TRAITEMENT. CORSETS

Le modèle auquel je donne la préférence dans la scoliose ordinaire ou moyenne, c’est-à-dire dont la flèche ne dépasse pas 2 centimètres et demi est le corset dit d'attitude ou à barrettes ; c’est celui que Ducresson a fabriqué pour l’illustre Yillemain et qui est maintenant exécuté couramment par tous les constructeurs (Voy. fig. 65).

Quand la déviation est plus considérable et qu’elle dépasse 2 centimètres et demi on doit alors avoir recours à la ceinture

dite à inclinaison. Elle consiste, ainsi que je l’expliquais plus haut, en une ceinture moulée exactement sur le bassin, en un fort tuteur partant de la région lombo-sacrée et s’élevant jusqu’à la région cervicale et en une large sangle de cuir partant de ce tuteur pour aller envelopper la partie saillante du thorax et se relier ensuite à la ceinture au niveau de la crête iliaque. La ceinture de Hossard (fig. 66) est le type clas-

SCOLIOSE.

sique de cet appareil qui, comme tous les corsets d’ailleurs, doit être considéré plutôt comme un moyen de contention que comme un agent de redressement.

La gymnastique, tour à tour prônée et conspuée, n’a une valeur thérapeutique' dans la scoliose qu’à condition d’être maniée avec la plus grande prudence. Sans doute, si nous considérons l’effet général produit sur la constitution, l’usage de la gymnastique générale, banale, si vous me permettez l’expression, sera précieux et vous verrez après plusieurs mois de

Fig. 67. — Corset de maintien.

trapèze, de barres parallèles ou de leçon de plancher, vos scoliotiques plus frais, plus forts, plus agiles; mais, examinez leur colonne vertébrale et vous constaterez, neuf fois sur dix, que la déviation a augmenté dans de notables proportions. La gymnastique générale est excellente, au point de vue de la constitution de l’individu, mais elle ne donne que de mauvais résultats au point de vue de la scoliose; il faut donc une gymnastique spéciale. En quoi consistera-t-elle?

Les exercices dans la position horizontale sont excellents. Ils ont été mis en lumière par Dubreuil (de Marseille) : c’est un orthopédiste empirique, ignorant des choses de la médecine et de la chirurgie, comme il l’a montré dans mon service, en confondant un mal de Pott avec une scoliose simple, ce qui exposait grandement le jeune malade, si je l’avais abandonné aux manœuvres de force qui auraient été la suite de cette erreur ; mais enfin, sa méthode ingénieuse et son habile pratique peuvent donner de très bons résultats, sous la direction d’un homme de l’art expérimenté. Voici en quoi elles consistent. Le malade est couché latéralement, soit sur une table, soit sur les genoux de l’opérateur, de manière que sa crête iliaque affleure le bord de la surface de soutien. Il vous semble d’abord que l’ avant-train ainsi suspendu dans l'espace va être situé de façon que son poids combatte les effets de la courbure principale et qu’il efface cette dernière en s’inclinant graduellement. Dubreuil admet cet effet, mais ce n’est pas sur cela qu’il compte. Il fait travailler également les deux côtés (2 minutes et demi chacun, par exemple) et opère le redressement,, non par l’inclinaison en sens contraire, mais par l’élongation de l’axe spinal. Il prétend agir en. tirant sur les deux extrémités de l’arc et je dois dire qu’il y réussit dans une certaine mesure. Des séances de flexions latérales, suivies de l’application d’un bon corset, pourront être plus efficaces que le corset appliqué seul.

Un exercice excellent à faire dans la position horizontale est la natation, je le conseille en toute saison, en eau douce ou en mer durant l’été, à sec sur un tapis ou sur une couverture dans la saison rigoureuse. Il est pourtant de toute nécessité que cet exercice soit fait régulièrement, classiquement, pour ainsi dire ; et pour cela je conseille de faire commencer les enfants par la leçon à la ceinture ; de manière que les mouvements parfaitement rythmés soient absolument bilatéraux.

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Il serait en effet mauvais, sauf quelques cas tout à fait exceptionnels de faire nager les malades par le bras droit ou par le bras gauche, comme cela se pratique dans le mode de natation dit à la marinière.

Nous arrivons maintenant aux exercices que l’on fait pratiquer dans la station. Avantd’en faire l’élude critique déblayons le terrain d’un erreur déjà bien ancienne et qui est soutenue aujourd’hui encore, non seulement dans le public, mais même par quelques praticiens. Je veux parler de l’erreur qui consiste à faire travailler les muscles du côté gauche quand on à affaire à une dorsale principale droite. Nous le savons pertinemment aujourd’hui, la contracture des muscles spinaux n’existe pas; pas plus du reste que leur relaxation, laquelle est la base de la gymnastique dite suédoise. Aussi avons-nous remarqué (et cela nous a été facile, grâce à une gymnastique de chambre sur laquelle nous avons essayé patiemment un à un tous les exercices préconisés pour redresser les courbures scoliotiques) que ces exercices, si bien combinés qu’ils soient, donnent, dans la station, une exagération des courbures rachidiennes. Ce n’est pas à dire qu’ils soient tous inutiles : on doit tenir surtout compte à la gymnastique suédoise des généreux efforts qu’elle a faits pour vaincre l’élément le moins réductible de la scoliose, la torsion; mais rien ne nous oblige à combattre sous cette bannière.

Nous nous bornerons à passer en revue les exercices de gymnastique spéciale qui donnent les meilleurs résultats sous la main ou sous la surveillance d’un médecin, sans tenir particulièrement compte de leur provenance. Nous nous proposons en effet, ne l’oublions pas, de diminuer la courbure de l’axe en tirant sur ses deux extrémités. Suspendons le malade par les bras, à une barre fixe et nous croirons le résultat obtenu. -Varions à l’infini cet exercice à l’aide du trapèze, des anneaux et des cordes lisses ou à nœuds; ce ne sont que des

modifications du même procédé. Examinons si vous le voulez bien ce qui se passe dans le dos du patient que vous venez de suspendre à la barre fixe :au début, vous triomphez, tant que les muscles agissent en se contractant et que le malade reste suspendu à l’aide de ses avants bras fléchis ; mais bientôt les muscles se fatiguent, les avant-bras se détendent; la suspension ne se fait plus que par les poignets ; les articulations scapulohumérales se relâchent et la scoliose se reproduit; la suspension est donc un bon moyen, mais d’une valeur peu durable et qu’il ne faudra pas prolonger trop longtemps. Les béquilles, si difficiles à introduire dans une famille, donnent aussi à la station debout, avec possibilité de déplacement, presque tous les avantages de l’extension forcée dans le décubitus dorsal, par la grande facilité que le malade possède de s’élever, de se rétablir, pour ainsi dire, sur ses poignets, en même temps que son tronc, étayé sous les aisselles, est soustrait à l’action de la pesanteur. Enfin, mon excellent confrère et ami, le docteur Pierre Bouland m’a recommandé un exercice dont j’ai obtenu les meilleurs effets. Il consiste en une contracture provoquée des muscles spinaux d’un seul côté, correspondant à la courbure et cela de la manière suivante qui nécessite de la part du malade une certaine intelligence ou tout au moins une tension d’esprit, quelque peu comparable à celle qu’on demande à ses muscles rachidiens.

Le malade étant placé vis-à-vis de vous, le dos tourné de votre côté, vous l’engagez à redresser doucement le corps comme s’il voulait toucher le plafond avec sa tête, sans s’élever sur ses pointes. Quand ce résultat a pu être obtenu facilement et qu’il a compris, modifiez quelque peu la manœuvre en l’engageant à chercher à toucher le plafond non plus avec le sinciput ou le sommet de la tête, mais bien avec une des bosses pariétales ; la droite, si nous avons affaire, à une dorsale principale droite ; la gauche, si nous avons à traiter une

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dorsale principale gauche. Quand cet exercice est bien fait, l’effet en est satisfaisant. La contraction des muscles spinaux du côté correspondant s’exécute sous nos yeux et le redressement s’effectue en quelque sorte par la volonté du malade.

Il y a une cinquantaine d’années, un médecin norwégien, le docteur Kjœlstad, a commencé un traitement des déviations de l’épine dorsale fondé tout entier sur l’emploi de la volonté et le redressement du malade par lui-même. Ce traitement continué actuellement par le docteur Tidemand, de Christiania, n’a rien de commun avec la gymnastique suédoise. Il est avéré que Kjœlstad ne connaissait pas le système de Ling.

Voici le principe du traitement tel que le docteur M. Roth de Londres l’a interprété : intéresser le malade à son état, le faire participer à sa cure. Pour cela, il faut lui faire voir qu’il n’est pas droit, lui indiquer, lui faciliter les moyens de se redresser.

Ordinairement, le sujet affecté de scoliose se tient la tête inclinée du côté opposé à la direction de la convexité de sa courbure dorsale. Le docteur Roth le place les yeux fermés devant une glace, lui dit de se tenir droit, lui fait constater en rouvrant les yeux qu’il a la tête penchée et régularise sa position; le malade est d’abord très gêné, puis enfin, même les yeux fermés, se met naturellement comme il faut de lui-même, et s’y maintient sans fatigue.

Le docteur Kjœlstad apprenait à ses malades à se figurer devant eux aussi clairement que possible deux lignes formant une croix, dont la ligne transversale devait être à la hauteur des épaules, en se tenant debout sur le plancher, les talons joints et les pieds ouverts à l’angle droit. La longueur du corps devait être exactement dans le sens de la ligne verticale de la croix imaginée, pendant que le malade s’appliquerait à faire lentement avec les bras différents mouvements qui devaient correspondre à la ligne horizontale. Il vit que ces mouvements

étaient beaux et intenses (textuel) et avaient une influence ré gulatrice sur la forme du corps et le système musculaire. Plus tard, il perfectionna la figure formée par les deux lignes croisées et la remplaça par un schéma plus compliqué qu’il appelle l’idée normale. Il attribua aussi une grande importance à ce que le malade arrivât à son nnmhrfl.-^

et parvint même à se figurer un poids, comme un fil à plomb suspendu au nombril, avec la volonté de le porter. Attachonsnous au fond plutôt qu’à la forme; c’est un procédé ingénieux! pour donner à l’extension du tronc une direction et le maximum d’efficacité par une contraction énergique des muscles abdominaux.

Le docteur Kjœlstad a ausssi utilisé deux machines : l’une, qui s’applique au malade debout, a pour principe de soulever la tête et de tirer en bas les hanches, l’autre rappelle beaucoup les lits mécaniques. La tête est fixée au moyen d’une sorte de cravate. Une ceinture de cuir placée autour des hanches sert à la contre-extension ; deux poignées sont fixées à cette ceinture qui peut servir à répéter les efforts d’extension volontaire dans la station verticale.

Tel est en gros le système de Kjœlstad1 appliqué actuellement par A. Tidemand, de Christiania, dont les résultats, représentés par un album de photographies, ont obtenu une médaille d’or à Bruxelles en 1876. Mon ami le docteur Mercier, qui partage avec moi le travail de publication de ces leçons, en a fait dernièrement sur ma prescription et sous ma surveillance la plus heureuse application, sur une jeune scoliotique âgée de quatorze ans, dont l’affection très sérieuse a été prodigieusement améliorée en deux mois de traitement.

Que dirai-je de l’équitation? Elle ne peut, je crois, donner

1. V. A. Tidemand. Om Distrikslage Kjœlstads Selfretningsorthopœdi, Christiania. — M. Roth, de Londres. On the use of the Will in the treatment of many spinal deformities.

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que de mauvais résultats, si on la pratique sans tenir compte des indications. Quant au moyen qui consiste à faire monter les jeunes filles sur une selle de femme mise au rebours, c’est-à-dire, de façon que ce soit la cuisse gauche et non la cuisse droite qui soit soulevée et mise en avant, je crois que,

■ théoriquement , on- a- -pu -songer A produire ainsi une incurvation dorsale dirigée en sens inverse de la déviation principale et à créer pour un moment une dorsale principale gauche, au lieu d’une droite; mais outre les résultats problématiques d’une pareille manœuvre, la succussion considérable qu’elle imprimé au rachis, la difficulté de la faire exécuter et la répugnance qu’y apportent les jeunes malades l’ont fait absolument rejeter.

L’escrime, pratiquée de la main droite ou de la main gauche, suivant le sens de la déviation rachidienne, a également eu ses partisans; j’eslime que ce moyen peut être dangereux en raison de l’effort musculaire considérable qu’il nécessite et qui n’est pas, le plus souvent, en rapport avec la résistance que l’on peut demander aux muscles des scoliotiques.

Un mot au sujet de l’électricité. On sait que cet agent précieux dont on est encore si loin de connaître toutes les ressources a été préconisé pour le traitement de l’affection qui nous occupe sous forme, soit de courants continus, soit de courants faradiques. Je ne pense pas que les premiers .soient aptes à rendre ici de grands services; car j’estime que leur action est surtout efficace contre les contractures et l’on sait qu’il n’y en a pas dans la scoliose. Quant à la faradisation je crois qu’il n’y aura pas d’inconvénient à en faire l’essai pour provoquer des contractions, passagères d’abord, prolongées ensuite, dans les muscles spinaux correspondant à la courbure principale (côté convexité). Ce moyen devra donner de très bons résultats dans une complication de la scoliose que j’ai fréquemment observée et que l’on nomme l’atrophie du grand

dentelé et du rhomboïde. Le principal symptôme de cette affection est la saillie de l’angle de l’une des omoplates ou de toutes les deux. La faradisation dans ce cas agira pour le moins autant qu’une friction stimulante énergique et pourra donner de bons résultats si l’on ne cherche pas à aller trop vite, en employant des courants trop forts. Dès que vous faites intervenir, en pratiquant la faradisation, l’élément douleur, vous dépassez le but; vous provoquez des contractions plus ou moins violentes dans des groupes musculaires que vous ne voulez pas atteindre et vous reculez au lieu d’avancer. 11 faut que le courant faradique soit très faible et détermine à peine un léger fourmillement. Les séances, dans ces conditions, pourront se faire tous les jours. Leur durée sera de cinq minutes environ.

Après avoir envisagé les divers moyens de traitement de la scoliose, et avoir discuté leur valeur, j’arrive, et c’est par là que je termine, aux moyens qu’il ne faut pas employer.

Ces moyens sont la myotomie ou la ténotomie rachidienne et l’extension verticale.

Dussé-je le répéter à satiété, Bouvier a démontré victorieusement par les autopsies qu’il a pu faire que la contracture, ou mieux la rétraction musculaire n’existe pas, même dans les scolioses les plus anciennes et les plus considérables. Il est évident que là où il n’y a pas de rétraction, il n’y a pas non plus de myotomie possible. Que diriez-vous d’un chirurgien qui, après avoir constaté à l’aide de l’anesthésie que le sternomastoïdien d’un malade n’est point rétracté, proposerait d’en faire la section sous-cutanée? Que penseriez-vous d’un praticien qui, après s’être convaincu que le tendon d’Achille, dans une position vicieuse du pied, n’offre aucune résistance en opérerait la section. Je crois que les adversaires de la myotomie rachidienne en ont exagéré les inconvénients et les dangers et que cette opération, comme toutes les ténotomies sous-

de saint-germain. Chir. orthop. 21

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cutanées jouit d’une grande immunité; mais j’estime que toute opération inutile est nuisible et, comme je suis absolument convaincu qu’elle ne peut rendre aucun service, je n’en admets pas l’emploi.

J’arrive à une méthode qui, bien que fort ancienne, a eu dans ces derniers temps une sorte de renouveau, et qui, mise en lumière d’une manière habile, a pu donner le change à quelques bons esprits, je veux parler de l’extension verticale. Depuis longtemps, et il faut remonter pour cela au collier de Nuck et à l’escarpolette de Glisson, on avait songé à utiliser le poids du corps pour allonger le rachis, et si nous nous reportons en esprit à la comparaison de l’arc que j’employais au début de cette séance on comprend facilement le mécanisme de cette méthode. Le malade étant suspendu par le cou, toute action de la pesanteur cesse sur l’arc rachidien, en même temps que tout le poids des régions inférieures exerce une traction considérable sur l’extrémité inférieure de la courbe. Je dirai plus, tous ceux qui, partisans de l’extension, ont voulu justifier théoriquement leur sympathie, ont parlé de ces deux moyens d’action; le premier agirait mécaniquement et directement en écartant les deux extrémités de l’arc; et le second en lassant la tonicité rétractile des muscles contracturés ; nous savons le cas qu’il faut faire de ce dernier mobile ; insistons au contraire sur le premier et voyons s’il est pratique.

Théoriquement l’extension verticale est efficace, à la condition toutefois que le système musculaire s’y prête; et j’ai eu occasion de dire ce que je pensais de ce moyen thérapeutique à l’occasion des exercices gymnastiques consistant dans la suspension par les bras à la barre fixe. Là, en effet, nous avions besoin de faire entrer en ligne de compte l’action musculaire puisque le sujet se suspendait lui-même par les mains et avait besoin de se tenir pour ne pas tomber. Ici, rien de tout cela. Le sujet est absolument passif; il est suspendu par le cou,

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hissé à une certaine distance du sol, et nous pouvons en effet, constater que le rachis s’allonge et que la courbure a notablement diminué. Or, quelle que soit la facilité avec laquelle, grâce au système du licol et de la courroie sous-maxillaire, les malades supportent pour la plupart cet exercice, il fautbien, au bout de quelques minutes, en cesser l’usage. Vous voyez alors, dès que le malade vient à toucher terre, le rachis reprendre exactement sa forme et la déviation redevenir ce qu’elle était. Sans parler de ce qu’il adviendra lorsque nous chercherons à fixer dans un appareil la colonne vertébrale ainsi redressée, cet exercice pourra-t-il convenir en tant qu’exercice quotidien? je l’ai, pour ma part, employé souvent. Je ne sache pas avoir jamais enregistré une amélioration appréciable, et j’ai assisté plusieurs fois à des accidents qui m’ont donné à réfléchir. Le premier est la syncope : j’ai vu certains enfants nerveux, impressionnables, pâlir, demander à se reposer, puis tomber en syncope dès qu’on les avait délivrés de leur licol.

Chose plus grave, chez une jeune fille atteinte d’une scoliose qui d’ailleurs à résisté à tous les moyens employés, l’extension verticale produisit à un moment donné une douleur persistante tellement vive dans la région cervicale du rachis, que je pus craindre une lésion sérieuse et dus interdire formellement cette manœuvre.

Éclairés probablement par quelques faits de ce genre, les partisans de l’extension cervicale ont proposé d’aider l’extension cervicale par la traction pratiquée sous les aisselles. Je préférerais de beaucoup ce moyen de suspension, bien que les résultats immédiats soient beaucoup moins satisfaisants ; mais si l’on en venait à la suspension axillaire, je ne vois plus alors la grande supériorité du procédé sur les moyens déjà connus, tels que la suspension sur des béquilles ou sur la petite plateforme du chariot flamand. En somme, je ne crois pas à

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l’efficacité pratique de l'extension verticale et je lui reconnais de nombreux inconvénients.

Nous arrivons maintenant à un autre point de la question. Il s’agit de juger la valeur de la suspension verticale unie à la surprise, si vous me passez cette expression, du tronc étendu, dans un appareil plâtré.

Certes, la mise en scène est imposante et le trompe-l’œil fort ingénieux :

Un enfant scoliotique est amené au milieu d’un amphithéâtre bien garni, où quelques hommes compétents tari nantes peuvent se compter au milieu d’une foule d’assistants parfaitement étrangers à la question.

L’enfant est montré sur toutes ses faces, et présente une superbe déviation latérale. On le place devant une toise et l’on constate que sa taille mesure, je suppose, lm,42. Aussitôt la mentonnière et le licol sont appliqués. L’enfant s’élève dans lés airs et, grâce à quelques répétitions préalables, supporte bien cette ascension. Aussitôt des aides se précipitent et l’enrobent dans un appareil plâtré, dont je décrirai minutieusement le mode d’application dans une autre leçon, et qui, grâce à un petit artifice, sèche avec une étonnante rapidité. L’appareil, une fois sec, on repose l’enfant à terre ; on le ramène devant la toise : il mesure lm,45. Résultat : 3 centimètres de gagnés. Enthousiasme général. Apothéose. Triomphe éphémère, messieurs. Retournez voir le malade quelques jours après. Confiant dans cette extension qui a redressé le rachis, dans ce merveilleux appareil plâtré qui a saisi, pour ainsi dire, le torse dans sa correction, vous avez laissé marcher l’enfant : la pesanteur a repris ses droits ; le plâtre a subi ce retrait qui lui est habituel ; et le tissu cellulaire, comprimé de toutes parts, a, comme il arrive toujours, subi également un certain affaissement; le malade ballotte dans son appareil; retoisez-le alors; vous êtes revenu tout doucement à lm,4â.