ACCOURCISSEMENT DANS LA RECTITUDE

L'accourcissement du fémur est imputable à deux causes : 1° A la destruction ou à r élimination d'un segment de Vos. C'est le cas de certaines fractures par armes à feu. L'infirmité est la conséquence directe et inévitable du traumatisme ;

2° A la persistance d'un chevauchement des Jragmenls, c'est-à-dire à l'insuffisance du tiaitement orthopédique de la fracture. Le chevauchement peut donc être observé à la suite de fractures ouvertes ou fermées, mais il est relativement rare. En effet, les appareils les plus usuels, comme l'appareil d'Hennequin ou même celui de Tillaux, s'ils ne donnent pas le moyen de replacer exactement les fragments bout à bout, permettent au moins de ne rien perdre de la longueur du membre.

Symptomatologie. — Elle est très simple : la cuisse est accourcie, par conséquent les deux membres inférieurs sont inégaux en longueur et, dans les attitudes symétriques, la charnière des genoux n'est plus au même niveau.

L'accourcissement, généralement faible lorsqu'il résulte d'un chevauchement, peut atteindreun très haut degré quand il a pour cause une perte de substance.

[P. FIŒDET]

Avec un accourcissement minime, la statique et la dynamique sont peu troublées : le pied repose sur le sol par ses points d'appui normaux, grâce à l'inclinaison homolatérale du bassin.

Dans les grandsaccourcissements, l'inclinaison compensatrice du bassin ne sufïit plus ; le pied ne parvient à toucher le sol qu'à la faveur d'un équinisme. Ces conditions sont doublement défavorables à la station et à la marche.

A un degré plus prononcé enfin, aucune partie de la plante n'est capable d'atteindre le sol : la station et la marche sont impossibles sans béquilles.

En cas de chevauchement, et surtout quand le trait de fracture est oblique, on juge mal de l'importance de raccourcissement par la radiographie, si l'examen n'est pas très attentif. On a tendance à le croire beaucoup plus grand qu'il n est en réalité. La fig. 260, par exemple, représente un chevauchement ayant entraîné un accourcissement très faible (2 à 3 centimètres). Or ce blessé m'avait été envoyé sur le vu de la radiographie, avec un accourcissement prétendu de 8 centimètres.

La diminution de longueur doit être mesurée directement. On place le sujet debout et l'on glisse des cales planes sous la plante du pied jusqu'à ce que la station soit symétrique, c'est-àdire jusqu'à ce que les deux épines iliaques soient Fig. 260. — Fracture oblique ramenées au même niveau horizontal.

du fémur avec chevauchement, donnant l'illusion

d un fort accourcissement. Traitement. — Il est le plus ordinairement

orthopédique. Les accourcissements très faibles (2 centimètres par exemple) ne réclament même pas d'appareil. L'inclinaison spontanée du bassin suffit à corriger l'infirmité ; la boiterie n'est décelée que par l'appui inégal des deux pieds sur le sol.

A partir de 3 à4centimètres,le sujet a tendance à mettre le pied en équinisme : la station et la marche sont pénibles, la boiterie manifeste. L'infirmité réclame donc une correction qui est fournie, dans une certaine mesure, par une chaussure à semelle épaisse ou surélevée. Il convientde noter que cette correction artificielle, par soulèvement du membre, laisse les articulations des genoux à des niveaux différents, tandis que la correction naturelle, par abaissement du bassin, tend à placer les charnières au même niveau.

A partir de 10 centimètres, la différence de niveau des genoux entraîne de sérieux inconvénients. La correction orthopédique suffit pour la station debout ou haussé sur la pointe des pieds ; mais elle est sans effet dans la

[P. FREDET

CALS VICIEUX DE LA DIAPHYSE FÉMORALE 32 1

station accroupi ou agenouillé. La marche, en toutes ses modalités, reste très gênée (marche à plat, course, ascension et descente d'escaliers, etc.). Aussi, comprend-on que pour les cas graves on ait songé à une intervention opératoire, dans le but essentiel de rétablir l'égalité de longueur des deux membres, en replaçant la charnière des genoux au même niveau. On peut réaliser ce desideratum :

1°, par l'allongement du fémur accourci ; 2°, par raccourcissement du fémur sain ; 3°, en combinant les deux opérations.

Allongement du fémur accourci.

L'idée d'allonger le fémur accourci, en exécutant une ostéotomie, est assez ancienne. Deux questions doivent être envisagées : le mode de section de l'os, le procédé permettant d'obtenir l'écart des fragments.

Dans les fractures par chevauchement, on a pu se borner à faire l'ostéotomie du cal. Routier a traité ainsi, en 1901, une fracture datant de deux ans, avec un accourcissement de 11 centimètres.

Mais, d'une façon générale, dans les fractures qui ont été infectées, il est avantageux de ne pas intervenir sur le cal et de couper l'os en tissu sain, autant que possible au voisinage de la partie moyenne de la diaphyse. On accède facilement à celle-ci par une longue incision longitudinale externe, qui donne tout lejour désirable, sans léser d'organes importants.

On a préconisé l'ostéotomie oblique, en suivant les règles formulées par Hennequin : l'intervalle axial entre les deux extrémités de la section doit être supérieur de 3 ou 4 centimètres à l'allongement désiré ; la section doit être faite suivant un plan tel que les surfaces aient tendance à s'appliquer l'une contre l'autre et non à s'écarter. Pour le fémur, la section la plus favorable est donc pratiquée de haut en bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans. Une pareille section, même avec l'instrumentation moderne, — la scie circulaire mue mécaniquement, par exemple — est loin d'être facile et elle n'assure pas de larges surfaces de contact. Il paraît donc préférable de recourir à l'ancienne section en Z, utilisée à nouveau par Putti, de Bologne.

Putti fait la section longitudinale et l'hémisection transversale externe avec la scie circulaire, l'hémisection transversale interne avec la scie de Gigli. La section en Z (branche transversale externe en haut) prévient l'abduction du fragment supérieur. La section longitudinale doit être assez longue pour que les deux demi-cylindres fémoraux restent aussi largement que possible en contact, lorsque l'écartement prévu sera réalisé.

Une longue dépériostation du fémur facilite l'écart des fragments et le permet même tout de suite. On pourrait obtenir beaucoup en faisant appel à la puissance d'un écarteur à vis, au cours de l'opération. Mais le résultat resterait insuffisant et ne serait pas acquis sans danger

c. r. o. — 21. {P.FBEDET

CHIRURGIE RÉP iRATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

pourles parties molles. L'allongement des tissus rétractés doit être obtenu par traction continue, progressive et de longue durée, exercée sur les parties molles ou directement sur les os.

La traction sur les parties molles, au moyen de l'appareil d'Hennequin par exemple, a donné des résultats satisfaisants. Témoin le cas de Routier, déjà signalé, où 10 centimètres d'allongement ont été gagnés avec une traction de 10 kilogrammes, maintenue durant trois mois.

Mais on s'accorde à reconnaître aujourd'hui qu'il est préférable d'appli-

Fig. 261. — Principe de la broche de Steinniann, dérivée du clou de Codivilla (traction sur le fragment distal seulement).

Fig. 262. — Appareil à traction sur vis de Willem s (traction sur le fragment distal seulement).

quer directement la traction sur les os. Là encore, il y a différentes manières de procéder. Les uns se bornent à exercer l'extension sur le fragment inférieur en laissant au poids du corps, placé en attitude convenable,, le soin de réaliser la contre-extension. Les appareils dérivés du clou de Codivilla, la broche de Steinmann par exemple (fig. 261) où l'appareil à traction sur vis de Wiliems (fig. 262) ont fourni des résultats favorables .

Je conseillerais plus volontiers les appareils permettant de faire l'extension et la contre-extension directement sur les deux fragments, c'est-àdire l'appareil de Lambret, présenté à la Société de chirurgie en 1910 (fig. 263), ou son dérivé, lostéotone de Putti (1917) (fig. 264).

Avec l'appareil de Lambret, deux broches sont passées au travers de l'os, l'une dans la région sous-troehantérienne, l'autre dans la région suscondylienne. Les broches sont maintenues écartées de chaque côté du fémur par une attelle extensible à crémaillère. L'effort s'exerce donc S3Tmétriquement, ce qui prévient l'angulation dans le plan frontal.

[P. FREDET

CALS VICIEUX DE LA DIAPIIYSE FÉMORALE

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, je tends, j'allonge) a l'in-

Lostéotone de Putti (étym. : datéov, os convénient d'être un appareil asymétrique. Il est constitué par deux fiches que Ton visse solidement du côté externe, dans la région sous-trochantérienne et dans la région sus-condylienne, mais sans leur faire traverser l'os de part en part. Elles sont conjuguées sur une attelle externe, et maintenues écartées parallèlement, à l'aide d'un ressort réglable, qui peut être comprimé jusqu'à 70 kilogrammes.

Que l'on adopte l'un ou l'autre appareil, il est sage de placer les fiches avant de faire la section de l'os, comme le recommande Putti, afin de prévenir les décalages. La section exécutée, on vérifie la bonne application de l'appareil avant de fermer la plaie.

Putti conseille de commencer l'écar- Fig. 263. — Appareil de Lambret, pertement au bout de 24 heures seulement, /Tfectli.onné Par 9uénu et Mathieu.

(traction symétrique, en sens inverse,

puis de l'accroître de 12 en 12 heures, sur les deux fragments.)

en proportionnant son intensité au résultat déjà obtenu, à la tolérance du sujet, etc. Au bout de 20 à 30 jours, en général, l'allongement est réalisé. A ce moment, on retire les fiches et

Fig. 264. — Ostéotone de Putti appliqué. (Traction unilatérale, en sens inverse sur les deux fragments.)

on immobilise le membre dans un grand appareil plâtré prenant le bassin, comme un appareil pour coxalgie. C'est dans cet appareil que la consolidation s'achève.

[P. FIÎEDET]

3a4 CHIRURGIE RÉP \H\TMCE ET ORTHOPÉDIQUE

L'appareil de Putti a donné entre ses mains un beau succès. Il est vrai que l'allongement cherché n'était que de 6 centimètres. Peut-être pourraiton substituera l'appareil plâtré de consolidation un appareil de marche, tel que l'appareil Delbet.

Accourcissement du membre sain.

L'allongement du membre accourci constitue en principe l'opération la plus logique, puisqu'elle rétablit le mieux les conditions naturelles. Cependant il est telles circonstances où l'intervention sur le membre malade présente des difficultés insurmontables ou des dangers (crainte de provoquer le réveil d'une infection mal éteinte, par exemple). On peut alors accourcir le membre sain.

L'idée de rétablir l'égalité de longueur des deux fémurs, en réséquant un segment du fémur sain, appartient à Ri/zoli (1845), qui l'a mise en pratique en 1847. Cette opération a été exécutée un certain nombre de fois en Italie; par Giordano par exemple (1890), chez un sujet frappé d'arrêt de développement du fémur à la suite de paralysie infantile ; par Dalla Vedova (1912), dans un cas d'arrêt de développement après destruction du cartilage de conjugaison (résection de 7 centimètres d'os sain); par Alessandri, en 1913.

Elle a été appliquée au traitement des cals vicieux du fémur par Weldy de Coblence et par Ducuing et Uteau, de Toulouse (1915).

Alessandri a publié dans la Clinica chirurgica de fév. 1919 une intéressante mise au point de la question, à laquelle nous avons emprunté les détails historiques, consignés ci-dessus.

Théoriquement, le segment de fémur réséqué doit égaler en longueur raccourcissement qu'il s'agit de combattre. Mais l'étendue de la résection a des limites qu'il serait imprudent de dépasser.

Le fémur est attaqué par incision longitudinale externe des parties molles, ou, suivant le conseil de Ducuing et Uteau, par incision longitudinale médiane. Ces deux auteurs recommandent à juste titre une section de l'os en escalier, qui permet le bon affrontement des surfaces, sans risque de décalage ou d'inflexion. Mais je crois avantageux de tailler un demi-cylindre interne sur le fragment supérieur et un demi-cylindre externe sur le fragment inférieur, plutôt qu'un demi-cylindre antérieur sur 1 inférieur et un postérieur sur le fragment supérieur. Pour ce faire, on pratique d'abord sur la ligne médiane de la diaphyse une section longitudinale dans le plan sagittal, à laquelle on donne une longueur, supérieure de 3 à 4 centimètres au moins, à celle de raccourcissement prévu; puis les deux hémisections transversales sont conduites vers les extrémités de la section longitudinale. On résèque enfin, sur chacun des demi-cylindres, une longueur correspondant à raccourcissement cherché.

Quand celui-ci n'est pas trop considérable, voici la technique la plus

[P.FREDET

CALS VICIEUX DE LA DIAPHYSE FEMORALE

couper tout le fémur transversalement

Fig. 265.