LAXITÉ ARTICULAIRE ET GENOU BALLANT

tibia, en complétant au besoin la fixation par des plaques de Lane, de Lambotte ou par des agrafes de Dujarrier. Dans quatre cas j'ai obtenu ainsi un excellent résultat.

D'autres chirurgiens, pour réduire le raccourcissement du membre, ont interposé entre les fragments des greffes osseuses totales, qui sont tout à fait justifiées, mais dont le résultat est néanmoins plus aléatoire que celui d'une simple ostéosynthèse. Peut-être pourrait-on trouver là également des indications à une greffe semi-articulaire totale. Je crains cependant que même dans les cas les plus favorables et les mieux réussis, on n'obtienne jamais un genou bien solide.

Signalons, en terminant, l'heureuse tentative d'Ombredanne qui, dans un cas où il y avait une perte de substance du condyle externe du fémur, emprunta un cube osseux au plateau tibial correspondant et l'implanta à la place du condyle externe.

Il obtint ainsi une ankylose sans raccourcissement.

11 va sans dire que, dans tous ces cas, on suppose que la suppuration est tarie et qu'il ne persiste plus aucun accident infectieux. S'il y avait des lésions d'ostéomyélite récente ou ancienne en évolution, ou même que l'avivement des tissus dût amener un raccourcissement trop considérable du membre, il pourrait être indiqué d'amputer la cuisse.

Fig. 296. — Genou ballant par section du tendon rotulien avec ankylose fémoro-rotulienne. L'impotence relève à la fois de l'ankylose fémoro-rotulienne qui bloque le quadriceps et de la nonréunion des deux bouts du tendon qui sont réunis par une cicatrice lâche, non solide Persistance des mouvements passifs du genou. Impossibilité de l'extension active.

2° Genou ballant par destruction de l'appareil rotulien. — Il s'agit quelquefois d'une patellectomie faite trop largement et dans laquelle le tendon, les ailerons, ont été sacrifiés. Le genou a gardé sa mobilité ; le quadriceps ne peut plus l'actionner.

De même, après certaines arthrotomies en U, on peut voir persister une impotence complète consécutive à la section du tendon (fig. 296).

Au point de vue thérapeutique, il est aisé de voir la conduite à suivre en pareil cas ; mais il faut bien savoir que l'intervention peut être d'une réalisation beaucoup plus difficile qu'on ne pourrait le croire a priori.

Après une patellectomie, comme après une simple section du tendon rotulien, les deux bouts à rapprocher du fait de la perte de substance due au traumatisme ou à l'intervention, du fait aussi de leur rétraction secon-

[G. COTTE

<laire, peuvent être assez difficiles à suturer, et il est quelquefois nécessaire de dédoubler le tendon, de faire une greffe entre ses fragments ou même de mobiliser son insertion inférieure pour le suturer. Ces reconstitutions tendineuses sont souvent, malgré tous les procédés employés, excessivement difïiciles à réaliser. Tixier et nous-mêmes n'avons pu l'obtenir qu'à grand'peine, et encore le résultat fut-il insuffisant. Aussi, lorsque le tendon a été détruit sur une grande étendue et que la suture n'est pas possible, larthrodèse du genou est souvent préférable, à moins que le blessé ne préfère, pour profiter de la flexion passive du genou, porter une genouillère articulée.

Si l'impotence résulte d'une fracture de la rotule et que les fragments soient assez importants pour être rapprochés, on cherchera, après résection de tout le tissu fibreux intermédiaire, à rapprocher aussi exactement que possible tous les éléments de l'appareil rotulien, en suturant minutieusement les ailerons et tous les tissus fibro-périostiques. Malheureusement, là encore, il y aura souvent des pertes de substance à combler, et l'opération sera d'une réalisation beaucoup plus difficile, et d'un résultat beaucoup moins certain que dans les fractures anciennes de la pratique civile, si bien que l'arthrodèse peut encore trouver ses indications.

3° Genou ballant d'origine paralytique. — La paralysie des muscles fléchisseurs de la cuisse ne détermine que peu d'impotence ; par contre, celle du quadriceps entraîne des troubles beaucoup plus graves et elle rend la marche sans appareil à peu près impossible. Pour suppléer l'action de ce muscle, on a fait des appareils avec un tracteur élastique s'insérant sur un collier tibial qui permet le relèvement de la jambe après la contraction des muscles postérieurs de la cuisse. Mais s'il est possible, avec les appareils de ce genre, de faciliter le fonctionnement du membre, il n'est malheureusement pas toujours possible de s'opposer aux déformations secondaires qui succèdent à la paralysie, et de même qu'après la paralysie infantile du jeune âge on peut voir se produire secondairement des attitudes vicieuses en flexion, avec ou sans déviation en valgus ou en varus qui comportent des indications opératoires formelles.

Pour les prévenir, quelques chirurgiens ont cherché à rétablir les fonctions du quadriceps en greffant le couturier, le tenseur du fascia lata, ou le droit interne sur le tendon quadricipital. Malheureusement ces interventions ne suffisent pas toujours à donner au genou une fixité suffisante ; elles ne dispensent pas du port d'une genouillère orthopédique. Aussi convient-il de leur substituer l'arthrodèse du genou qui fixe définitivement la jambe sur la cuisse et permet aux adducteurs de suppléer dans une certaine mesure le quadriceps paralysé.

[G. COTTE

APPAREILLAGE DU GENOU BALLAN1