E. — PIED

DÉFORMATIONS ET TROUBLES FONCTIONNELS CONSÉCUTIFS AUX FRACTURES MALLÉOLAIRES

[LAROYENNE]

Des raideurs articulaires plus ou moins persistantes peuvent suivre des fractures malléolaires même parfaitement réduites, mais les troubles fonctionnels importants consécutifs à ces fractures ont pour cause ordinaire les déformations du cou-de-pied et du pied dues à leur réduction imparfaite. Ces déformations que nous exposerons, en suivant surtout les enseignements de Destot, sont au nombre de quatre principales : le pied valgus, la subluxation du pied en arrière, le varus, la subluxation du pied en avant. Les deux premières sont de beaucoup les plus fréquentes. Nous les étudierons d'abord.

2° Pied valgus.

— Il peut être produit par des fractures malléolaires insuffisamment réduites de tous les types anatomiques. Il survient en effet : a) par le transport du pied en dehors, ou b) par l'élargissement de l'espace intermalléolaire. Analysons ces deux facteurs.

a) Le transport du pied en dehors. — Dans un premier cas l'astra-

gale est déplacé avec la malléole péronière seule à laquelle il reste uni et perd le contact de la malléole tibiale ; le poids du corps vient par suite tomber à la partie interne de la poulie de l'astragale qu'il fait basculer en dehors avec tout le pied ; dans un second cas, le pied est déplacé avec les deux malléoles, la malléole tibiale par un cal allongé s'est consolidée de façon à garder le contact de l'astragale ; cette seconde éventualité, si le déplacement n'est Fig. 348. — Fracture méconnue pas trop accentué, est moins défavorable que de la malléole externe. Dépla- ja première ; la malléole interne cale l'astra-

cement en dehors et devers de r

l'astragale. gale et en empêche la bascule. Une exostose

à la partie postéro-interne du col astragalien témoigne parfois du travail d'adaptation qui se fait à ce niveau.

b) L'élargissement de ïespace intermalléolaire. — Il reconnaît

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FRACTURES MALLEOLAIRES

pour causes : l'écartement d'une seule malléole ou la divergence des deux

ou le diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. L'effet est le même dans tous les cas :

l'astragale n'est plus maintenu par la pince mal-

léolaire au-dessous de la région limitée du plateau

tibial par laquelle se fait la transmission du poids

du corps ; or cette pesée en un point précis est

nécessaire à la conservation de l'équilibre de la

voûte plantaire ; si elle cesse de s'exercer en ce

point par le fait de l'élargissement intermalléolaire,

la bascule de l'astragale et du pied se produit

encore et entraîne le valgus.

La destruction de l'obliquité normale de dedans

en dehors et d'avant en arrière de la mortaise mal-

léolaire produit un effet semblable à son élargissement, car, lorsque son obliquité est détruite, elle

se trouve en rapport avec un diamètre plus court

de l'astragale qui prend du jeu. Cette perte d'obliquité pourrait être causée ou exagérée après entorse

préalable de l'articulation tibio-péronière, par les

«florts que l'on a faits au cours de manœuvres de

réduction, pour ramener le pied en dedans.

Quel que soit le mécanisme de la déviation en

valgus, elle détermine des troubles fonctionnels dont l'intensité est, questions d'arthrite et de compensation mises à part, liée au degré du déplacement. Ainsi un simple pied plat peut accompagner un déplacement minime de l'astragale. Il explique les douleurs qui accompagnent la reprise de la marche dune fracture malléolaire à première vue peu déformée. Pour le reconnaître, il faudra parfois des radiographies et des empreintes plantaires. Il est susceptible de guérir spontanément, c'est-à-dire de cesser d'être douloureux tout en restant plat, au bout de six mois ou d'un an.

A l'autre extrémité de l'échelle de gravité, le valgus très prononcé dans lequel le pied ne repose sur le sol que par son bord interne est incompatible avec la marche.

Ces déformations ne se remarquent parfois qu'après guérison de la fracture, lorsque le malade recommence à appuyer le pied sur le sol.

Fig. 349. — Fracture de Dupuytren consolidée. La malléole interne, reliée au tibia par un cal transparent aux rayons X, est déplacée en dehors et maintient l'astragale. Bon résultat.

Fig. 350. — Ancienne fracture de Dupuytren, léger diastasis tibio péronier: les projections du tibia et du péroné ne se superposent pas au niveau de î'articulalion tibio-péronière. (Radiographie du Dr Billet, de Lons-le-Saunier.)

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Certaines d'entre elles ne se produiraient-elles en effet qu'à ce moment, 3ar le fait d'un ramollissement du cal (Delbet)? 11 semble que le plus sou-

Fig. 351. — Profil du pied de la fracture de Dupuytren représentée plus haut. Pied plat. Exostoses du tarse. (Dr Billet.)

vent la déformation n'est pas secondaire, mais a été primitivement méconnue.

2° Subluxation du pied en arrière.

Elle peut être la conséquence d'une fracture de Dupuytren typique non réduite. Plus souvent elle accompagne une fracture marginale postérieure du tibia, complication fréquente des fractures malléolaires. Lorsque lafracture marginale n'a pas été réduite, le pied suit en arrière le rebord posterieur du tibia, tandis que la portion principale de cet os fait saillie en avant. Il en résulte d'abord une gêne de la flexion du pied qui vient buter contre cette saillie. De plus, il se place en équinisme, car ses tendons fléchisseurs sont étirés sur le relief du fragment postérieur.

Le valgus et la subluxation en arrière coexistent lorsque ni 1 un ni l'autre n'ont été corrigés; le déplacement postérieur, dont la pathogénie est depuis moins longtemps connue, persiste parfois seul pour avoir été seul négligé pendant la réduction.

A la longue, surtout lorsque ces difformités sont accentuées, elles provoquent des réactions articulaires et ostéogéniques qui peuvent conduire à l'ankylose tibio-tarsienne et à un véritable remaniement squelettique : proliférations ostéophytiques d'une part, raréfaction osseuse de l'autre. Ce sont ces cas qui ont pu prêter à confusion avec certains pieds tabétiques.

[LAliOYEMSE]

FRA CTURES MALLÉOLA IRES

Traitement. — 1° Le port d'un soulier orthopédique suffira à certains pieds plats ou à de vieilles déformations qui ont subi une adaptation fonctionnelle satisfaisante.

Pour prévenir l'apparition possible de déviations secondaires, il sera d'ailleurs toujours bon de faire porter pendant quelque temps, au moment de la reprise de la marche, un soulier à tuteurs, aux fractures malléolaires même bien réduites.

2° La réduction manuelle non sanglante sous anesthésie suffit à redresser des fractures malléolaires peu anciennes, vieilles d'un mois et parfois davantage. Les conseils que l'on donne pour la réduction des fractures fraîches retrouvent ici toute leur valeur, mais les difficultés seront plus grandes.

La correction du valgus se fera donc en portant en adduction le pied saisi par le talon, en veillant à ce que ce mouvement se passe bien au niveau du foyer de fracture et non dans les articulations du pied et sans antépulsion du péroné. La correction de l'écartement malléolaire s'effectuera en resserrant directement les malléoles entre les doigts ou par le moyen d'une bande de toile roulée autour de l'extrémité inférieure de la jambe maintenue jusqu'à la dessiccation de la gouttière plâtrée de conten- Fig. 352. — Fracture margi-

*• •. .- . nale postérieure du tibia non

tion et ensuite sectionnée. redJe datant de 10 mois

On cherchera à réduire la subluxation du pied en arrière en le repoussant en avant et en le maintenant sur la jambe à un degré de flexion un peu plus prononcé que l'angle droit. La section du tendon d'Achille pourra aider à la réduction de cette déformation, lorsqu'elle ne dépend pas d'une fracture marginale postérieure.

3° La réduction sanglante seule pourra venir à bout de déformations trop anciennes pour être corrigées par les manœuvres précédemment décrites. L'ostéotomie ou lostéoclasie sus-malléolaire du tibia ou du péroné qui se propose de replacer le pied dans l'axe de la jambe, en créant une déformation correctrice de la déformation initiale à laquelle on ne touche pas, ne compte plus beaucoup de partisans. On cherche au contraire à agir sur les lésions primitives en les reproduisant au moins partiellement, pour permettre la réduction.

L ostéotomie du péroné au niveau du foyer de fracture est le type de ces opérations ; à elle seule, elle est parfois suffisante pour permettre de ramener le pied en bonne place. Si elle ne l'est pas, on peut être amené à pratiquer la section d'un cal de la malléole interne, qu'il est loisible de faire suivre d'une suture des deux fragments remis

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Extension du pied partiellement conservée. Flexion à peu près nulle. La marche était possible. (Observation du Dr Billet, de Lons-le- Saunier.)

bout à bout (Gangolphe), si ce tissu osseux n'est pas trop friable. La correction opératoire du diastasis est difficile. Quenu a vissé le péroné autibiasans toujours réussir. On pourrait aussi, en s'inspirant des conseils de Destot, faire une ostéotomie basse du péroné, aboutissant audessous de linsertion des ligaments péronéo-tibiaux, de façon à faire basculer en dedans la malléole externe, et à diminuer l'espace intermalléolaire par cette bascule sans s'occuper du diastasis.

La réduction d'un fragment tibial postérieur déplacé en arrière avec le pied a été faite par Vallas et Tixier sur les indications de Destot. Par une incision rétro-tibiale, on tente d'abord cette réduction, en agissant sur le fragment tibial ; si on échoue, l'incision est prolongée en avant et ouvre l'interligne tibio-tarsien dans lequel on introduit le manche d'un davier de Farabeuf pour abaisser l'astragale.

D'autre part, Stimson obtint deux réductions satisfaisantes, mais avec ankylose, par la résection du fragment tibial postérieur.

Quant à la résection de la portion du tibia qui bombe en avant du cou-de-pied, elle est illogique et ne permet pas la réduction.

4° Si la fracture, encore plus ancienne que dans les cas précédents, s'accompagne de profonds remaniements de l'articulation tibio-tarsienne, l'opération de choix sera Yastragaleclomie associée au besoin à l'ostéotomie du péroné qui permet la reconstitution de la pince malléolaire. Mais cette astragalectomie présente elle-même les plus grandes difficultés si les os de la jambe et l'astragale sont comme fusionnés en un bloc par

Fig. 353. — Ankylose tibio péronéo-astragalienne con sécutive à une fracture malléolaire ancienne vicieuse ment consolidée. (Vue par sa face postérieure.)

LA ItO Y EN SE]

FRACTURES MALLEOLAIRES 42 1

des proliférations osseuses. En pareil cas, on aura recours à la résection modelante (Ollier) du massif osseux tibio-péronéo-astragalien, dans lequel on sculptera au ciseau deux saillies latérales représentant les malléoles et dont on retranchera un segment équivalent à l'astragale. Si le modelage malléolaire n'est pas possible, on se bornera à une résection atypique du bloc osseux qui permette de ramener le pied en bonne position et de l'y ankyloser par immobilisation.

La récente discussion à la société de chirurgie, postérieure à la rédaction de ce chapitre, montre bien la difficulté des indications opératoires dans les fractures malléolaires anciennes et les réserves à faire sur !a perfection des résultats.

Le varus et la subluxation du pied en avant.

Ces deux déformations suivent les fractures malléolaires bien moins fréquemment que les précédentes. Il faut se méfier, quand on les rencontre, d'une confusion possible avec des fractures sus-malléolaires ou des éclatements complexes de l'extrémité inférieure du tibia. La radiographie permet de trancher ces doutes. Il est important d'être fixé, car les déviations du pied consécutives à des fractures sus-malléolaires relèvent d'un traitement chirurgical différent, tel que l'ostéotomie des deux os de la jambe au-dessus du cou-de-pied.

Le varus, plus rare et plus facilement corrigé que le valgus, se trouve en outre, quand il est peu accentué, compatible avec une marche satisfaisante et ne mérite pas d'intervention chirurgicale. Si l'on avait, par exception, à soigner un varus accentué, les principes du traitement seraient les mêmes que pour la correction du valgus, c'est-à-dire essentiellement : réduction sous anesthésie avec ou sans ostéotomie du péroné

La subluxation du pied en avant accompagne les fractures du rebord antérieur du tibia. Celles-ci sont souvent de véritables broiements accompagnés de lésions astragaliennes. La résection du fragment tibial antérieur déplacé ne donne pas de résultats bien encourageants. On devra parfois se contenter de faire ankyloser le pied en bonne position ou pratiquer l'astragalectomie.

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