ANKYLOSE DE LA HANCHE

qu'à ce que les couches superficielles de l'os soient entaillées. Quand l'entaille est franchement amorcée, on doit frapper hardiment en retirant après chaque coup l'ostéotome. Lorsque l'on approche du bord interne de l'os, il faut éviter les lésions des parties molles ; il suffit alors, par un mouvement imprimé au membre, de compléter la fracture. On corrige ensuite la déviation, en portant le fragment inférieur en extension, abduction et rotation externe. L'opération est terminée par l'hémostase et la sutu re des parties molles.

Les soins post-opératoires consistent à maintenir la correction obtenue dans un plâtre, et, s'il y a raccourcissement, à pratiquer avec l'appareil de Hennequin l'extension continue (3 kilos au début, puis 5 et 6 kilos). Cette intervention n'est pas grave, elle a donné dans des mains très différentes d'excellents résultats. Un traitement consécutif de massage et d'électrisation active heureusement la reprise des fonctions du membre.

B. Traitement curatif. — Jusqu'à ces dernières années on considérait qu'il ne fallait pas toucher à une ankylose de la hanche en bonne position. « Au membre inférieur, disait Ollier, l'ankylose en bonne position n'est qu'une infirmité relative ». Cependant il est des cas où, en présence dune ankylose unilatérale, on est autorisé

à chercher la restauration de la mobilité. L'ostéotomie redresse le membre, mais lui laisse toujours de la raideur et de la claudication.

Nous emprunterons à l'excellent rapport de Maurice Denucé (Congrès Français de Chirurgie, 1913) l'état actuel des tentatives opératoires qui constituent le traitement moderne des ankyloses de la hanche.

La situation sociale, la profession du sujet, doivent entrer en ligne de compte. Les femmes, par coquetterie, demanderont qu'on réduise autant que possible la claudication. Un marin opéré par Duval avait une ankylose en bonne position : il réclama la mobilisation, ne pouvant se baisser dans son bateau pour manier ses filets.

Les procédés modernes d'interposition permettent des sacrifices de tissu osseux très restreints. La réussite rendra la mobilité; en cas d'échec, on aura au pis-aller une réankylose en bonne position, sans augmentation sensible du raccourcissement.

Les opérations sanglantes appliquées à la cure radicale des ankyloses

Fig. 251. — Opération de Kirmisson.

Ostéotomie oblique (Labey).

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de la hanche peuvent être réparties en quatre catégories : 1" les arthrotomies et résections simples ; 2" les arthrotomies et résections avec interposition ; 3° les ostéotomies para-articulaires avec interposition ; 4" les greffes articulaires :

1° Arlhrotomies et résections simples. —Les arthrotomies simples et l'arthrolyse de Julius Wolff ne donnent aucun résultat à la hanche.

La résection simple, par contre, est susceptible de donner parfois la guérison. L'incision doit être faite de préférence en avant, car elle respecte

Fig. 252. — Ostéotomies et résections pour ankylose de la hanche (Denucé).

ainsi la partie postérieure et supérieure de la capsule qui s'oppose à la luxation de la tête en arrière et ménage en outre les muscles fessiers.

L'ablation osseuse peut être plus ou moins étendue et porter sur la tête, le col ou une portion plus ou moins large de la région trochantérienne (fig- 252).

Dans les cas où la résection est économique, la récidive est presque fatale; si l'opération a été trop large, l'opéré est exposé à la hanche ballante.

Dans les ankyloses osseuses un des meilleurs procédés est ïarthrotomie modelante ou opération de Ricard. Elle consiste à sectionner le col à son insertion sur la tête, à récliner l'extrémité supérieure du fémur pour enlever à la gouge le bloc osseux formé par la tête fémorale et le cotyle, celui-ci est creusé à la gouge. On régularise le col qui est ensuite introduit dans la nouvelle cavité cotyloïde.

2° Arthrotomie et résection avec interposition. — Le gros inconvénient de

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la résection simple est la reproduction fréquente de l'ankylose. Pour éviter celle-ci une série de tentatives opératoires ont été faites dont quelquesunes ont donné de très beaux résultats. Elles consistent à compléter l'arthrotomie ou la résection par l'interposition entre les surfaces osseuses d'un lambeau aponévrotique ou musculaire.

a) Interposition musculaire. C'est Nélaton qui le premier y a eu recours Après une arthrotomie modelante il prit un lambeau musculaire sur le droit antérieur et l'interposa entre le cotyle et l'extrémité fémorale. Duval a rapporté une observation analogue d'ankylose osseuse complète avec interposition musculaire de deux lambeaux empruntés l'un au grand et l'autre au petit fessier. Le résultat de cette dernière opération fut remarquable, le malade put faire à pied le voyage de Dunkerque à Toulouse.

Payr qui, à la hanche, est partisan de l'interposition musculaire pédiculée conseille de prendre le lambeau sur le couturier, le tenseur du fascia lala ou le droit antérieur.

b) Interposition aponévrotique pédiculée. — Murphy, le premier, a réglé le procédé de linterposition aponévrotique pédiculée. Au cours d'une arthrotomie modelante on dissèque un lambeau du fascia lata auquel on conserve un pédicule vasculaine. Ce lambeau est étendu dans le fond du cotyle et suturé aux parties voisines. La tête est alors réduite : la suture du lambeau forme une collerette qui est ramenée sur le col et suturée au périoste. Cette technique, employée par Murphy chez deux malades, a donné un résultat très satisfaisant dans les deux cas.

c) Interposition d'un lambeau graisseux pédicule. — Cette technique préconisée par Hoffa, consiste à disséquer un vaste lambeau graisseux pris dans le tissu sous-cutané de la région coxo-fémorale. Chez les deux malades ainsi opérés il y eut de la suppuration avec élimination des lambeaux. Malgré cet inconvénient le résultat fonctionnel fut assez satisfaisant.

d) Transplantation aponévrotique libre. — C'est le procédé de Putti. Cet auteur y a eu recours dans trois cas d'ankylose de la hanche. Après avoir fait une résection d'après le procédé de Ricard, on interpose une lame aponévrotique complètement détachée et empruntée à l'aponévrose du fascia lata.

Putti et Jones ont pratiqué plusieurs fois cette intervention avec succès. L'auteur de la méthode insiste sur la facilité avec laquelle dans ce procédé on peut pratiquer la mobilisation. Putti est persuadé que la transplantation libre aponévrotique est le plus analgésiant des procédés.

3° Ostéotomie para-articulaire avec interposition. — Les deux principales interventions proposées sont celles de Rochet, de Lyon, et de Jones, de Liverpool.

Opération de Rochet. — Dans trois cas, cet auteur fit une ostéotomie intra ou sous-trochantérienne et interposa une bande musculaire empruntée aux adducteurs, dont l'extrémité libre fut suturée aux muscles fessiers; drainage, pansement, attelle plâtrée. Celle-ci est supprimée le quinzième jour

c r. o. — 20. [GVYOT]

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et la mobilisation commencée. Chez les trois malades l'ankylose fut remplacée par des néarthroses, mais avec des mouvements peu étendus.

Opération de Jones. — Ce procédé, quiestcontre-indiqué chez les enfants, comporte les temps suivants : incision crucialesur letrochanter au-dessous des insertions des fessiers ; relever ce lambeau, ouvrir la capsuleet sectionner au ciseau le col à son union avec la tête. Le fémur est attiré en bas et le trochanteravecles muscles qui s'y insèrentest enchevilléà la tête restée dans le cotyle. Si l'articulation est douloureuse il faut enlever une partie du col. Jones a fait cette opération 17 fois sans aucun décès. Dans trois cas, il y eut réankylose ; dans quatre, une mobilité restreinte, et chez dix opérés le résultat final fut excellent. C'est surtout chez les adultes jeunes que l'on observe les succès complets.

4° Greffes articulaires. — Dénucé n'a trouvé qu'une seule observation de greffe articulaire faite pour une ankylose de la hanche, c'est le cas de Bisalski. Chez un enfant atteint d'ankylose de la hanche, cet auteur résèque l'articulation tibio-tarsienne d'un autre sujet. Le résultat immédiat fut bon, mais à la longue l'ankylose se reproduisit.

Les greffes cartilagineuses n'ont guère été employées à la hanche, cela provient probablement de ce que dans ces ankyloses le cartilage est généralement trop altéré pour pouvoir être utilement emplo}7é.

Après une résection étendue de l'extrémité supérieure du fémur, on a essayé enfin de greffer soit de l'os décalcifié, soit des têtes fémorales prises peu de temps après la mort sur le cadavre et conservées en glacière dans du liquide de Renger non chloroformé. C'est Kuttner qui a rapporté deux observations curieuses de sarcome de l'extrémité supérieure du fémur chez lesquels, après résection, il pratiqua des greffes analogues. Il obtint deux succès avec articulations mobiles.

Indications. — On doit actuellement laisser de côtelés greffes qui ne paraissent pas constituer encore une technique pratique. Les opérations avec interposition devront être préférées aux opérations simples. Les méthodes d'interposition sacrifiant très peu d'os, donnent évidemment plus de sécurité au double point de vue de la mobilité et de la solidité articulaire.

Les lambeaux graisseux de Hoffa ont trop de tendance à se sphacéler ; on leur préférera l'interposition pédiculée musculaire deNélaton, ou aponé vrotique de Putti. Après l'opération il sera bon d'immobiliser le membre dans un plâtre et de recourir à l'extension continue. Plus la mobilisation sera précoce, plus on aura de chance d'éviter la reproduction des adhérences intra-articulaires et de voir se régénérer les muscles.