ANKYLOSE TIBIO-TARSIENNE ET PIED BOT D'ORIGINE

OSTÉO-ARTICULAIRE.

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Les ankyloses tibio-tarsiennes, quelle que soit leur variété anatomopathologique — fibreuse ou osseuse — produisent des troubles fonctionnels essentiellement différents, suivant que le pied est immobilisé sur la jambe en bonne position, c'est-à-dire à angle] droit et sans déviation latérale ou

Fig. 354. — Ankylose osseuse de la tibio-tarsienne et de l'articulation astragalo-caleanéenne postérieure consécutive à une blessure de guerre et à un évidement de l'extrémité inférieure du tibia. (Radiographie du Dr Billet de Lons-le-Saunier.j

qu'il est immobilisé en position défectueuse. Dans ce dernier cas, il s'agit d'un pied bot qui compromet plus ou moins gravement la marche, suivant le sens et le degré de la déviation.

Les troubles de la marche sont d'une analyse plus délicate lorsque l'ankylose s'est faite en bonne position. Nous les décrirons d'après Ducroquet, qui en a donné une intéressante description. Rappelons d'abord le rôle de

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A N A YL OSE TIDIO- TA RSIENNE

l'articulation tibio-tarsienne pendant la marche normale. Au cours de celleci, chaque membre est alternativement projeté en avant pendant que son congénère reste fixé au sol. Lorsque le membre en progression vient aborder le sol, il le fait par son talon, et c'est ensuite grâce au jeu de l'articulation tibio-tarsienne que se produit le rabattement du pied qui mettra toute la plante en contact avec le sol. Pendant ce temps, le membre qui est resté au sol durant la progression de l'autre, travaille lui aussi, au niveau de sa tibio-tarsienne; il la ferme d'abord, en s'inclinant en avant; il l'ouvre ensuite au moment où le pied du même côté s'apprête à son tour, en se déroulant, à quitter le sol qu'il ne touche plus que par sa pointe. Ces mouvements des articulations tibio-tarsiennes permettent donc :

a) le rabattement du pied ; h) l'inclinaison de la jambe :

c) le déroulement du pied ; Ils ont pour effet de donner au pas son amplitude.

Lorsqu'ils ont disparu par le fait de l'ankylose, le blessé marche à petits pas ou bien il cherche à compenser cette

Fig. 355. — Schémas empruntés à Ducroquet, montrant l'attitude des 2 membres au moment où I le pied malade (en grisé) et II le pied sain abordent le sol. j. •.• . . I. Le pied malade aborde le sol, la jambe malade étant

a retrouver en flexion; l'avant-pied n'est séparé du sol que par un court intervalle ; le mouvement de rabattement sera presque nul et se complétera par augmentation de la flexion du genou. Le pied sain se déroule activement, tout le membre sain s'incline en avant. II. Le pied sain aborde le sol, la jambe saine étant en extension, l'avant-pied est séparé du sol par un plus grand intervalle. Le pied malade ne se déroule pas, le membre malade ne s'incline pas en avant ; s'il s'inclinait, ce serait grâce à un genu recuruatum.

l'amplitude du pas par des mouvements du genou. Il adopte alors instinctivement la marche en flexion qui permet le jeu de cette suppléance et amène presque directe-

ment au contact du sol toute

la plante du pied ankylosé (suppléance du rabattement du pied). Il remédie à l'impossibilité de fermer la tibio-tarsienne pour incliner en avant le membre fixé au sol, en cherchant à produire un mouvement d'hyperextension du genou qui peut à la longue déterminer un genu recurvatum (suppléance du mouvement d'inclinaison de la jambe). Enfin il est obligé de compenser avec tout son corps la perte d'impulsion que ne peut lui donner en se déroulant activement le membre ankylosé au moment où le membre sain quitte le sol. A cette phase de la marche, le bassin s'abaisse alors du coté malade qui n'est pas soutenu par l'impulsion normale et, pour rétablir l'équilibre, le haut du corps s'incline en sens in-

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verse, d'où l'apparence d'un faux pas (suppléance du déroulement du pied).

Ainsi pendant la marche, l'ankylose tibio-tarsienne se fait sentir sur l'attitude de tout le corps, mais avec le temps, ces troubles se masquent plus ou moins par la perfection des mouvements compensateurs, pourvu que l'ankylose soit complète et indolore. Avec le port d'une chaussure à talon, « la gène ne se révèle quepourles côtes qui dépassent 15 pour 100.»{Ducroquet.)

Les troubles fonctionnels sont bien plus accusés que dans le cas précé- I II

Fig. 356. — « Le bassin reste horizontal lorsque le sujet est en appui sur le membre malade (I) ; il bascule parfois fortement, lorsque l'appui a lieu sur le membre sain (II). » (Fig. empruntée à Ducroquet).

Fig. 357. — Marche avec rotation externe et salutation.

« L'inclinaison du tronc a son maximum à la fin de l'appui sur le membre malade». (Fig.

empruntée à Ducroquet).

dent, même lorsque la position du pied est bonne, s'il s'agit d'ankylose incomplète et douloureuse. Le sujet ne peut supporter l'ébauche du mouvement de fermeture de l'articulation tibio-tarsienne malade, il cherche à l'esquiver en supprimant l'appui de l'avant-pied sur le sol et en faisant reposer presque exclusivement le talon ; il est alors amené, pour conserver son équilibre, au moment où le pied sain se détache du sol, à infléchir tout le corps en avant dans un mouvement de salutation très disgracieux ou bien il arrive au même résultat : suppression du jeu de la tibio-tarsienne et de l'appui de lavant-pied en fixant tout le membre malade en rotation externe, mais il ne progresse alors qu'à petits pas. Il peut aussi combiner ces deux attitudes. Ces troubles sont particulièrement marqués lorsque le blessé marche pied nu.

TRAITEMENT DES ANKYLOSES TIBIO-TARSIENNES

1° Une ankylose complète et indolore ne mérite aucun traitement si elle est en bonne position, lorsque la position du pied, sans être tout à fait bonne

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ANKYLOSE TIBIO-TARSIENNE 4a5

présente une déviation peu marquée, elle est parfois compatible avec un fonctionnement satisfaisant du membre et susceptible d'être corrigée par une chaussure orthopédique; ainsi en est-il de certains degrés légers d'équinisme que Ton peut améliorer par un talon élevé, de certains talus qu'une semelle de liège placée sous l'avant-pied perfectionne, de varus ou de valgus peu accentués qui se trouvent bien dune semelle métallique surélevée en dehors ou en dedans.

2° Les ankyloses incomplètes et douloureuses peuvent, dans des cas bénins, guérir par récupération dune mobilité normale que le massage et l'électrisation des muscles, la mobilisation progressive de la jointure, devront aider; mais les cas graves ne guériront que par l'établissement d'une ankylose complète qui s'établit dans un délai de 6 à 18 mois (Ducroquet), on peut être amené à favoriser cette évolution en immobilisant le membre. Pendant toute la période où l'ankylose n'est pas fixée, il y aura Heu de surveiller la position du pied. Exceptionnellement se posera l'indication de l'astragalectomie, quand par exemple l'ankylose tarde trop à se compléter et que la raideur douloureuse persiste, quand la radiographie révèle l'existence d'une ancienne fracture de l'astragale, mais même dans ce dernier cas on attendra, si l'ankylose indolore et complète paraît en voie de se constituer.

3° Ankyloses en mauvaise position, a) Lorsqu'une telle ankylose n'est pas osseuse et qu'il ne persiste pas, d'autre part, au niveau de la jointure ou dans son voisinage immédiat, de séquelle infectieuse, de fistule mal tarie par exemple, on pourra tenter de replacer sous anesthésie le pied en bonne position, en s'aidant au besoin de la section du tendon d'Achille pour corriger l'équinisme. On maintiendra ensuite l'immobilisation pendant le temps nécessaire à la fixation de l'ankylose à angle droit.

b) Lorsque l'ankylose vicieuse est complète ou qu'il existe dans son voisinage des foyers infectés, on aura recours à Vastragalectomie. La fusion intime des os peut imposer une résection modelante à la suite de laquelle Ollier a obtenu des néarthroses légèrement mobiles. Si l'on ne peut sculpter des malléoles, on se contentera d'une résection atypique qui permette d'ankyloser le pied en bonne position.

Exceptionnellement d'anciens pieds bots d'origine ostéo-articulaire accompagnés de troubles névritiques et trophiques pourront forcer à l'amputation.

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LE PIED APRÈS ASTRAGALECTOMIE [LAROYENNE]