PARTIELLES ET TOTALES DU PIED

DÉSARTICULATION TIBIOTARSIENNE

[ANDRÉ TRÊVES

Avant de décrire les appareils mêmes destinés à ces lésions, il est indispensable, au préalable, d'étudier les moignons, leur valeur fonctionnelle et les indications de leur appareillage.

Amputations partielles du pied. — Sauf le premier, et encore, les orteils ne constituent que des organes en voie de régression, sans utilité primordiale au point de vue de la marche et de la station debout. L'ablation d'un, de plusieurs, de tous les orteils diminue peu ou point la validité de l'individu. Au contraire, la conservation d'un ou de plusieurs orteils douloureux ou déformés n'est pas seulement inutile ; elle est nuisible, et le chirurgien qui conserve un orteil à tort crée une mutilation grave. Ici, comme dans toutes les amputations du pied, l'essentiel est d'avoir un bon lambeau plantaire, bien matelassé, une cicatrice dorsale ou tout au moins antéro-supérieure souple, linéaire, indolore, et une longueur de peau largement suffisante pour permettre une suture sans tiraillement.

Broca fait observer avec raison qu'on a donné trop d'importance à la conservation de la tête du premier métatarsien. Cette tête est très difficile à recouvrir et, au point de vue de la marche, mieux vaut l'enlever que d'y laisser une cicatrice douloureuse, adhérente, insuffisamment protégée, qui s'ulcérera à la moindre tentative de marche et rendra celle-ci impossible.

De même, l'ablation totale du premier métatarsien n'a pas la gravité qu'on lui prête souvent. Nous verrons plus loin le genre de chaussure à réserver à ces lésions. La prothèse, au contraire, remédiera bien difficilement aux inconvénients d'une conservation intempestive.

De même une bonne transmétatarsienne est supérieure à une mauvaise amputation des orteils, un bon Lisfranc à une mauvaise transmétatarsienne, etc.

Mais ces réserves faites au point de vue de la qualité du lambeau, il est évidemment indispensable de garder au pied la plus grande longueur possible. L'adaptation de la chaussure à la marche est d'autant meilleure que le moignon tarsien ou tarso-métatarsien est plus long. La transmétatarsienne est préférable au Lisfranc pour la prothèse, et surtout le Lisfranc au Chopart.

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

Lorsque la longueur de peau ne permet pas d'exécuter un Lisfranc, on peut, pour éviter les inconvénients du Chopart, sur lesquels nous insisterons, tenter une intervention at}^pique : l'amputation pré-scaphoïdienne.

Cette amputation n'est qu'une désarticulation médio-tarsienne dans laquelle on a conserverie scaphoïde et ses connexions avec l'astragale. Considérée comme une faute en médecine opératoire classique, elle présente cependant l'immense avantage d'un moignon antérieur susceptible de servir de prise à la chaussure orthopédique.

Sans valoir le Lisfranc, elle permet un , appareillage analogue. Nous en avons observé des cas assez nombreux, où le résultat prothétique a été excellent.

Quant à la désarticulation médio-tarsienne ou amputation de Chopart, avec Tuffier je suis convaincu qu'elle constitueune opération plus que médiocre au point de vue de la prothèse: les meilleurs artifices opératoires, tels que la suture des tendons extenseurs aux aponévroses plantaires (Broca) ou la ténotomie du tendon d'Achille (Judet), n'apportent aucun remède à la déviation si fréquente du moignon en varus. Ils ne remédient même pas à l'équinisme par bascule du tarse en arrière. Ces deux déviations se produisent secondairement avec une extrême fréquence : j'en ai constaté de nombreux exemples au bout de plusieurs mois, alors que l'opération, très correctement conduite, avait été suivie d'un résultat immédiat satisfaisant. En voici un exemple chez un blessé dont le chirurgien, un des maîtres de la Faculté de Paris, est aussi l'un des défenseurs du Chopart (fig. 505).

On peut résumer les difficultés de l'appareillage du Chopart dans les propositions suivantes :

1° Absence de surface de prise en avant du moignon dont l'adhérence avec le faux avant-pied est irréalisable.

2° Conséquence de cette première proposition : impossibilité d'utiliser la

Fù

505. — Désarticulation de Chopart avec bascule secondaire du moignon en équinisme.

57a GHIRl RGIE REP iRATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

mobilité du moignon. Cette mobilité, qui constitue un des arguments en faveur du Chopart, est d'ailleurs très limitée et, le plus souvent, ne tarde pas à disparaître.

3° Il est indispensable d'établir un dispositif permettant au moignon de transmettre au corps l'impulsion nécessaire à la terminaison du pas postérieur ; sinon le blessé est obligé d'exécuter un pas plus court que du côté sain, afin que son pied amputé ne perde pas le contact avec le sol.

4°Equinisme et varus sur lesquels nous avons insisté.

Nous avons cependant rencontré quelques bons Chopart; mais ils sont rares et peuvent devenir médiocres secondairement. Ce sont ceux où le bec de l'astragale est assez saillant en avant pour donner une surface de prise au faux avant-pied. Je suis d'ailleurs convaincu que la plupart des bons Chopart ne sont que des préscaphoïdiennes méconnues. Lorsque l'état des organes lésés ne permet pas une amputation de Lisfranc ou une préscaphoïdienne, l'intérêt du blessé commande de ne pas s'arrêter à l'étape du Chopart et de pratiquer d'emblée une opération donnant un raccourcissement suffisant pour munir ultérieurement l'opéré d'un pied artificiel.

Amputations totales du pied. — Sous cette dénomination il faut entendre les amputations amenant un raccourcissement, mais avec un point d'appui terminal constitué par la peau de la plante et du talon, ou du talon seul, et suffisant pour être utilisé comme appui unique ou tout au moins principal. Ces conditions sontrempliespar les opérations suivantes :

Amputations ostéoplastiques (Pirogoff, Ricard. J.-L. Faure, Pasquier- Le Fort);

Désarticulation sous-astragalienne ;

Désarticulation tibio-tarsienne de Syme ;

Amputation sus-malléolaire de Guyon.

Toutes excellentes pour la statique et la marche, mais inégales au point de vue chirurgical et prothétique.

Les amputations ostéoplastiques, la sous-astragalienne, sont des opérations assez délicates et longues. Elles laissent un moignon peu ou point mobile et dont, en tout cas, la mobilité ne peut être utilisée pour la prothèse. De plus ce moignon, très volumineux, en battant de cloche, nécessite un appareillage inesthétique.

Le Syme, avec ses saillies malléolaires soigneusement abattues, son solide matelas talonnier, sa cicatrice antérieure, est excellent à tous points de vue. Le renflement terminal qu'il présente est bien moins volumineux que celui des ostéoplastiques ou de la sous-astragalienne : il est suffisant cependant pour constituer un point de contre-ascension engainant solidement le moignon dans l'appareil dont il empêche le ballottement de haut en bas ; il évite ainsi la confection d'un cuissard.

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APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED b-]$

Avec Broca et Ducroquet, on peut également recommander « l'excellente amputation sus-malléoiaire elliptique à lambeau postérieur (procédé de Guyon), à laquelle il suffit que la peau plantaire soit conservée à un travers de doigt (à peine) en avant de la pointe du talon ; son appui direct est très bon et il devient partait si, d'un coup de ciseau, on abat contre le tendon d'Achille une lame de calcanéum que l'on applique sous la tranche tibiale ».

L'amputation de Guyon se rattache en partie aux amputations du pied en ce qui concerne la prothèse.