I. — ANKYLOSE UNILATÉRALE
Il y a des ankyloses unilatérales de la hanche qu'on peut respecter, ce sont celles dans lesquelles le membre inférieur est en extension parfaite : c'est là l'ankylose « en bonne position qui permet un bon fonctionnement du membre, donnant au corps, dans la station debout, un excellent point d'appui.
L'attitude devient vicieuse si la flexion est plus prononcée (flexion à angle droit). Il se produit alors un mouvement de bascule du bassin en avant avec ensellure lombaire, l'épine iliaque du côté malade s'abaisse pour allonger le membre, d'où déviation latérale de la colonne vertébrale; enfin le pied s'étend (équinisme), ces déviations ayant pour but d'atténuer ou de corriger le raccourcissement produit par la mauvaise position.
La plus mauvaise attitude est celle que Kirmisson a désignée sous le nom d'inversion. Le membre se met alors en flexion, rotation interne et adduction prononcée. La cuisse malade arrive alors à croiser obliquement, la face antérieure de celle du côté sain. Les sujets chez lesquels on note cette attitude sont atteints d'une cruelle infirmité : difficulté de la marche, gêne dans la miction, le coït, l'accouchement. Chez la femme les inconvénients de cette attitude sont multiples et créent l'infirmité la plus déplorable.
L'examen sous anesthésie générale et la radiographie devront être prati-
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3oa CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE
qués pour dilïérencier l'ankylose vraie des simples raideurs articulaires, des rétractions musculaires et surtout des contractures hystériques, dont le début brusque, l'apparition chez des sujets jeunes, la coexistence avec des troubles de la sensibilité mettront vite sur la voie du diagnostic.
L'examen radiographique renseignera sur la nature fibreuse ou osseuse de l'ankylose, montrant dans cette dernière variété la continuité des travées osseuse; réunissant l'extrémité supérieure du fémur à l'os coxal.
Le traitement s'inspirera de ces données :
A) S'agit-il d'une ankulose fibreuse ? On pourra, si l'ankylose n'est pas serrée, essayer l'extension continue prolongée et le redressement sous chloroforme. Dans la coxalgie ces tentatives de redressement brusque ne devront être employées qu'avec la plus grande prudence et longtemps après la période aiguë de la maladie de peur de réveiller le processus tuberculeux.
B) Dans les ankyloses fibreuses serrées le traitement sera le même que dans les ankyloses osseuses. Il pourra être : a) palliatif; b) curatif.
A. Traitement palliatif. — Celui-ci a pour but de corriger la déviation. Cette correction est obtenue parl'ostéotomie de l'extrémité supérieure du fémur.
Ostéotomie linéraire oblique (Labey). — Cette opération, préconisée par Berger et Kirmisson, consiste à sectionner le fémur au-dessous des trochanters en dirigeant le trait très obliquement de haut en bas et de dehors en dedans. Elle facilite le glissement des deux surfaces osseuses ainsi taillées en ciseau, ce qui permet, avec l'usage de l'extension continue, un allongement parfois très appréciable du membre.
Le trait de fracture devra avoir une obliquité d'autant plus grande que rallongement à obtenir sera plus considérable, En dehors, le trait de section doit entamer l'os à la limite inférieure du grand trochanter sur sa face externe ; en dedans il aboutira plus ou moins bas au-dessous du petit trochanter.
Le sujet doit être couché sur le dos, le membre malade en extension, un coussin de sable sera glissé à la face postérieure de la cuisse et sous la fesse correspondante de façon à les relever. Le chirurgien se place en dehors du membre à opérer, ayant, en face de lui, son premier aide. Un aide spécial doit être placé au bout du membre ayant pour fonction de le mobiliser quand la section osseuse sera terminée.
Une incision de 12 centimètres est pratiquée sur la face externe du trochanter ; on la conduit jusqu'au contact osseux. Le périoste est alors incisé suivant la future ligne de section osseuse. Il est ensuite réclinéà la rugine. Prenant un ostéotome de Mac Even on l'applique à la base du grand trochanter et on amorce la section osseuse en dirigeant l'instrument en bas, en dedans, et légèrement en avant (fig. 251). Il faut se méfier, au début, des échappées qui sont fréquentes et tenir ferme le ciseau jus-
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