ÉTUDE CLINIQUE

Au repos, un blessé atteint d'épaule ballante présente l'aspect caractéristique suivant : s'il est habillé, la main et l'avant-bras sont engagés dans

la fente des vêtements entre deux boutons, ou supportés par une courte écharpe, ou glissés dans une poche, et sont incapables d'en sortir spontanément; s'il est nu, le membre supérieur pend inerte, comme un fléau ; il peut être tordu et porté en tous sens.

La silhouette de l'épaule et du cou est aussi typique : elle peut avoir deux aspects, suivant que la voûte acromio-coracoïdienne et la clavicule sont conservées ou non. Tantôt le relief de l'épaule est représenté par une épaulette carrée, arrêtée net audessus d'un espace intergléno-huméral effilé et vide (type I); tantôt le cou paraît allongé et le moignon de l'épaule est abaissé comme si tout l'individu était tiré vers le sol par son membre trop lourd (fig. 18) ; le cou paraît se prolonger en pente douce avec le bras ; c'est quand le massit acromio-glénoïdien manque (type II) ; cette apparence est plus grande encore quand l'omoplate fait aussi défaut. L'épaule ne forme plus alors porte-manteau et les vêtements glissent sans cesse.

Si Ton demande au malade de faire des mouvements actifs, il ne peut

Fig. 17. — Epaule ballante type I, l'épauletle existe.

[H. LE lUC Ui:}

EPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT

généralement en esquisser aucun. Le bras est ballant passif. Quelquefois, quand les muscles ont été rééduqués, une mobilité volontaire suffisante est conservée avec souvent un peu d'incoordination : le bras est ballant actif. Dans le premier cas, l'infirmité est considérable malgré la conservation intégrale des mouvements de la main et des doigts ; le traitement chirurgical ou la prothèse s'impose.

TRAITEMENT

En principe, toute épaule ballante doit être opérée, parce qu'il s'agit d'une infirmité incurable, parce que la prothèse est une terrible servitude*

Fig. 18. — Epaule ballante, type II, par perle de la clavicule, de l'acromion, de la coracoïde, du massif glénoïdien et de la tête numérale (voir la fig. 19), cet homme a été opéré par ostéosynthèse scapulo-humérale et a actuellement une ankylose en légère abduction permettant les mouvements du coude.

Le pointillé indique le contour du lambeau à tracer pour découvrir la pseudarthrose lors de l'opération.

parce qu'opératoirement d'excellents résultats fonctionnels peuvent actuellement être obtenus d'une façon assez sûre.

En pratique, il faut opérer tous les bras ballants passifs, et parmi les bras ballants actifs ceux dans lesquels la volonté n'arrive pas à corriger l'incoordination motrice fort gênante qui se voit parfois. Beaucoup de chirurgiens et d'orthopédistes sont restés sceptiques sur les résultats, parce qu'ils en

[II. LE ItlC HE]

3a CHIRURGIE REPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

ont vu de mauvais en 1915 et en 191(5. Mais depuis lors, la technique s'est perfectionnée et on arrive actuellement à des résultats très appréciables. Le type d'opérations à appliquer est di fièrent suivant qu'il s'agit d'une épaule ballante sans lésions ostéo-articulaires, ou d'une épaule ballante avec destruction osseuse.

1» Epaules ballantes d'origine nerveuse ou musculaire. Deux types d'opération sont possibles : l'arthrodèse et la myoplastie.

Arthrodèse. — L'arthrodèse cherche à produire une ankylose osseuse huméro-glénoïdienne. Ellen'y parvient généralement pas, etil se crée seulement une soudure fibreuse plus ou moins serrée. On pourrait peut-être obtenir aisément la soudure osseuse cherchée en faisant un enchevillement huméro-glénoïdien avec un greffon osseux. Mais sans cela, tels qu'ils sont, les résultats de l'arthrodèse sont bons : le bras, solidarisé avec l'épaule, peut exécuter des mouvements relativement étendus, grâce à la mobilité de l'omoplate, et les fonctions de lavant-bras et de la main gagnent en force et en précision. C'est donc une excellente solution du problème.

On fait l'arthrodèse de la façon suivante : par l'incision classique sur le bord du deltoïde, on ouvre largement la capsule, on luxe la tête numérale, on la dépouille entièrement de son cartilage ; la cavité glénoïde est curetée de même façon pour être débarrassée de son cartilage ; puis on fixe l'humérus à l'acromion ou à la cavité glénoïde, à l'aide de fils d'argent transcurrents. Après trois mois d'immobilisation plâtrée, on peut laisser le membre sans appareil : le résultat est acquis.

Myoplastie. — Par analogie avec ce que l'on faisait ailleurs pour la paralysie infantile, on a souvent pratiqué des transplantations musculaires sur des épaules ballantes paralytiques ou d'origine musculaire. Les résultats auraient été bons. On a utilisé, dans ce but, soit le trapèze, soit le grand pectoral : Hoffa a anastomosé chez l'enfant un lambeau du trapèze avec le deltoïde, ce qui lui a donné une bonne fixation de la tête et une grande amélioration fonctionnelle. Vulpius a suturé la portion claviculaire du grand pectoral, au périoste susacromial, et au deltoïde ; Hildebrandt, la portion sternale du même muscle, basculée et renversée, avec son pédicule vasculaire ; on a de même fixé sur l'humérus la partie claviculaire du trapèze, utilisant l'action élévatrice de cette portion du muscle.

Il me paraît inutile de décrire la technique de ces opérations, essentiellement simples ; je rappelle seulement qu'il est mieux de désinsérer en bloc à la rugine l'insertion périostique des parties musculaires à transplanter, de façon à avoir un appui plus solide pour la suture ; qu'il y a, en général, intérêt à abattre le massif acromial, pour ne pas faire passer le muscle unique trapézo-deltoïdien sur une sorte de chevalet ; que l'adossement musculaire doit être le plus large possible ; que l'immobilisation en élévation du bras doit être soigneusement faite. Les résultats obtenus sont

[il. LEMCHE]

ÉPAULES DALLANTES ET LEUR TRAITEMENT 33

bons, au point de vue de la mobilité, mais trop souvent l'épaule reste ballante au repos et peu sûre dans l'action. On dit parfois que c'est une opération de luxe à ne pas faire chez les enfants destinés à un métier manuel ou chez les adultes en ayant un : je ne comprends guère cette distinction ; tout le monde a besoin d'une épaule solide, même un intellectuel, et comme ankylose de l'épaule ne signifie pas immobilité du moignon de l'épaule, il me semble qu'à tout prendre et en toute occurrence, l'arthrodèse est infiniment préférable à la myoplastie. L'articulation scapulo-humérale a plus besoin de solidité que de mobilité, et même chez les blessés n'ayant pas de destructions musculaires étendues, la fixation huméroglénoïdienne me paraît préférable au résultat chirurgicalement brillant, mais pratiquement insuffisant d'habitude, que donne la myoplastie. Si l'on se place au point de vue du résultat éloigné, ceci est encore plus exact.

Epaules ballantes par lésion ostéo-articulaire.

Là encore, deux types d'opérations sont possibles : les myorraphies et les opérations ostéo-articulaires avec ou sans ostéosynthèse.

1° Myorraphies. — En principe, elles ressemblent à celles dont il a été question pour les épaules paralytiques. On fait des myorraphies deltopectorales (Mauclaire, Massart), delto-trapéziennes (Mauclaire, Chutro, Patel), ou des fixations delto-acromiales (Sencert), delto-claviculaires, suivant les cas. Patel, Walther, ont suturé le trapèze aux muscles restants du bras, après destruction du deltoïde (biceps, coraco-brachial, grand dorsal). Il est impossible de choisir dans tout ce qui a été fait un procédé spécial : tout est question d'espèces. On ne peut comparer l'infirmité existante chez le malade de Stern qui récupéra un bon résultat après un simple plissement transversal du deltoïde à l'aide de points de catgut, au malade de Coville dont l'histoire opératoire est la suivante : Il ne restait à ce blessé que l'insertion humérale du deltoïde ; le bras était ballant, incapable d'aucun mouvement ; les mouvements de l'avant-bras eux-mêmes étaient difficiles. Coville détacha à la pince coupante, sur 5 à 6 centimètres, la portion de l'épine de l'omoplate sur laquelle s'insèrent les fibres supérieures du trapèze et l'amena au contact du reste du deltoïde régularisé et avivé, après avoir abrasé l'auvent acromial. Il sutura les deux muscles, la baguette osseuse trapézienne servant d'appui solide à quatre points en U et empêchant l'effilochage des muscles.

En principe, les myorraphies delto-trapéziennes et les transplantations delto-acromio-claviculaires après ablation du tissu de cicatrice paraissent les opérations de choix : elles permettent un certain jeu actif de l'épaule, elles tendent à rétablir une fonction, et, en fait, on a obtenu avec elles de très brillants résultats ; leurs indications sont réelles et précises, mais il me semble que leur champ d'action doit être très limité, entre les laxités après résection qui ne tiennent qu'à une atrophie fonctionnelle du muscle

c. r. o. - 3, [A LERICHE]

et qui sont justiciables de pratiques physiothérapiques, et les grandes perles de substances osseuses, dans lesquelles le facteur musculaire est très secondaire, car ce qui manque, c'est la solidité et la fixité avant tout. Dans ces cas, ce qui est en cause, c'est la perte des insertions ligamentocapsulaires, par suite d'une destruction opératoire ou de la destruction osseuse; j'ai insisté sur ce point à propos de l'anatomie pathologique; l'ancienne cavité articulaire n'existe plus ; il y a un bloc fibreux interglénohuméral au niveau duquel aucun jeu articulaire précis n'est possible ; une simple myorraphie ne peut être qu'un cache-misère susceptible de donner un bon résultat immédiat, mais ne pouvant guère en assurer un à longue échéance, d'où la nécessité habituelle des opérations ostéoarticulaires.

Techniquement, quand l'état de l'os permet d'espérer qu'une myorraphie sera suffisante, il faut agir suivant les préceptes donnés plus haut : découverte très large de tous les musclesde la ceinture scapulaire, notamment du trapèze ; désinsertion à la rugine des insertions du trapèze, résection du tissu cicatriciel articulaire intergléno-huméral ; suppression du rebord de la voûte acromio-coracoïdienne ; remontage de l'humérus au contact de la voûte et suture du trapèze aux muscles restants ; immobilisation plâtrée, bras horizontal pendant un mois au minimum. Je répète qu'en règle générale, il me paraît préférable de combiner ces myorraphies aux opérations osseuses dont il va être question, en cherchant avant tout la solidité.

2° Opérations ostéo articulaires . — On peut en distinguer trois types dans le groupe confus des différents procédés opératoires essayés de tous côtés :

La reconstitution capsulo-périostique avec myorraphie ;

Les opérations de suspension et d'ostéosynthèse ;

La greffe articulaire mono-épiphysaire.

Chaque type a ses indications bien précises.

1° Reconstitution capsulo-périostique. — L'idée directrice de cette opération est qu'après des résections transépiphysaires de l'épaule, rétablissement d'une épaule ballante a pour cause principale la disparition de la cavité articulaire par suppuration et formation d'un bloc fibreux dense, tandis que parallèlement les ligaments rétractés et les muscles, plus ou moins détruits, s'atrophient. C'est le type pseudarthrose fibreuse substitué au type articulaire normal. Ce sont ces cas que l'on a traités aussi avec succès par la suspension huméro-acromiale (Tavernier), ou par la myorraphie simple (Sencert, Patel).

Dans un cas qui date de 1917, j'ai obtenu un très bon résultat suivi 6 mois, en procédant de la façon suivante (fig. 17) à laquelle je suis resté fidèle depuis :

1° Incision en U à base numérale, relèvement du lambeauj disséqué jusqu'au trapèze (fig. 17).

[fi. LEIUCHE]

ÉPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT

Disjrhyâe

huméra/e

Massif g/énoïcf/en

2° Désinsertion à la rugine du deltoïde; rabattement du muscle en bas.

3° Isolement à la rugine de l'extrémité supérieure de l'humérus en taillant en avant et en arrière deux lambeaux périostiques larges.

4° Excision du tissu fibreux glénoïdien.

4° Taille à la rugine d'un lambeau fibro-périostique sous et latéro-glénoïdien et d'un lambeau acromio-claviculaire.

6° Suture du périoste diaphysaire postérieur au périoste glénoïdien.

7° Suture dupérioste acromio-claviculaire au périostehuméral antérieur, le bras étant mis en abduction, dans l'horizontale (fig. 19).

8° Suture delto-trapézienne (ou réinsertion périostéo-acromiale, suivant le cas).

9° Immobilisation plâtrée, coude élevé dans l'horizontale pour deux mois.

En somme, par analogie avec ce qui a été fait pour le coude par Vallas, j'ai cherché à refaire une continuité capsulo-périostique.

Le résultat obtenu a été une ankylose fibreuse serrée.

Le fil acromio-huméral ou cléido-huméral n'ajoute rien au résultat et certainement est inférieur à la mise du bras en position élevée. On obtient ainsi une épaule enraidie, mais permettant les mouvements usuels. L'abduction active n'est récupérée que si le deltoïde n'est pas trop détruit.

C'est une opération très recommandable que je tiens pour l'opération de choix dans les cas plus haut spécifiés.

2° Opérations de suspension et ostéosynthèse. — Ce sont des opérations qui s'appliquent aux grands bras ballants, à ceux qui accompagnent une grande perte de substance de l'humérus.

Malgré l'existence de cicatrices qui semblent, au premier abord, interdire l'emploi d'un lambeau cutané pour découvrir l'articulation, le lambeau est presque toujours utilisable. Je ne l'ai pas vu se nécroser. On procédera ensuite à la désinsertion du deltoïde à la rugine et le muscle sera basculé en bas. On a ainsi beaucoup plus de jour qu'en repassant par les cicatrices.

Les os étant isolés et avivés, le tissu fibreux intergléno-huméral étant supprimé, on peut procéder de trois façons, suivant ce que l'on veut obtenir et suivant les cas.

Fig. 19. — Reconstitution capsulo-périostique de l'articulation de l'épaule.

[Iî. LER1CHE]

CHIRl RGlE RÉPARA TRICE ET < WTHi >l>l::i>l< H E

a) Sz /« musculature resle suffisante pour permettre d'espérer une certaine mobilité, on fera de la suspension soit à lacromion, soit à la clavicule, soit à la coracoïde, à l'aide d'un ou [de deux fils métalliques en cadre. On obtient ainsi après immobilisation convenable (2 à 3 mois) une pseu-

darthose fibreuse serrée.

3* b) S'il nu a plus de muscle uti-

lisable, si le seul but possible est de donner à l'avant-bras un point fixe, on cherchera l'ankylose huméro-glénoïdienne, par enchevillement des faces bien avivées. On peut pour cela mettre soit une vis métallique, soit une cheville osseuse prélevée sur le tibia ou le péroné ; on complétera l'opération par un ou deux points de suspension huméroacromiale (fig. 20 et 21).

c) S'il n'y a ni muscle ni cavité glénoïde, comme cela se voit après la résection de l'omoplate, on pourrait faire la suspension aux côtes, mais ce n'est qu'un pis aller dont le résultat paraît si aléatoire qu'un appareillage est certainement préférable.

Pour toutes ces opérations, les mêmes règles générales sont bonnes à suivre :

Opération à la rugine pourtout

Fig. 20. — Epaule ballante par destruction isolement osseux ; (éclat d'obus) de la clavicule, de la coracoïde, Sutures trapézo-deltoïdiennes ;

de l'acromion (en partie), de la surlace glé- r\ • i •!• *• 1*

noïdienneetdelaregionépiphyso-diaphysaire Drainage, immobilisation pla-

de l'humérus. Ostéosynthèse latérale huméro- trée en légère abduction pi'Oglénoïdienne. Ankylose osseuse. Malade de

la figure 17. longée.

Il n'est pas utile de toujours mettre le plâtre tout de suite, ce qui n'est guère commode sur un hommeendormi. On peut provisoirement faire un bandage de Velpeau soigné, et quelques jours plus tard faire le plâtre. Hors le cas d'enchevillement huméroglénoïdien, il y a grand avantage à mettre le bras en forte abduction dans l'horizontale. Lors de l'enlèvement du plâtre, l'omoplate bascule pour permettre à l'humérus de s'abaisser et il se constitue un mouvement de sonnette très utile. Les fils d'ostéo-synthèse seront enlevés tardivement, au bout de 5 ou G mois seulement.

u. u: nu: 11 h]

ÉPAULES BALLANTES ET LEUR TRAITEMENT Sj

Analomiquement, il est rare d'obtenir par ces opérations une ankylose osseuse ; je ne l'ai obtenue qu'une fois sur six cas, mais I'ankylose fibreuse serrée qui se fait paraît assurer suffisamment la solidité convenable.

Fonctionnellement , les malades sont très améliorés: leurs douleurs, l'œdème, disparaissent ; les mouvements de l'avant-bras et de la main redeviennent possibles. Au point de vue des mouvements de l'épaule même, le résultat est extrêmement variable et souvent en soi la fonction reste très diminuée : il est rare que le malade puisse faire le moindre mouvement de rotation, plus rare encore qu'il puisse porter le bras en avant et en abduction ; en général, l'humérus reste un peu collé au corps et les suppléances parl'omoplate ne sont pas toujours aussi grandes qu'après une simple ankylose. L'état des tissus périscapulaires explique assez pourquoi. Mais cette situation est très supérieure à celle existant auparavant. On dit quelquefois que ce résultat n'est pas stable et que beaucoup d'opérés doivent être ultérieurement appareillés. Je ne crois pas que ce soit exact pour les opérations faites de la façon indiquée ici (fig. 20) et pour les malades que nous opérons maintenant.

3° Greffe articulaire. — La greffe est théoriquement le moyen idéalpour reconstituer une épaule ballante, mais elle n'est utilisable qu'en milieu aseptique, et à condition qu'il y ait des muscles suffisants, conditions rarement réunies après les blessures de guerre; techniquement elle est difficile, et jusqu'à présent on considérait avec raison qu'une prothèse externe était plus sûre. A l'heure actuelle, avec les progrès de la technique en matièrede greffe, cette opinion n'est plus soutenable. Après résection parostale pour sarcome, ou pour tuberculose, la greffe épiphysaire est formellement indiquée. Elle n'a été utilisée jusqu'ici qu'après des résections pour tumeur, et les observations n'en sont pas très nombreuses. J'en ai compté treize. Les conditions y sont si complexes et si peu comparables qu'on ne peut donner un chiffre valable de succès ou d'échecs. De la lecture des observations, on garde la conviction que quel que soit le procédé employé, on peut réussir presque à coup sûr dans un cas favorable et il est certain, pour qui connaît l'état delà question, que ce procédé doit entrer dans la thérapeutique courante.

On peut faire la greffe soit dans la même séance que l'ablation de la tumeur, soit secondairement après cicatrisation. Si le cas est favorable (sarcome bien limité, de partout encapsulé), sauf indication spéciale d'ordre général, la greffe peut être faite dans le même temps que l'ablation de la tumeur. Sinon il n'y a aucun inconvénient à attendre quinze jours ou trois semaines. Il y a même quelques avantages.

Comme matériel de greffe on a employé des greffes autoplastiques ; la clavicule (Delanglade) ; la moitié supérieure de péroné (Rovsing, Borelius deux fois, Leclerc) ; une baguette ostéopériostique tibiale (Brentano) ; le deuxième métatarsien (Axhausen) ; des greffes ho mo plastiques pré-

[B. LEBWHE]

levées sur le vivant au cours d'une amputation ; la moitié de l'extrémité inférieure du fémur (Lexer) ou sur le cadavre et conservé à la glacière (Serafini) ou dans le formol, ou de l'os mort depuis longtemps et stérilisé à l'autoclave (Leriche); de ï ivoire (Kœnlg, von Beck); du caoutchouc (Péan).

A l'heure actuelle, il me semble que le transplant de choix est la partie supérieure du péroné prélevée sur l'opéré lui-même, qui a donné de très brillants résultats à Borelius et à Rovsing. On pourrait aussi utiliser la greffe homoplastique morte (extrémité supérieure de l'humérus prélevée immédiatement après la mort, passée au formol et conservée dans de l'alcool à 60°). L'avantage de cette dernière sorte de transplant saute aux yeux. En l'utilisant, certaines précautions pourraient permettre d'avoir autour de la greffe une collerette capsulaire permettant une bonne fixation capsulaire.

Tout ceci est encore un peu théorique et il est impossible d'indiquer un résultat fonctionnel en connaissance de cause. Mais il n'est pas douteux que les observations et les succès vont se multiplier dorénavant, étant donnée l'orientation actuelle de la question des greffes osseuses épiphysaires.

APPAREILLAGE DE L'EPAULE BALLANTE [ANDRÉ TRÊVES

Physiologie pathologique. — Il suffit parfois d'une simple résection de la tête numérale, opérée dans de mauvaises conditions, pour réaliser l'épaule ballante ; mais, en général, la perte de substance osseuse porte non seulement sur la tête, mais sur une portion plus ou moins étendue de diaphyse. J'ai observé des mutilés dont l'extrémité supérieure de l'humérus était enlevée sur une longueur de plus de huit centimètres. Le sacrifice osseux peut également s'étendre sur une plus ou moins grande partie de l'omoplate.

Dans les cas habituels, la suppression de la tête et de la partie supérieure de la diaphyse numérale entraîne la destruction des insertions tendineuses, des muscles fixateurs, rotateurs, abducteurs et propulseurs de l'humérus. Le bras pend donc inerte le long du corps. Les mouvements du coude, de la main et des doigts sont presque toujours intacts, mais, dans la flexion volontaire du coude, le déplacement du centrede gravité du membre l.:entraîne en arrière. La pesanteur provoque la rotation interne, en sorte quel'avant-bras et la main ne peuvent s'écarter du corps, contre lequel ils restent collés.

Lorsque d'une main on maintient le bras en abduction, l'autre main étant placée sous l'aisselle, et qu'on demandeau blessé de ramener son bras contre la paroi thoracique, on sent se contracter en avant le tendon du grand pectoral, en arrière ceux du grand dorsal et du grand rond. Les insertions de ces muscles à la gouttière bicipitale sont, en effet, toujours conservées, au

{ANDRÉ TRÈ VES

APPAREILLAGE DE VÉPAVLE BALLANTE 3g

moins en partie, et leur contraction est souvent suffisante pour entraîner l'adduction et la rétropulsion du bras; cette constatation, nous le verrons, présente une grande importance pour l'appareillage des épaules ballantes.

Indications et contre-indications de l'appareillage. — Un grand nombre de blessés atteints de lésions de l'épaule, sont envoyés aux commissions d'examen pour appareillage, alors que celui-ci n'est pas indiqué. Les cas les plus fréquemment observés sont les suivants :

Ankylose de l'épaule. — Lorsque les mouvements de l'omoplate sont conservés, ils permettent de suppléer en partie à ceux de la scapulohumérale. Lorsque l'omoplate est également ankylosée, mieux vaut tenter une intervention chirurgicalepourrendre quelques mouvements à l'épaule. Dans ces deux cas, la prothèse n'entraîne aucune amélioration.

Laxîté articulaire. — Elle est généralement consécutive à la simple résection de la tête humérale. Il persiste quelques mouvements d'abduction et de flexion spontanées. L'appareil ne fait qu'alourdir le membre sans aucune utilité.

Destructions musculaires et paralysies. — L'appareillage n'est indiqué que lorsque l'épaule est réellement ballante et qu'il ne subsiste aucun mouvement actif.

Prothèse. — L'appareillage provisoire rapide de ces lésions est nécessaire pour permettre au blessé de reprendre au plus tôt son travail, en attendant son appareil définitif. Le seul modèle pratique que je connaisse est celui en usage au centre d'appareillage de Lyon (Nové-Josserand). Il se compose de deux plaques de tôle incurvées, recouvertes de cuir et appliquées l'une contre la paroi thoraciquelatérale, l'autre à la face interne du bras. Elles sont solidarisées par une tige rigide en feuillard, en forme de V à pointe supérieure dirigée vers l'aisselle. Ces plaques sont fixées, la thoracique par une sangle passant sous l'aisselle opposée, l'humérale par deux lanières entourant le bras.

Il s'agit, en somme, d'un appareil rudimentaire, immobilisant le bras en abduction légère et permettant ainsi l'usage de l'avant-bras et de la main, appareil d'attente que le blessé ne conservera pas.

L'appareillage définitif a été réalisé de manières diverses.

Un premier type d'appareil engaine complètement le moignon de l'épaule etle bras, placé en abduction légère. Il présente l'avantage de l'immobilisation complète et rend plus faciles les mouvements de l'avant-bras et de la main ; mais il est lourd et immobilise trop complètemeut le segment supérieur du membre.

Le second type, le plus classique, se compose d'un brassard en cuir ou en celluloïd avec attelles métalliques, et d'une épaulière fixée par une sangle passant sous l'aisselle opposée, ou mieux d'un demi-corselet empêchant la bascule en avant de l'appareil dans la flexion (Ducroquet).

Le mode d'union de ces deux parties doit être réalisé au moj^en d'une

[ANDRÉ TliKVES]

CHIRl HGIE RÉPARATRICE ET ORTUOPÉhh >t E

articulation métallique placée au niveau du bord externe de l'acromion, articulation permettant l'abduction et la flexion du bras. Ducroquet insiste

Fig. 21. — L'articulation à butée empêche la bascule du bras et rend l'alimentation possible (Ducroquet).

Fig. 22. — Le bras basculant en arrière, le sujet ne peut atteindre la fourchette (Ducroquet).

Fig. 23. — (Ducroquet.'

Fis. 24.

Ducroquet.

avecraison sur la nécessité de munir l'articulation de flexion dune butée postérieure, pour empêcher la bascule en arrière du bras qui se fléchit. (Fig. 21 et 22 )

[AN DUE TREVES

APPAREILLAGE DE L'EPAULE BALLANTE

Il figure deux modes d'articulation de ce genre. (Fig. 23 et 24.)

Cette variété d'appareils paraît à première vue plus satisfaisante que la précédente. Elle permet de placer le bras en flexion et en abduction. En réalité, ces avantages sont purement théoriques en cas d'épaule ballante, puisqu'aucun de ces deux mouvements actifs n'est possible, et qu'on ne voit guère l'utilité de les provoquer passivement, le bras retombant par son propre poids. D'après mon expérience personnelle et celle de mes collègues, chefs des divers centres d'appareillage, les mutilés ne portent pas ces appareils, qu'ils trouvent lourds et inutiles.

Il était donc nécessaire de rechercher un mode d'appareillage permettant de suppléer aux muscles déficients.

Pozzi présente à la Société de chirurgie le 21 avril 1915 un appareil dont

m RAINAL FRE

Fig. 25. — Eclatement et désossement de l'épaule. Appareil orthopédique (Pozzi).

le brassard et le corselet-épaulière sont réunis par quatre ressorts à boudin jouant le rôle de deltoïde artificiel. Le résultat aurait été satisfaisant, mais il est difficile d'apprécier la valeur de cet appareil qui n'a été appliqué que dans un seul cas. Il ne s'agissait pas, d'ailleurs, d'une véritable épaule ballante. (Fig. 25.)

Lecellier a imaginé et présenté à la Commission d'études de l'orthopédie, en 1917, un appareil « permettant, par l'élévation de l'acromion, une abduction-projection du bras au cours des impotences fonctionnelles liées soit à une lésion du circonflexe, soit à la perte du deltoïde, soit à la résection de la tête humérale ».

Voici la description que donne cet auteur (Fig. 26 et 27) : « L'appareil comprend en principe, un corset avec ceinture portant une épaulière articulée, qui épouse la moitié externe de l'épaule et suit les déplacements de l'acromion. Cette épaulière est rendue solidaire de

[ANDRÉ TRÊVES

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

Fig. 26. — Appareil de Lecellier pour paratysie du circonflexe ou épaule ballante.

tiges ou lames flexibles mobiles dans tous les sens, qui sont engagées dans

une gaine épousant le bras. Les tiges brachiales sont solidaires de leviers reliés à des cables inextensibles ; les autres extrémités de ces câbles sont fixées à l'épaulière après avoir passé sur des galets de renvoi portés par la ceinture du corset.

« La disposition, sur les leviers reliés aux câbles inextensibles de dentures avec lesquelles entrent en prise des cliquets à ressort, maintiennent sans eflort le degré d'élévation obtenu jusqu'à l'horizontale.

« L'adjonction de ressorts permet, au moment voulu, d'aider au mouvement d'élévation du bras ».

« Le déclanchement des cliquets de retenue permettant de

revenir en adduction est réalisé au moyen d'un filin actionné par les doigts

du membre impotent .»

Cet appareil, très ingénieusement conçu, présente l'immense avantage

de donner au bras une position

fixe facilitant l'usage de l'avant-

bras et de la main. Peut-être

pourrait-on lui reprocher le

grand nombre de pièces assez

délicates entrant dans sa composition, ce qui doit nuire à sa

solidité. Son usage prolongé

doit en outre user rapidement

les vêtements qui le recouvrent.

J'ai cherché à réaliser un

appareil, aussi robuste etaussi

simple que possible, plaçant

le bras dans une position

moyenne d'abduction et de

projection, de manière à permettre les mouvements actifs d'adduction et

de rétropulsion, presque toujours conservés, grâce à l'intégrité, au moins

partielle, des tendons grand pectoral, grand dorsal et grand rond.

Fig. 27. — Appareil de Lecellier en place.

[ANDRE TRÊVES

APPAREILLAGE DE L'ÉPAULE BALLANTE

Voici la description de cet appareil (Fig. 28, 29 et 30) :

Un demi-corselet en cuir moulé ou en celluloïd embrasse l'épaule et la

paroi latérale du thorax.

Sur cette pièce est rivée une plaque en

tôle d'acier, évidée en partie, pour l'allé- ;

ger (1), à laquelle sont fixés, en haut et

en bas, sur la ligne médiane verticale, deux

coussinets (2 et 21) dont l'inférieur forme

crapaudine. Dans ces coussinets tourne un

axe (3) qu'un ressort spiral (4) tend à ramener constamment en avant.

La partie supérieure de l'axe vertical est articulée au niveau de l'aisselle avec la ferrure interne du brassard (5) par une charnière (6) laissant libre la partie moyenne d'un axe horizontal autour duquel s'enroule un ressort (7) dont les deux extrémi-

Fig. 29.

Fig. 28. — Détail du mécanisme, maintenant le bras en abductionprojection (Trêves).

tés tendent à écarter la tige brachiale interne de la pièce thoracique.

Il est nécessaire et facile de régler la force des deux ressorts de manière à leur donner le maximum d'efficacité, suivant le poids du membre et la puissance plus ou moins conservée des muscles adducteurs et rétropulseurs.

La partie brachiale de l'appareil se compose de deux attelles métalliques latérales réunies en arrière par deux embrasses, l'inférieure horizontale, la supérieure en forme d'S allongée. Deux attelles antibrachiales s'articulent au

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CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIOl E

niveau du coude avec les attelles brachiales ; elles sont également réunies par deux embrasses postérieures.

A la partie brachiale du squelette métallique est fixée une garniture en cuir ou en celluloïd, remontant en dehors assez haut pour combler le vide

Fig. 30. — Appareil pour épaule ballante, permettant des mouvements actifs (Trêves, Centre de Rennes).

creusé par l'absence 'de la tête humérale, mais largement échancré en avant, pour faciliter le travail des muscles fléchisseurs de l'avant-bras. Comme dans tout appareil destiné à une mutilation du membre supérieur, les crochets de laçage doivent être disposés obliquement de droite et de gauche, de manière à permettre la fermeture et l'ouverture par la seule main valide. Le laçage doit se faire en avant.

Aucune garniture de cuir n'est nécessaire à l'avant-bras. Deux embrasses postérieures réunissent les deux attelles latérales. Deux courroies se bouclant en avant fixent l'appareil à ce niveau, tout en permettant les mouvements de pronation et de supination.

L'ensemble de l'appareil est maintenu par deux pattes en cuir ou en

[AJ\JJBÉ TRÊVES]

APPAREILLAGE DE L'ÉPAULE BALLANTE 45

sangle. La supérieure se fixe en avant par deux chefs, en arrière par un chef unique à la pièce thoracique au niveau de l'épaule et passe sous l'aisselle opposée, l'inférieure forme ceinture. Ces pattes se bouclent en avant. J'insiste sur la nécessité absolue de prendre l'avant-bras pour éviter la rotation interne, qui sans cela rend illusoire tout appareillage d'une épaule ballante. Le coude doit être orienté en rotation externe à 45°, position la plus favorable à l'exécution des mouvements.

Cet appareil, dont ont été munis des centaines de mutilés, donne une amplitude de mouvements spontanés vraiment surprenante et permet aux mutilés de reprendre presque tous les métiers manuels, notamment celui de cultivateur ; mais il n'est pas moins apprécié des blessés à profession libérale, car il se dissimule complètement sous les vêtements, qu'il n'endommage pas, les ressorts étant protégés et placés sous l'aisselle.

Il est encore une autre précaution à prendre, surtout au point de vue esthétique : la garniture en cuir ou en celluloïd de la partie brachiale doit monter assez haut en dehors pour supprimer le creux sous-acromial dû à la perte de substance de la tête humérale, mais il est nécessaire également de la rétrécir un peu à ce niveau pour éviter que le bord supérieur fasse saillie sous les vêtements.

La correction ne peut guère être faite sur le moulage, mais bien sur le blessé au moment du premier essayage.

[A SÛRE TBÈVES]