CAUSES

L'épaule ballante peut être produite par des lésions nerveuses, par des lésions musculaires et par des lésions osseuses.

à) Lésions nerveuses.

Ce sont celles qui amènent la paralysie des muscles entourant l'articulation, en particulier du deltoïde, Cela peut se voir à tout âge.

Chez le nouveau-né, il s'agit le plus souvent de tiraillement ou de déchirure des racines du plexus brachial produits pendant l'accouchement. La lésion porte ordinairement sur les 5e et 6e branches cervicales, qui tiennent sous leur dépendance le deltoïde, le biceps, le coraco-brachial, le sjis-épineux, le grand rond, le grand pectoral et le grand dentelé. La paralysie est généralement incomplète et n'est bien évidente que sur le deltoïde, le biceps et le brachial antérieur (Nové Josserand). On peut voir cependant la paralysie totale.

Après la naissance, il s'agit de traumatismes ou de paralysie infantile. Dans la paralysie infantile, il est rare que les muscles de l'épaule soient seuls frappés. Il en est tout autrement dans les lésions traumatiques : soit après les grands traumatismes "avec fractures ou luxations, soit après des accidents en apparence sans gravité : simple contusion de l'épaule, chute sur la main, on peut voir survenir la paralysie du circonflexe, c'est-à-dire la paralysie du deltoïde. Or, la conséquence de la paralysie deltoïdienne, c'est le développement d'une épaule ballante. « L'infirmité ne vaut donc guère mieux que celle des épaules ballantes après résection » (Broca). La capsule, n'ayant plus ses insertions musculaires habituelles, sollicitée d'une manière incessante par le poids du membre supérieur qu'elle est presque seule à porter désormais, se laisse peu à peu distendre, et insensiblement le membre devient un fléau inerte et ballant.

h) Les lésions musculaires.

Elles ont été fréquentes après les blessures de guerre : l'abrasion large du deltoïde, l'arrachement des parties molles de l'épaule, ont eu les mêmes conséquences que la paralysie du deltoïde dont il était question plus haut.

c) Les lésions osseuses.

Il s'agit, dans ces cas, de destructions plus ou moins étendues de l'humérus ou du massif glénoïdien, souvent des deux, qui peuvent être d'origine traumatique, d'origine pathologique ou d'origine opératoire.

[/?. LERICHE]

La destruction traïunatique de l'extrémité supérieure de l'humérus a été fréquente dans la guerre : certaines balles tirées de près, certains éclats d'obus, volumineux ou petits, ont produit des effets explosifs énormes, pulvérisant l'os et les parties molles. Quand dans ces cas, à cause de l'intégrité du paquet vasculo-nerveux, on avait, avec raison, fait delà conservation, il ne restait quelquefois rien de l'os sur une longueur de plusieurs centimètres, jusqu'à 12 et 15 : la perte de substance était telle que l'accommodation spontanée était impossible, et qu'une épaule ballante était la conséquence fatale de cette légitime conservation. J'en ai personnellement, en 1915, fait connaître quelques cas. Mais depuis l'expérience

Fig. 8, 9. — Résection épiphyso-diaphysaire de l'humérus, faite chez un homme de 23 ans, 7 heures après une blessure par éclat d'obus ayant fracturé la partie supérieure de l'humérus et la clavicule à la partie moyenne. La diaphyse a été esquillectomisée sur 6 centimètres. Régénération obtenue au 120e jour. L'observation et les originaux ont été présentés à la Société de Chirurgie (Leriche).

m'a appris que même dans ces cas, on pouvait obtenir une épaule solide, si la plaie évoluait sans complication : dans un cas où la perte de substance diaphysaire était de 7 à 8 centimètres, en immobilisant dès le troisième jour, aussitôt la suture faite, le bras en abduction dans l'horizontale, le bord supérieur de la diaphyse butant contre la cavité glénoïde, je suis arrivé à obtenir une épaule bien fixée.

La destruction pathologique par infection ostéomyélitique ou autre, par tuberculose ayant longtemps évolué, ne se voit pour ainsi dire plus aujourd'hui, ou du moins, dans ce cas, elle est toujours combinée avec la destruction opératoire.

La destruction opératoire est plus fréquente encore que la destruction traumatique, et c'est la cause habituelle des épaules ballantes chez les adultes, que la guerre nous a fait connaître.

Pour certains chirurgiens, ce serait même le résultat habituel des résections de l'épaule pour blessures de guerre, mauvaises opérations, disent-

[X. LERICHK]

EPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT

ils, qu'il ne faut pratiquer que la main forcée. C'est là un jugement contre lequel on ne saurait trop s'élever : avec l'expérience d'une soixantaine de résections de l'épaule faites pour blessures de guerre, j'affirme qu'une résection numérale pour traumatisme ne devrait jamais être suivie de la production d'une épaule ballante et que les mauvais résultats observés tiennent à une technique opératoire défectueuse ou à un manque de soins consécutifs : j'ai fait des résections très étendues soit à la phase préinfectieuse (résection primitive), soit à la phase fébrile, voyez fîg. 10 et 11, et j'ai obtenu, chez les malades que j'ai pu suivre, des épaules bien fixées, grâce aux précautions suivantes : toutes les fois que c'était possible, l°je ne dénudais pas les iubérosités et je faisais une résection intracapsulaire, suivie ou non d'esquilleclomie diaphysaire ; 2° si je descendais SUF la diaphuse je Fig. 10- — Homme de 39 ans. Eclatement de la partie j, . , . . supérieure de l'humérus par balle, le 2 mai 1915, avec

faisais une Opération StriC- fracture basse par contre-coup, opéré le 4 par ablation tement SOUS-D ériostée ' d'esquilles et drainage, réséqué le 13 mai en pleine infec t|. . . / tion. Radiographie montrant l'étendue de la résection sous-

/ immobilisais toujours mi- périostée, laite en désespoir de cause au lieu et place nutieusement pendant 1 à d"n* désarticulation qui paraissait indiquée par la grar vite des phénomènes infectieux (Leriche). Voir le résul-

ta mois, le bras relevé par- tat figure 11.

fois dans l'horizontalité,

l'humérus venant buter contre la cavité glénoïde (fig. 14). Je crois que c'est à la méconnaissance ou à l'inobservation de ces trois règles, surtout de la dernière, que l'on doit d'avoir vu tant d'épaules ballantes après blessure de guerre, car au stade primitif, sur neuf observations parfaitement suivies pendant plusieurs mois, même après des résections épiphyso-diaphysaires-deltoïdiennes, j'ai régulièrement obtenu régénération et fixité; et au

[B. LERICUE]

CHIRURGIE RÉPARATRICE hT opTIIOPÉDIQUE .

Fig. 11. — Régénération humérale étendue: radiographie faite 15 mois après la résection de 12 à 14 cm. Cliniquement il y a ankylose de l'épaule avec suppléance scapulaire. Comparez avec la fig. 10.

Fig. 12. — Radiographie quinze jours après résection épiphyso-diaphysaire souspériostée de l'humérus, faite quatre jours après blessure par éclats d'obus. L'extrémité supérieure de l'os étant éclatée en 20 ou 30 fragments; 8 centimètres de diaphyse furent enlevées.

On remarquera que le moule capsulo-périostique est très visible.

Fig. 14. — Résection épiphj'so-diaphysaire de l'épaule. Superposition des deux calques radiographiques, montrant le bénéfice que donne l'immobilisation de l'épaule dans lhorizontalité par suppression complète de l'extension continue, faite par le poids du membre, ce qui facilite la reconstitution articulaire.

stade secondaire, j'ai souvent vu s'installer une ankylose. Les fig. 8, 9, 10 et 11 montreront à quel degré la régénération osseuse peut être observée en pareil cas.

L'épaule ballante post-opératoire dans les traumatismes est donc une infirmité évitable, dont il y aurait peu d'exemples, si on s'était

rig. là. — Radiographie du l . t

même blessé, quatre mois donné la peine d'étudier

après la résection. La gué- j conditions du bon

nson complète a ete obtenue avec articulation mo- résultat de la résection

bile et solide. Le blessé a i« j •.• i. , été présenté à la Société de au heu de critiquer 1 ope- Chirurgie, le 24 janvier ration elle-même. On ne 1917. La colonne osseuse , , ,

régénérée avait 7 centi- devra plus en observer mètres de haut. qUe tres exceptionnelle-

ment à l'avenir, après les coups de feu.

[R. LERICHE]

EPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT 27

L'épaule ballante peut être le résultat d'une résection pour tuberculose. Le plus souvent c'est parce que l'on a fait une résection extra-périostée au bistouri, en coupant les ligaments et la capsule. Beaucoup de chirurgiens, en effet, n'ont pas compris que l'utilité de la rugine dans les résections était peut-être moins de conserver le périoste en tant qu'agent de la régénération, que la continuité capsulo-périostique, agent de la fixité articulaire et de la continuité des os entre eux. On comprend comment la section des ligaments au bistouri fait que les os s'abandonnent, alors que leur désinsertion en bloc avec le périoste donne le résultat inverse. D'où la laxité articulaire totale. Les résections à la rugine peuvent, elles aussi, être suivies d'une pareille laxité articulaire, mais c'est tout à fait exceptionnel et la méthode d'Ollier est le plus sûr procédé que l'on connaisse pour avoir une régénération. Quand elle manque, on parle de l'infertilité du périoste liée à des causes générales ; il me semble que c'est l'infection secondaire postopératoire, précoce ou tardive, qu'il faut incriminer, car souvent elle arrête toute régénération osseuse et nécrose les ligaments ; il est possible aussi que la tendance fibroplastique des tuberculeux en fasse parfois un mauvais terrain pour la régénération osseuse; mais au fond la grande cause de l'épaule ballante, là comme ailleurs, c'est une défectuosité de traitement, et en particulier l'absence ou l'insuffisance de l'immobilisation : dans toute résection de l'épaule pour tuberculose, l'immobilisation plâtrée prolongée (3 mois) est une nécessité.

Dans l ' ostèosarcome de l'extrémité supérieure de l'humérus pour lequel on a fait une résection parostale, il est évident que l'épaule ballante est fatale. Nous verrons plus loin comment on peut y remédier.