DÉVIATION DES DOIGTS. TÉNOTOMIE

leur conserver le mouvement après les avoir redressés. Dieffenbach, Stromeyer et M. Jules Guérin ont essayé, mais ils ont en somme échoué. C’est que, quoiqu’en dise Bonnet (de Lyon), la difficulté est double. Il ne s’agit pas seulement, après une opération facile, de conserver le mouvement aux doigts redressés ; il s’agit d’abord, et ce n’est pas peu de chose, de choisir une place pour sectionner le tendon d’un des muscles fléchisseurs des doigts , isolément der son congénère,, car si on les sectionne tous les deux en même temps, les doigts redressés ne peuvent plus se fléchir. Quelle que soit la place que l’on choisisse, l’avant-bras, le canal radio-carpien (Malgaigne ne croyait pas qu’on pût opérer avec succès dans la région du doigt), on a la même difficulté à isoler l’un des deux tendons et on risque de blesser des organes importants.

Fort conseille de sectionner le tendon du fléchisseur profond, à quatre millimètres au-dessus du pli articulaire qui sépare la seconde de la troisième phalange. Il utilise, pour son opération, le repli qui maintient la phalange en contact avec le tendon du fléchisseur profond. L’existence de ce repli et des autres de même nature, qui ont été si bien décrits par Malgaigne, est peut-être ce qui a détourné ce dernier de la ténotomie au niveau des phalanges, peut-être craignait-il que ces replis n’empêchassent l’écartement des deux portions du tendon divisé. C’est justement à cause de cela que Fort utilise sa connaissance de ce rapport, craignant bien davantage que les deux bouts du tendon ne s’écartent pas assez pour que la régénérescence tendineuse ne puisse plus les accoler de nouveau. C’est dans la même crainte, fort avisée du reste, que le même auteur recommande instamment l’immobilité de la main et du bras après l’opération. Il fait la section du tendon du fléchisseur superficiel dans la paume de la main, sur le pli inférieur.

Ainsi donc tout en reconnaissant les difficultés de la ténotomie des fléchisseurs des doigts, je suis loin de souscrire au

612 MAIN BOTE. DÉVIATION DES DOIGTS. SYNDACTYLIE. veto prononcé par Bouvier et par Bonnet (de Lyon) contre cette opération. J’ai fait pour ma part plusieurs sections de ce genre avec de bons résultats, sans pourtant obtenir ensuite la flexion volontaire complète. Une fois j’ai obtenu le redressement brusque, par éclatement, avec bruit, probablement par rupture de quelques adhérences cicatricielles, dans la gaine du tendon. La malade, qui était une petite fille, a guéri plus vite que les autres. J’attribue comme Fort, beaucoup des insuccès qui ont suivi la ténotomie des doigts à ce qu’on a laissé après les malades faire des mouvements qui ont écarté les segments du tendon au point de rendre leur réunion impossible; aussi je m’abstiens de manipulations pendant les premières semaines qui suivent l’opération.

La rétraction de l’aponévrose palmaire, en attirant vers la peau de la main la première phalange des doigts, produit aussi une flexion permanente de ces organes. Que cette affection dérive de l’inflammation de l’aponévrose elle-même, si l’on admet l’inflammation du tissu fibreux ou qu’elle ait son siège dans les muscles profonds du derme, elle donne à coup sûr naissance à la flexion des doigts par formation de brides analogues au tissu inodulaire. Pour vaincre ces brides, le massage et les machines sont des moyens insuffisants : il faut les couper, comme ont fait Dupuytren, Astley Cooper et Govrand.

Malgaigne a rangé aussi dans les déviations des doigts les roideurs articulaires de ces organes consécutives aux fractures de l’avant-bras et causées surtout par le séjour dans les appareils. Aussi conseille-t-il, pendantle traitement de ces fractures, d’imprimer de temps en temps des mouvements aux doigts. Cette déformation très réelle, quoique d’unpronostic assez rassurant, affecte ordinairement l’aspect d’une griffe. Elle est beaucoup plus rare chez l’enfant que chez l’adulte. Denonvilliers conseillait contre ces roideurs articulaires les bains de

SYNDACTYLIE. PROCÉDÉS OPÉRATOIRES. 613

sang et de tripes ainsi que les eaux de Bourbonne-les-Bains et de Luehon. J’ai vu des résultats admirables de l’emploi de ces moyens.

Terminons maintenant par l’étude de la syndactylie ce que nous avons à dire sur les malformations et les déformations des doigts. La syndactylie est l’adhérence latérale des doigts entre eux, souvent très superficielle, quand les doigts sont unis par un repli de la peau formant un triangle dont le sommet répond à l’espace interdigital et dont le bord libre est concave, véritablepalmaturedela main, comme vous voyez, avec ailerons transparents et souples à feuillets mobiles l’un sur l’autre ; elle peut être aussi constituée par des adhérences charnues et même osseuses. Quelquefois c’est une patte d’oie complète, souvent aussi le repli ne s’avance que jusqu’àla première phalange et semble unprolongement delacommissureinterdigilale. Le plus souvent symétrique, elle réunit l’auriculaire et l’annulaire mais dans certains castrés rares, elle englobe tous les doigts dans une masse commune et réunit plusieurs ongles en un seul, de manière à simuler le sabot d’un animal.

La syndactylie semble facile à comprendre en se reportant au bourrelet digital de l’embryon divisé en cinq tubercules par quatre sillons, mais ce rapport n’est pas aussi net qu’on le croirait d’abord : en effet, chez l’embyron les doigts tendent à se grouper deux à deux, le petit doigt très souvent avec l’annulaire ; dans la syndactylie du nouveau-né, l’annulaire contracte des rapports de voisinage avec le médius. Cette différence ne se trouve que dans la syndactylie charnue ou osseuse, la syndactylie membraneuse ou palmée répond parfaitement bien au type embryonnaire. Yerneuil a faitsurlasyndactylie congénitale ou acquise un mémoire très important 1

1 . Verneuil, Syndactylie et cicatrices vicieuses des doigts [Revue de thérapeutique médico-chirurgicale. Paris, 1856).

auquel vous pourrez vous reporter pour l’étude anatomique et symptomatique d’une difformité qui, en tant que congénitale, a été déjà décrite par Gelse : j’ai hâte d’arriver pour ma part aux indications du traitement ainsi qu’aux méthodes opératoires. C’est là le point véritablement intéressant du sujet pour notre enseignement, car il est évident que l’adhérence des doigts appelle une opération.

A quelle époque faut-il opérer? Le plus tôt possible, répondent Chassaignac, Maisonneuve, Nélaton, pour avoir une plaie moins étendue, parce que le développement des doigts d’abord entravé, reprendra son essor après l’opération. Chelius (d’Heidelberg) dit au contraire qu’il faut attendre que la croissance soit terminée, sans quoi l’on verra la cohésion interdigitale se reproduire, même sans adhérences cicatricielles et par la peau qui s’avancera entre les deux doigts. Pour moi j’opère vers l’âge de quatre ans, alors que la main est assez développée pour permettre tin pansement isolant. Je me conforme sur ce point à l’avis de Verneuil, mais je ne vois aucune utilité à faire précéder l’opération d’une sorte de massage destiné à rendre les doigts plus souples et leurs attaches plus lâches et même de mouvements prescrits par le médecin et exécutés par le malade, si ce n’est, cependant, dans le cas où il s’agit d’opérer un adulte d’une adhérence accidentelle des doigts.

Pour ce qui est du manuel opératoire, il doit répondre à deux indications dont la seconde est de beaucoup la plus sérieuse et la plus difficile à remplir : séparer les doigts adhérents; empêcher que la cicatrisation rapprochant les surfaces cruentes ne reproduise les adhérences en les aggravant. Il faut pourtant que cette cicatrisation se fasse, mais en isolant les surfaces en question, surtout au niveau des commissures.

Le procédé le plus simple, le plus ancien et aussi le plus mauvais est celui de l’incision pure et simple par l’instrument

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tranchant, bistouri ou rasoir, plutôt qu’avec les ciseaux qui produisent des plaies contuses. Les chirurgiens du temps passé n’ont pas ignoré qu’ils fallait empêcher un accolement nouveau des doigts par voie des cicatrices, mais ils n’ont pas trouvé de moyen sérieux pour arrivera ce résultat. Je n’insiste pas sur le mode opératoire de cette incision qui a été faite sensiblement de la même façon par Fabrice d’Acquapendente, Guy de Ghauliac, Ambroise Paré, Jacques de Marque, Heister.

Les uns ont opéré d’avant en arrière, les autres d’arrière en avant et par transfixion. Les premiers perfectionnements ont porté sur la manière de guider l’instrument. On peut, en tenant le bistouri comme une plume à écrire, faire une première incision sur la face dorsale delà palmature, puis une seconde sur la face palmaire. M. Décès a employé, comme guide, une pince à disséquer, et il a suivi, avec son bistouri, le bord de l’instrument, embrassant la palmature entre ses mors. Philippe Loyer s’est servi pour le même but d’une pince dont les branches, munies d’une pointe, s’implantaient dans la palmature qu’il s’agissait de diviser. En somme le trait général qui caractérise les procédés des anciens chirurgiens dans l’opération relative à la syndactylie, c’est leur imprévoyance à l’égard de la réunion vicieuse consécutive des surfaces divisées. Boyer, dans son Traité des Maladies chirurgicales, recommande tout simplement d’entourer séparément chaque doigt avec une bandelette enduite de cérat saturné.

On peut à peine considérer comme un progrès, parrapport à l’incision simple, la cautérisation, préconisée par Marc-Antoine Séverin. Ce chirurgien fixait au poignet du malade un anneau de bois auquel venaient se rattacher les extrémités d’un fil qu’on avait au préalable imbibé d’un liquide caustique; ce fil passant dans l’entre-doigls, sur le bord de la palmature, était serré de plus en plus sur l’anneau de manière à unir les effets de la compression à ceux du caustique. Marc-Antoine Séverin

réservait d’ailleurs la cautérisation potentielle pour les hommes pusillanimes, les femmes et les enfants; sa préférence avouée était pour l’instrument tranchant et pour le fer rouge, c’est-àdire pour l’incision simple ou son équivalent. Le véritable progrès devait consister dans l’invention de procédés propres à mettre la division de la palmature à l’abri d’une cicatrisation vicieuse.

Les premiers en date sont ceux de Rudtorfer et de Beck. Rudtorfer introduit, au moyen d’une aiguille ad hoc, un fil de plomb dans la palmature près de la commissure interdigitale, et ne rejoint la boutonnière ainsi pratiquée avec le bord libre de la palmature, que quand cette boutonnière, parfaitement guérie, donne un libre jeu au fil de plomb. Il a ainsi un angle de plaie qui n’a pas de tendance à se rapprocher. Beck emploie une bandelette de plomb au lieu d’un fil. C’est là un procédé ingénieux, mais le plus souvent insuffisant, car l’orifice ainsi créé a une grande tendance à se refermer et ne suffit pas pour empêcher un rapprochement cicatriciel vicieux.

L’emploi de la compression par Dupuytren marque une véritable époque dans l’histoire de l’opération qui nous occupe. Dupuytren exerçait cette compression au moyen d’une bande-? lette longue et étroite dont il appliquait la partie moyenne sur l’angle que forment les doigts en se séparant et dont il ramenait les deux chefs de bas en haut, pour être fixés sur l’avantbras, l’un devant, l’autre derrière. Les adhérences avaient été auparavant incisées et disséquées avec le bistouri.

Le procédé de Dupuytren a été interprété diversement par Bérard, Robert, Yelpeau, Yidal, Huguier, Maisonneuve, Nélaton, qui ont employé des mèches de charpie, des lames de plomb, des bandages, des compresses, des lanières de cuir. Avec Maisonneuve, l’incision qui joue encore le principal rôle dans le procédé de Dupuytren, est remplacée par l’action prolongée de deux petits prismes d’argent, entre les arêtes sail-

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lantes desquels la palmature est comprimée par des vis de rappel. L’appareil de Maisonneuve agit comme l’entérotome de Dupuytren, en amenant le sphacèle de la partie sur laquelle on l’applique. Dans une observation qui a été rapportée par M. Yerneuil, la division n’a été complète que du dixième au douzième jour et la guérison fut constatée deux années après. Le seul reproche que l’on pourrait faire à ce procédé serait de ne convenir qu’à un petit nombre de cas, son application nécessitant un espace qui manque quelquefois entre les doigts complètement accolés.

Userait difficile de ne pas rattacher à la méthode décompression celle de laligaturequi a été préconisée quelque temps par Krimer, chirurgien allemand. Elle rappelle la cautérisation de Marc- Antoine Séverin par un bracelet identique; mais, au lieu d’un fil imbibé de liquide caustique, c’est un fil de plomb qui est passé dans la palmature et tiré vers l’anneau pour diviser graduellement cette membrane. Quelquefois ce fil de plomb, introduit le plus près possible de l’angle interdigital, a été disposé de façon à embrasser la palmature dans une anse qui vient passer sur le bord de la membrane. La compression s’opère ainsi de l’extrémité du doigt vers sa racine; quelquefois elle a été dirigée en sens contraire. Deux balles de plomb attachées aux extrémités d’un fil passé dans l’angle de la commissure ont été abandonnées à leur propre poids, la main pendante, et sont arrivées à diviser les tissus. L’inconvénient de ces divers procédés qui peuvent donner des résultats, c’est d’amener souvent une inflammation qui oblige à ôter l’appareil. Quelquefois, les divers moyens que nous avons passés en revue produisent un inconvénient opposé à celui de l’incision pure et simple. Au lieu de surfaces cruentes, tendant d’une manière fâcheuse à se rapprocher, ils créent de véritables plaies dépourvues d’épithélium et qui se guérissent difficilement.

L’excision de la cicatrice a été pratiquée sur les réparations

618 MAIN BOTE. DÉVIATION DES DOIGTS. SYNDACTYLIE. vicieuses qui reproduisent la difformité après l’opération. Cette innovation devait suggérer l’idée très ingénieuse de détruire la cicatrice tous les jours au moment même où elle se forme. Tel fut le procédé d’Àmussat qui fendait chaque jour l’aDgle d’union des deux surfaces. On a quelquefois remplacé l’incision de cet angle par la cautérisation. Enfin, Velpeau et Follin ont réalisé un progrès considérable par la méthode de la suture qui a été l’origine entre leurs mains de nombreux succès. La suture a porté sur la commissure ou sur les parties latérales des doigts. Elle tend à isoler les trois plaies formées à ce triple niveau, dont la tendance continuelle à la coalescence rend si difficile l’isolement des parties. Quand c’est sur la commissure que porte la ligature, trois fils sont passés à travers la membrane, près de l’angle interdigital; la membrane est insérée d’avant en arrière et les fils servent à former trois points de suture qui réunissent les deux lèvres de la plaie interdigitale au point où se développent ordinairement les bourgeons charnus et se forme le tissu cicatriciel. Follin a obtenu un succès en faisant la suture de la plaie . des doigts, au lieu de celle de la commissure.

Le procédé de Follin se tient à une grande distance des procédés anciens, mais l’autoplastie le laisse bien loin derrière elle. Cette dernière méthode, en effet, peut être considérée comme l’application la plus heureuse de l’art chirurgical au traitement de la syndactylie. Elle a conjuré le danger caché dans l’angle commissural en faisant une commissure artificielle; quant aux plaies des doigts, comme on l’a dit très heureusement, elle les a empêchées de se réunir en les empêchant de se regarder.

Passons en revue les principaux procédés autoplastiques. .Celui de Zeller consiste à tailler dans la palmature un lambeau ën V, la pointe en haut se terminant au niveau de l’articulation de la première phalange avec la seconde. Ce lambeau disséqué est renversé sur le dos de la main; une incision médiane

SYNDACTYLIE. PROCÉDÉS AUTOPLASTIQUES. 619

faite d’avant en arrière, sépare les doigts; le lambeau est alors rabattu sur l’espace interdigital et fixé en avant sur la face palmaire de la main au moyen d’une bandelette de diachylum. Morel Lavallée taille deux lambeaux triangulaires, l’un sur la face dorsale, l’autre sur la face palmaire de la membrane, tronque ces deux lambeaux et les suture par leur sommet, par-dessus l’intervalle digital. M. Décès (de Reims) a imaginé de saisir la palmature avec une pince à disséquer tenue fortement par un aide, il fait des deux côtés de la pince une incision et obtient ainsi le dégagement d’une languette charnue comprise entre les deux branches. On laisse suppurer les plaies des doigts, et cette languette vient naturellement s’appliquer sur l’espace commissural. Ce qu’on pourrait craindre dans l’usage de ce moyen, c’est la sphacèle de la languette qui a été fortement comprimée. Cet accident ne s’est pas produit dans le cas de M. Décès qui a obtenu un plein succès. Dieffenbach a complété, par une sorte d’autoplastie le procédé de la suture de Velpeau ; c’est-à-dire qu’au lieu de se borner à faire la suture de la plaie digitale, il décolle la peau dans une certaine étendue pour faire glisser les bords de la plaie. Cette autoplastie par glissement est précisément une méthode française» Il importe, dans cette opération, comme dans plusieurs autres, de chercher la réunion de la plaie des doigts par première intention. C’est toujours dans l’espace interdigital que le bourgeonnement se produit, et il est utile d’opposer le plus tôt possible à l’envahissement de ce bourgeonnement le voisinage d’une surface recouverte d’épiderme : il est en effet de règle constante en chirurgie, pour éviter l’accollement, d’opposer toujours l’une à l’autre des surfaces hétérogènes, comme par exemple une surface muqueuse à une surface cutanée.

Le procédé le plus savant d’autoplastie qui ait été employé est dû à Didot (de Liège). J’en ai fait usage pour la séparation des doigts palmés, etj’ai obtenu un bon résultat (Voy. fig.126 et 127).

L’opération comprend trois phases. S’il s’agit par exemple de séparer l’index dumédius, on fait une incision dorsale de toute la longueur de la palmature sur la ligne médiane d’un des doigts, puis deux incisions perpendiculaires à la première à ses deux extrémités. On dissèque le lambeau rectangulaire compris entre les incisions, et on le rabat comme un couver-

Fig. 126 et 127. — Opération de la syndactylie. Procédé autoplastique de Didot, de Liège.

cle. Ün lambeau palmaire de la même forme est taillé de la même façon sur l’index, dans le cas où c’est le médius qui a fourni le lambeau dorsal. On écarte les doigts, puis le lambeau palmaire de l’index est enroulé sur la face dorsale du médius, tandis que le lambeau dorsal du médius est enroulé sur la face palmaire de l’index, de sorte que les doigts peuvent être rapprochés impunément, leurs surfaces cruentes protégées par

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l’épiderme du lambeau de peau ne se soudent pas. Après cela on procède aux sutures et tout va pour le mieux, quand il n’y a ni gangrène dès lambeaux, ni phlegmon consécutif à l’ouverture des articulations phalangiennes; cet accident arrive quelquefois aussi par suite de l’étranglement des tissus, quand les sutures sont trop serrées. Quoi qu’il en soit, c’est à l’opération deZeller ou à celle de Didot(de Liège) que je vous conseille de recourir1.

1. A. Didot , Note sur la séparation des doigts palmés et sur un nouveau procédé anaplastique destiné à prévenir la reproduction de la difformité ( Bulletin de l’Académie roijale de médecine de Belgique, 1850, t. [X p. 351).