C. Pieds plats par ostéo-arthrites tuberculeuses
Pour ce diagnostic différentiel, le clinicien aura recours à tous les moyens ordinaires d'examen et spécialement à la radiographie, qui est indispensable quand on a affaire à un malade qui souffre depuis longtemps du pied. Cette radiographie devra faire l'objet d'une attention soutenue, car la lecture des clichés, en ce qui concerne les vieux traumatismes du pied, est souvent extrêmement difficile. A ce point de vue, on ne saurait trop recommander la lecture du beau livre de Destot : Traumatismes du pied et rayons X (Masson, édit), auquel dans ce chapitre de larges emprunts ont été faits.
Nombreuses, avons-nous dit, sont les lésions aboutissant au pied plat traumatique ; elles peuvent porter sur les divers os du tarse postérieur.
Fractures du calcanéum- — Intéressantes pour le diagnostic, très fréquentes, les fractures du calcanéum prêtent rarement à une intervention chirurgicale. En dehors des fractures par arrachement, avec ascension du
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TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE
fragment postérieur et saillie sous la peau, le clinicien aura surtout affaire avec des fractures par écrasement où l'affaissement de la voûte plantaire, l'étalement et l'aplatissement du talon, le rapprochement des malléoles du sol sont des lésions peu justiciables de la chirurgie active. Les fractures du calcanéum par écrasement étaient, du reste, très souvent méconnues avant
Fig. 367. — Quelques modalités de fracture du calcanéum (Destot).
A. Fracture de la grande apophyse. — B. Fracture du thalamus (1er degré). — G. Fracture
du thalamus (2e degré). — D. Fracture du thalamus (3e degré).
l'ère radiographique ; elles passent encore souvent inaperçues et se révèlent par des douleurs tardives.
Destot divise ces fractures en cas bénins, cas de gravité moyenne, cas graves (fig. 367).
Les cas bénins répondent aux fractures en totalité ou en partie de la tubé-
rosité postérieure où les fonctions du pied se rétablissent intégralement dans un espace de temps de 3 à 6 mois.
Les cas de gravité moyenne répondent surtout aux fractures du thalamus aux deux premiers degrés ; les malades commencent à marcher 2 à 3 mois après la chute, mais les douleurs, qui avaient rapidement disparu au lit, apparaissent et s'éternisent ; tout appui du pied est pénible ; les blessés regardent constamment le sol pour éviter les faux pas, ils s'aident d'une canne; difficilement ils peuvent reprendre leur travail; ce sont des infirmes.
Les cas graves comprennent les fractures de la grande apophyse, les fractures comminutives du thalamus au 3e degré : avant que l'ankylose ait pu englober dans un mortier résistant tous les fragments du calcanéum éclaté, avant que la voûte plantaire ait pu s'adapter à ses nouvelles fonctions, de longues années se passent. Pendant longtemps le blessé est un impotent.
Fait important à connaître : c'est le déplacement de l'astragale et ses changemeuts d'orientation qui entraînent, dans les fractures du calcanéum,
Fig 368. — Eclatement du calcanéum et dislocation de l'articulation de Chopart.
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CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTlh >I>ÉI>hjl E
l'impotence et les douleurs, en modifiant les conditions de statique et de marche. Ce fait peut donner lieu à des suggestions thérapeutiques.
Fractures de l'astragale. — Les fractures de l'astragale sont les plus importantes des fractures portant sur le squelette du pied; leur diagnostic est souvent difficile; mais le chirurgien a la satisfaction, une fois son diagnostic posé, de pouvoir intervenir avec succès.
Les fractures de l'astragale peuvent être divisées en fractures isolées et
Fig. 369. — Quelques types de fractures anciennes de l'astragale (Destot).
1. Fracture ancienne du corps de l'astragale, ankylose du pied. — 2. Ancienne fracture du col de l'astragale, avec transport du pied en avant, guérison spontanée. — 3. Fracture du corps de l'astragale sans déplacement. — 4. Fracture du col de l'astragale et du calcanéum. — 5. Fracture du col de l'astragale. Le corps a perdu ses rapports et ses attaches. Le pied est luxé en avant, guérison spontanée dans cette position. — 6. Ancienne fracture delà tête de l'astragale. — 7. Ancienne fracture delà tête de l'astragale. — 8. Enucléation incomplète de l'astragale en dedans (Molin). Lésion ancienne datant de 18 mois.
en fractures associées aux fractures du pilon tibio-péronier, aux fractures du calcanéum, aux fractures du scaphoïde ; elles peuvent être classées en fractures avec déplacement et fractures sans déplacement. Ces dernières, souvent méconnues, sont particulièrement intéressantes pour leurs suites éloignées.
Un malade souffre du pied depuis une chute ; on le traite pour des douleurs rhumatismales, on le gorge d'aspirine, on le zèbre de pointes de feu, jusqu'au jour où la radiographie décèle une fracture, un déplacement de l'astragale (fracture du corps, fracture du col).
Ces malades ne peuvent guérir spontanément qu'après de longues années de souffrance, lorsque l'ankylose tibio-tarsienne et sous-astragalienne a réduit le tarse postérieur à un bloc compact privé de mouvements (fig. 370).
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TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE
Ces fractures anciennes accompagnées de douleurs et d impotence, ne sont justiciables que de l'astragalectomie totale.
La fracture de la tête de l'astragale est le plus ordinairement méconnue
Fig. 370. — Pied gauche, vue antérieure et vue postérieure. — Ecrasement des os du tarse avec fracture et subluxation de l'astragale en dedans, fracture probable du calcanéum. Tout le tarse postérieur ne forme plus qu'un bloc. Radiographie prise chez un homme de 42 ans, l'accident remontait à l'âge de 12 ans. Cet homme faisait sans souffrances des métiers pénibles. (Desfosses, Presse Médicale, juillet 1913.)
au moment de l'accident ; elle ne se traduit, au moment où le malade met pied à terre, que par des douleurs et l'apparition d'un pied plat.
Certaines luxations incomplètes de l'astragale sans fractures, à la suite d'un traumatisme insignifiant peuvent également rester très longtemps sans diagnostic. C'est à des luxations incomplètes de l'astragale que Destot attribue la persistance des douleurs et de l'impotence, à la suite de ce qu'on appelle cliniquement l'entorse tibio-tarsienne.
Fractures du scaphoïde. — Les fractures du scaphoïde sont à ranger dans la même catégorie que les fractures de la tête de l'astragale, ce sont des lésions cliniquement méconnues, jusqu'au jour où l'épaississement du bord interne du pied, les douleurs d'apparence rhumatoïdes, déterminent le médecin à faire pratiquer une radiographie qui montre une fracture du scaphoïde. La plupart du temps ces malades guérissent seuls. Après quelques mois de souffrance, ils arrivent à s'accommoder en s'aidant par le port d'une chaussure à semelle solide. Le traitement, jusqu'à présent, a été nul ou à peu près. S'il y a des fragments saillants, on les extirpe; certains chirurgiens ont réséqué le scaphoïde tout entier.
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CHIRURGIE RÉPARATRICE ET OliTlloPÉItlQUE
Destot conseille, dans ces cas de pieds plats douloureux, de pratiquer une ostéotomie oblique du scaphoïde. Dans un premier temps, après avoir incisé sur le dos du scaphoïde, on relèverait de force l'astragale en le refoulant en haut, puis une ostéotomie partant du bord antéro-supérieur du scaphoïde et gagnant obliquement le bord postéro-inférieur donnerait un coin que l'on enfoncerait au-dessous de la tête de l'astragale soulevée et refoulée : le tendon du jambier antérieur permettrait d'obtenir ainsi une sorte de jugulaire soulevant la tète de l'astragale et la maintenant en plaie.
Luxations médio- tarsiennes. — Les luxations médio- tarsiennes donnent naissance à une variété spéciale de pied plat, coexistant avec une
Fig. 371. — Fractures aneiennes du scaphoïde. Luxations médio-tarsiennes. (Destot.) — A. Fracture du scaphoïde. — B et C. Deux cas de luxations médio-tarsiennes complètes. — D. Tamponnement astragalo-caphoïdien.
exagération de la cambrure ; le pied n'est pas seulement plat, il est convexe, si bien que le blessé ne peut faire toucher sur l'empreinte à la fois le talon et les orteils, le pied est raccourci : les malades s'accommodent parfaitement bien de cette infirmité au bout d'un certain temps (fig. 371).
Pied plat valgus douloureux de l'adolescence. — La tarsalgie des
Fig. 372. — Opération de (ileich,A. Section oblique permettant l'abaissement et l'avancement de la partie postérieure du calcanéum pour rétablir la voûte plantaire dont on peut constater 1 affaissement sur cette figure. — B. Bétablissement de la voûte plantaire par le glissement de la partie postérieure du calcanéum sur sa partie antérieure, grâce à l'obliquité du plan de section.
adolescents, le pied plat valgus douloureux, résulte du traumatisme continu, exercé sur les articulations du pied par le poids du corps dépassant la résistance de l'appareil ligamenteux et musculaire.
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TRAUMATISMES DU TARSE ET DU METATARSE
Le traitement est avant tout hygiénique, prophylactique, kinésithérapique, le choix de la chaussure constituant une partie essentielle du traitement.
Certains pieds plats doivent être traités par la correction pendant un
Fig. 373. — Opération d'Ogston : résection de la têle de l'astragale et de la surface articulaire postérieure du scaphoïde ; direction des plans de section divisant les os. (D'après Berger et Banzet.)
temps suffisant, au moyen d'un appareil plâtré comprenant la jambe et le pied. Les manœuvres de redressement sont souvent impuissantes contre
Fig. 374. — Opération d'Ogston. Tarsectomie cunéiforme interne pour pied plat valgus avec grande déviation du pied ; ablation d'un coin osseux à base externe comprenant la scaphoïde et les surfaces articulaires conjointes de l'astragale et du premier cunéiforme ; direction de la double section oblique, pratiquée avec le ciseau. (D'après Berger et Banzet).
les lésions anciennes et très accusées ; aussi a-t-on recouru à d'autres mé thodes.
La ténotomie des péroniers latéraux a été préconisée par Gosselin.
Morestin a pratiqué l'astragalectomie.
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Richard Dav y et Golding Bird ont préconise l'extirpation du scaphoïde.
Stokes a conseillé la résection cunéiforme du col de l'astragale.
Nous ne citerons que pour mémoire l'ostéotomie supra-malléolaire de Trendenlenburg.
Gleich a proposé de donner un succédané à la voûte plantaire par augmentation de la saillie de la partie postérieure du calcanéum, en divisant le calcanéum par une section oblique en haut et en arrière, et en faisant glisser la partie postérieure de l'os sur sa partie antérieure (fig. 372). Ces idées allemandes sont physiologiquement erronées et pratiquement mauvaises.
Ogston a réglé les détails de la technique de la tarsectomie cunéiforme
Fig. 375. — Opération d'Ogston, réunion par suture osseuse des surfaces de section de l'astragale et du premier cunéiforme, après l'ablation du coin osseux comprenant le scaphoïde. (D'après Berger et Banzet )
interne, comprenant la résection de la tête de l'astragale et de la surface articulaire postérieure du scaphoïde (fig. 373, 374 et 375).
La section de la tête de l'astragale doit être très légèrement oblique, suivant un plan dirigé de dedans en dehors, d'arrière en avant et un peu de haut en bas, de manière à réséquer de la tête de l'astragale un segment plus épais en dedans et en bas qu'en haut et en dehors.
La section osseuse antérieure doit porter sur la partie tout à fait antérieure du scaphoïde ou même sur le cunéiforme. Ducroquet conseille l'arthrodèse médio-tarsienne.
Traumatismes de guerre. — Les traumatismes de guerre portant sur le pied postérieur ont laissé des déformations très variées, résultant de la disparition d'un ou de plusieurs des os du tarse, en totalité ou en partie.
Les résultats fournis par l'ablation du calcanéum seul ou associé à un autre os du tarse sont en général très peu favorables. Si quelques résections partielles du calcanéum peuvent permettre la marche et n'entraîner qu'une faible réduction de la capacité au travail, si quelques cas très rares se sont accompagnés d'une régénération osseuse assez satisfaisante,
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les résections totales ou un peu étendues ont laissé des résultats fonctionnels déplorables : c'est Téquinisme et l'affaissement de la voûte du
(Radioscopie de face et radioscopie de profil).
Fig. 376 — Résection totale du calcanéum P. F. Blessé en 1916 (éclat de grenade). Pied plat valgus douloureux avec déformation et raideur du cou-de-pied par résection totale du calcanéum pour fracture comminutive. Astragale basculée en arrière. Résultat très médiocre, marche difficile.
pied qui constituent les lésions les plus marquées, auxquelles sejoignent parfois, pour augmenter la gêne, des proliférations osseuses anarchiques, causes de douleurs au moment de l'appui du pied.
Quand à la perte totale ou partielle du calcanéum se joint la dispari-
Fig. 377. — Disparition de la partie postérieure du calcanéum, pied 1res utilisable.
Fig. 378. — Disparition du cuboïde et d'une partie antérieure du calcanéum.
Pied médiocre.
tion d'un autre os du tarse, les résultats sont des plus médiocres, soit du simple fait de la perte de substance osseuse, soit du fait de l'existence de cicatrices indurées englobant téguments, muscles, filets nerveux.
Les résections simultanées de l'astragale et du calcanéum laissent d'or-
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dinaire des déformations très prononcées et une impotence fonctionnelle très marquée ; les résultats acceptables sont exceptionnels.
Chez tous les blessés ayant subi des interventions importantes sur le calcanéum, le port d'une chaussure appropriée est nécessaire et améliore
