traction de la vis, descend.

On reconnaît les obstacles fibreux qui s'opposent à son abaissement et on les divise ; souvent la tête refoule devant elle une sorte de diaphragme fibreux qui est la partie rétrécie en sablier de la capsule; on l'extirpe ou l'on fait porter sur elle des débridements suffisants. Quand la tête est arrivée au voisinage du rebord du cotyle, le chirurgien l'y refoule par une pression énergique exercée avec ses pouces sur la région trochantérienne, tandis que ses autres doigts, introduits clans la plaie, contrôlent la situation et la marche de la tête fémorale. (Voy. fig. 260 et 261.) Cependant les aides favorisent la réduction, en associant à la traction exercée sur le membre un mouvement de rotation en dedans.

La réduction par ce procédé que Lorenz décrit comme une combinaison de la méthode sanglante et de la méthode non sanglante, et auquel il donne le nom de réduction par arlhrolomie, est plus difficile que celle qu'on