APPAREILLAGE DU GENOU BALLANT [ANDRÉ TRÊVES
Sous cette rubrique il est nécessaire de comprendre non-seulement les cas où le genou est complètement ballant en tous sens, mais ceux où il présente des mouvements anormaux nécessitant un appareillage.
Ankylose insuffisante. — Après un grand nombre de résections du genou pour blessure de guerre, la consolidation osseuse ne se produit pas. Il persiste des mouvements anormaux dans le sens antéro-postérieur, ou latéralement, ou en tous sens, mouvements purement passifs, qui rendent la marche très douloureuse ou même impossible. De même l'arthrotomie ou la rotulectomie laissent souvent à leur suite un genou pratiquement ankylose, mais où les mouvements restants, très faibles, ne font que rendre la marche très pénible. Il en est de même parfois après des fractures de l'extrémité inférieure du fémur ou de l'extrémité supérieure du tibia.
En pareil cas, il est nécessaire de munir le membre d'un appareil rigide assurant l'immobilisation du genou dans la rectitude (fig. 297).
L'appareil le plus simple et le plus pratique consiste en deux attelles, l'une externe, l'autre interne, descendant le long des faces latérales de la cuisse depuis son tiers supérieur et de la jambe jusqu'à son tiers inférieur. Ces deux attelles doivent épouser soigneusement les contours du membre et surtout prendre un point de support marqué sur les condyles fémoraux dont l'interne surtout est saillant ; elles doivent aussi être incurvées en arrière au niveau du genou, l'axe vertical delà jambe étant situé en arrière de celui de Fig. 297. — Appareil simple la cuisse. Nous y reviendrons à propos des ge- e} léSer d'immobilisation
. ,. , ., du genou dans la recti-
nouilleres articulées. tude.
Quatre embrasses postérieures réunissent les attelles latérales. Elles doivent êtrejgarnies de cuir, ainsi que la face interne des attelles, pour éviter le contact du métal avec la peau.
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L'embrasse fémorale supérieure est placée à l'extrémité supérieure de l'appareil, l'inférieure au point où les attelles s'incurvent en dedans audessus des condyles. Les embrasses jambières sont placées l'une à quatre
centimètres au-dessous du genou, l'autre à l'extrémité inférieure de l'appareil.
A l'union des embrasses et des attelles internes sont rivées des courroies de cuir solides qui croisent le membre en avant et s'attachent en dehors à des boucles dont la patte très courte est rivée à l'attelle externe à son union avec l'embrasse postérieure. Il est nécessaire de placer ainsi la fermeture en dehors, pour éviter le contact avec le membre sain.
Cet appareil est suffisant dans la grande majorité des cas. Certains blessés préfèrent la genouillère rigide, constituée par une gaine de cuir ou de celluloïd perforée, que construisent encore la plupart des orthopédistes. Elle doit être renforcée, non seulement par les attelles latérales habituelles, mais par une attelle verticale postérieure. Ces trois attelles doivent être élargies à leur extrémité supérieure fémorale (fig. 298).
La résection du genou s'accompagne d'un raccourcissement du membre. Lorsque celuici (au cas rare de résection économique) ne dépasse pas trois centimètres, il ne fait que faciliter la marche en évitant au blessé de faucher pour passer son membre malade en avant du membre sain. Au delà de trois centimètres, il est nécessaire de confectionner une hig. -98. — Appareil classique chaussure orthopédique corrigeant le raccour-
plus lourd avec gaine de cuir, . .
immobilisant le genou dans la cissement ; mais la correction doit toujours
être incomplète et laisser le membre malade plus court de deux centimètres environ.
Lorsqu'il n'y a pas de raccourcissement (rotulectomie, arthrotomie), il est utile de surélever la chaussure du pied sain au moyen d'une talonnette pour faciliter la marche.
Laxité anormale avec conservation des mouvements volontaires. — Un grand nombre de lésions du genou, de fractures de l'extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia avec retentissement articulaire, surtout après une immobilisation prolongée, laissent à leur suite un genou présentant des mouvements anormaux de latéralité ou une hyperextension
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APPAREILLAGE DU GENOU BALLANT
donnant un genu recarvatum. Le genu recurvatum s'observe aussi très fréquemment chez les blessés présentant un pied équin.
Dans ces cas, le mode de contention le plus simple et le meilleur consiste dans l'application d'un appareil à attelles latérales, embrasses postérieures et bouclage identique à celui que nous avons décrit pour les ankyloses insuffisantes. Mais les attelles fémorales et jambières doivent être articulées au niveau du genou. Cette articulation métallique doit être placée dans des conditions bien définies, au niveau du centre des mouvements du genou, c'est-àdire à l'union du quart postérieur et des trois quarts antérieurs des condyles et à la hauteur de la partie moyenne de la rotule. De plus, comme nous l'avons dit, l'axe de la cuisse est antérieur à celui de la jambe : les attelles fémorales doivent donc s'incurver en arrière à leur extrémité inférieure. Lesattellesjambières doivent subir la même incurvation en arrière, mais moins marquée, au-dessous de l'articulation (6g. 299).
Nous utilisons, dans toutes ces articulations de genou, l'articulation
par pièces embrevées, c'est-à-dire encastrées, avec butée antérieure, limitant l'extension du genou. Cette butée, toujours utile dans ces appareils, est indispensable en cas de genu recurvatum.
Dans certains cas, le quadriceps affaibli n'assure pas l'extension de la jambe sur la cuisse avec une force suffisante. Il est nécessaire alors de munir l'appareil d'une lame de tissu élastique placée à sa face antérieure et fixée en haut et en bas aux attelles métalliques. A la partie supérieure, cette fixation se fait au moyen de boucles, afin de pouvoir régler la tension du tracteur. Celui-ci doit être amovible, car il n'est pas rare de voir le quadriceps récupérer ses fonctions peu à peu ; le tenseur élastique cesse alors d'être utile.
Nous employons rarement l'appareil classique avec deux gaines de cuir entourant l'une la cuisse, l'autre la jambe, que fabriquent la plupart
Fig. 299. — Appareil simple et léger pour prothèse des laxités anormales du genou.
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des orthopédistes. Il est plus lourd, plus chaud, et entrave le libre jeu des muscles (fig. 300).
Flexion incomplète et douloureuse. — Les lésions du genou et des parties voisines laissent souvent à leur suite une flexion incomplète et douloureuse. Il faut alors munir les articulations métalliques d'une butée postérieure limitant la flexion un peu en amont du point où elle devient pénible.
Il suffit de limer la butée postérieure lorsqu'on veut obtenir une flexion plus marquée. Je préfère ce système à celui préconisé par Ducroquet, excellent chez l'enfant où je l'utilise couramment, mais qui me paraît insuffisamment solide chez l'adulte.
Genou ballant proprement dit. — C'est une lésion très rare. Presque toujours le blessé à appareiller rentre dans la catégorie des ankyloses incomplètes, ou bien sa musculature est suffisamment conservée pour permettre l'application d'une genouillère articulée.
En cas de genou ballant, l'appareil à construire est une genouillère articulée avec gaine, fémorale et jambière, bloquée en extension pendant la marche au moyen d'un verrou que le blessé débloque pour s'asseoir, afin de placer son genou en flexion.
Le verrou unique, utilisé autrefois et placé sur l'articulation externe, est mal équilibré et s'use rapidement. On le remplace actuellement par un verrou à double effet dont il existe plusieurs variétés ; mais le principe est le même.
Les attelles jambières portent à leur partie supérieure, en arrière de l'articulation une butée élargie et plus creusée, dans laquelle vient se loger une pièce métallique en éperon, dont l'extrémité antérieure est fixée à la partie inférieure de l'attelle fémorale correspondante. Les deux éperons
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Fig. 300. — Appareil classique, plus lourd avec garniture en cuir.
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métalliques fémoraux sont réunis en arrière par un arc de cercle croisant la région poplitée à sa partie supérieure.
Ducroquet maintient le verrou au cran d'arrêt au moyen d'un ressort fixé d'une part au milieu de l'arc métallique, d'autre part à la partie inférieure de la jambière. Le blessé débloque en tirant sur l'arc de cercle.
Nous préférons fixer un petit ressort à la partie externe de l'arc de cercle en haut, à la partie supérieure de l'attelle jambière en bas. Le ressort peut être placé seulement à la partie externe, ou mieux des deux côtés. Le déblocage s'effectue au moyen d'une petite corde de manœuvre en fil d'acier ou en cuir chromé fixée dans un orifice ménagé à la partie externe de Tare de cercle, un peu en dedans de l'attache du ressort, remontant le long de l'attelle fémorale externe sur laquelle elle glisse dans un passant de cuir et terminée par une olive en bois sur laquelle le blessé tire en mettant sa main dans la poche du pantalon. Cette solution est plus pratique et plus élégante que la précédente.
Mode de suspension des appareils- — Toute genouillère, rigide ou articulée, a une tendance à descendre sous l'action de la pesanteur. L'application exacte des attelles fémorales sur les saillies condyliennes n'évite pas cette descente, surtout chez les sujets gras ou en cas de résection étendue.
Pour y remédier, trois procédés sont applicables :
Le premier, que conseille Ducroquet, consiste « à utiliser une partie podale qui englobe tout le pied, une semelle métallique fixée à un étrier ou un étrier qu'on fixe directement sur une chaussure ordinaire » .
Le second suspend l'appareil à une ceinture abdominale par l'intermédiaire d'une pièce de hanche.
Le troisième utilise une bretelle passant sur l'épaule du côté sain.
Le système de soutien parle pied présente l'avantage d'assurer une fixation invariable, mais on peut lui adresser le reproche grave d'alourdir l'appareil, d'obliger à un supplément d'appareillage important et de nécessiter soit une chaussure spéciale, soit la fixation d'un étrier à cette chaussure.
La ceinture a le désavantage de nécessiter une pièce de hanche qui peut être gênante et alourdit également l'appareil.
La suspension à l'épanle saine au moyen d'une courroie, dont le chef antérieur est fixé à sa partie antéro-interne, le chef postérieur à la partie posléro-externe de l'extrémité supérieure de l'appareil, réalise une fixation excellente lorsqu'il existe une gaine de cuir fémorale.
Dans le cas contraire, le plus fréquent, nous adaptons les chefs de la courroie scapulaire au quart supérieur des attelles et nous fixons à l'extrémité supérieure de l'attelle externe une autre courroie de cuir qui s'attache d'autre part à une courroie abdominale. La suspension est ainsi parfaitement assurée par la combinaison des deux procédés ; la pièce de hanche, nécessaire dans la suspension parla ceinture seule, est ici supprimée ; l'appareil est beaucoup plus léger et les centaines de blessésque nous avons appareillés ainsi s'en déclarent extrêmement satisfaits.
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