ÉTUDE ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

Elle n'est à envisager que dans les épaules ballantes consécutives à des pertes de substance osseuse. Dans les autres cas, il y a un long espace intergléno-huméral ; le relief deltoïdien manque; la capsule est flasque, allongée, couverte de ligaments et de muscles atrophiques. La question est sans intérêt. Il n'en va pas de même après les pertes de substance osseuse.

Tout d'abord, celles-ci peuvent être de type variable, et théoriquement il faut distinguer :

a) Un type scapulaire, dans lequel la lésion porte sur le massif glénoïdien avec ou sans destruction du corps de l'omoplate, ou de la clavicule, la tête numérale étant intacte. C'est une forme très rare, car les lésions glénoïdiennes pures sont tout à fait exceptionnelles. Je n'ai vu qu'un cas de ce genre, l'épaule n'était pas très lâche, mais son jeu était mauvais, sans force et sans précision. En y réfléchissant, on voit qu'il ne peut .guère en être autrement et il y a lieu de se demander si, en présence d'une lésion glénoïdienne pure, il n'y aurait pas lieu d'aviver la tête humérale pour chercher à obtenir une ankylose. Personnellement, j'y suis décidé.

b) Le type humerai pur est fréquent : la cavité glénoïde est intacte, la

[fl. LE HIC HE]

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPEDIQl E

tête humorale manque totalement ou partiellement; souvent une plus ou moins grande partie de la diaphyse est absente. Elle se termine en pointe efïilée ou en fourche; on a l'impression d'un trouble trophique. En réalité, il s'agit d'une ébauche de régénération. L'os, mis a nu, est criblé de petites taches rouges, tacheté, raréfié; la cavité glénoïde a perdu son cartilage et le massif glénoïdien est lui-même généralement friable. Si l'on cherche les restes de ^a capsule articulaire, il est impossible généralement de les trouver : en avant, sous le deltoïde, on isole, coiffant l'extrémité supérieure de l'humérus, un bloc fibreux, qui fait corps avec le massif glénoïdien. C'est ce tissu de cicatrice qui représente l'ancienne capsu e détruite parle traumatisme ou par l'opération, mais surtout par la suppura-

tion. Fréquemment, c'est sur ce bloc dur

que s'insère en partie le deltoïde, dont les attaches supérieures ont été coupées par le traumatisme ou par l'acte chirurgica . A l'extrémité inférieure, ce bloc fibreux enserre souvent le nerf et les vaisseaux circonflexes; il est bon de le savoir, car on pourrait être amené à les sectionner en le libérant. En somme, il y a là une sorte de pseudarthrose fibreuse: l'articulation a réellement disparu. D'habitude 'es muscles sont complètement détruits, atrophiés, ou énervés, mais souvent aussi, d'après ce que j'ai vu, le deltoïde l'est moins qu'il ne sem- T7- 1r- a i , .• „ , , ble : il a surtout perdu ses attaches. Cela

rig. lu. — Adaptation scapulo-hu- *

morale par bascule de l'omoplate, m'a frappé au cours des opérations que j'ai

faites.

c) Le type scapulo- humerai, fréquent lui aussi, offre de grandes variétésr quant à l'étendue des lésions osseuses; elles sont ce que les ont faites les caprices du projectile ou les nécessités de l'intervention : destruction acromio-humérale, coraco-acromio-humérale, numéro clavicu'aire, etc. Il y a souvent de grands désordres musculaires et surtout de longues cicatrices cutanées.

A cause de cela, la radiographie ne renseigne qu'incomplètement sur l'état anatomique d'une épaule ballante et il y a toujours plus de mal qu'elle n'indique.

Quelie que soit l'étendue des lésions, on voit souvent une adaptation anatomique intéressante qui aurait permis une utilisation satisfaisante du membre si on s'était donné la peine d'exercer à temps les musc es. Elle se lait par une bascule de l'omoplate, qui tend à incliner sa surface glénoïdienne sur l'humérus et qui lui offre parfois une vraie cavité nouvelle de réception, comme le montre la figure 15. Mais cela ne suffit pas à empêcher les très fâcheuses conséquences du bras ballant. On peut voir

[Ii. LEIUCHE)

ÉPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT

parfois un phénomène inverse : l'omoplate basculée de bas en haut, par

suite de l'absence de la clavicule et de la rétraction cicatricielle à son

niveau. Dans ces conditions, la cavité glénoïde s'oriente en haut et en

dedans ; toute rencontre avec l'extrémité supérieure de l'humérus devient

impossible (v. fig. 16). De toutes façons,

l'inactivité engendre une atrophie musculaire

considérable, donnant un aspect spécial au

bras de ces malades; la constante élongation

par la pesanteur amène des troubles sensitifs,

vaso-moteurs et trophiques. L'avant-bras est

violacé et œdématié ; le membre est froid, le

pouls diminué d'amp'itude; il peut y avoir des

zones d'hyperesthésie et d'anesthésie ; parfois

la peau se sèche et desquame ou bien elle est

lisse et luisante : les ongles sont cannelés, il

y a de l'hypertrichose. Le déficit du membre

est énorme.