APPAREILLAGE

Au point de vue prothétique, on peut diviser les amputations du pied en deux groupes bien distincts, suivant que le membre conserve ou non sa longueur normale. Le premier groupe comprend les amputations partielles ou totales des orteils ou des métatarsiens, le Lisfranc, la préscaphoïdienne et le Chopart ; au second groupe appartiennent les amputations ostéoplastiques (Pirogoff, etc.), la sous-astragalienne, le Syme et la sus-malléolaire de Guyon. Parmi les amputations du premier groupe, il faut encore distinguer deux catégories, suivant qu'il existe ou non un moignon antérieur sur lequel la chaussure puisse venir prendre point d'appui. L'appareillage de la désarticulation médio-tarsienne ou de Chopart mérite donc une étude spéciale.

Amputations partielles.

1° Amputations avec un moignon antérieur.

Amputations d'orteils et de métatarsiens. — L'amputalion d'un orteil ne nécessite aucun appareillage spécial lorsqu'elle est régulière et indolore. Cela est vrai également pour le gros orteil. Dans un grand nombre de cas il en est de même pour les amputations de plusieurs, ou même de tous les orteils.

Lorsque l'amputation d'un ou de plusieurs orteils nécessite une chaussure orthopédique, il suffit de renforcer le bout dur pour éviter la pression sur les points douloureux. Pour donner plus de rigidité à la chaussure, on peut interposer sous la semelle une lame d'acier, de celluloïd ou de cuir dur.

Personnellement, je préfère la lame de cuir dur ou de celluloïd au métal, surtout chez les cultivateurs. Avec la lame d'acier, la rigidité que l'on recherche est obtenue, mais la marche en terrain meuble, souvent humide, ne tarde pas à faire rouiller le métal qui devient cassant et rapidement inutilisable.

Lorsque tous les orteils sont enlevés, il est utile de remplir le vide créé par l'amputation au moyen d'un liège excavé suivant la forme du moignon.

CHIRl RGIE REPARATRICE ET ORTIIOPÉUIOUE

Contre&rt,

Ce liège sera évidé de manière à éviler tout contact avec les cicatrices.

Certains auteurs donnent aux amputés de tous les orteils, ainsi qu'aux transmétatarsiennes et au Lisfranc, une chaussure plus courte que celle du pied sain. Ce système donne de bons résultats, mais les blessés ne l'acceptent pas toujours sans répugnance, en raison de son inconvénient esthétique. Je préfère la garniture en liège.

L'amputation du gros orteil avec son métatarsien ne donne pas lieu à des difficultés spéciales : il suffit de munir la chaussure d'un liège intérieur remplaçant les parties enlevées et se prolongeant en dehors en diminuant progressivement de hauteur, pour bien soutenir la voûte plantaire. Je répète encore qu'il est nécessaire d évider le liège aux points où il

y aurait contact avec les cicatrices.

L'amputation transmétatarsienne peut être appareillée, suivant les cas, comme une amputation totale des orteils ou comme un Lisfranc.

Désarticulation tarso- métatarsienne ou de Lisfranc. — On peut rattacher à cette opération la préscaphoïdienne, dont l'appareillage est identique dans la plupart des cas.

Dans un certain nombre de centres d'appareillages, on donne à ces blessés, ainsi qu'aux Chopart et aux amputations du pied avec raccourcissement, un appareil provisoire dit « botte de Roux » ou « pied d'éléphant ». C'est une chaussure ayant la longueur du pied amputé, une simple gaine lorsqu'il n'y a pas de moignon antérieur, en cuir très solide, avec contrefort postérieur haut de 6 à 8 centimètres, tige montant à mi-mollet, laçage antérieur, semelle très forte (certains orthopédiste la renforcent d'une lame d'acier), convexe d'avant en arrière pour faciliter la marche, et surélevée dans les cas de raccourcissement, au moyen d'assises en liège, en bois ou en cuir (amputations ostéoplastiques, sous-astragalienne).

Cette chaussure a de grands avantages pour les travailleurs des champs : elle est solide et facilite la marche. Mais elle n a rien d'un appareil provisoire, car sa confection exige autant de temps que celle d une chaussure orthopédique quelconque. Elle a, de plus, l'inconvénient d'être inélégante. J'y ai complètement renoncé et donne à tous mes amputés deux chaussures du même modèle.

Voici la description d'une chaussure pour amputation de Lisfranc (fig. 506).

Fig. 506. — Chaussure orthopédique pour désarticulation de Lisfranc. ^Centre de Rennes.)

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

Elle se compose :

1° D'une assiette en liège travaillée sur le moulage et prolongée de manière à simuler la partie absente du pied ; une languette antérieure est montée et collée sur le dessus et les côtés du liège. Le but de cette languette est d'atténuer le mouvement de cassure que subit le dessus de la chaussure au niveau de l'extrémité du moignon.

2° Dune chaussure à claque entière, à talon long et plat, à cambrure courte et très raide, confectionnée avec un contrefort ferme, et assez longue pour que les ailes rejoignent le bout dur qui est également très solidement construit. Une lame de cuir dur ou d'acier est cousue sur la première et est destinée à faire le rappel nécessaire vers le bout, dont l'extrémité bien relevée au préalable n'aura qu'un minimum de tendance à aggraver le mouvement dit « de bateau ».

Lorsque la cicatrice n'est pas régulièrement dorsale, lorsqu'elle est douloureuse ou qu'il existe des saillies osseuses, il est très facile, en évidant le liège, de supprimer tout contact avec les points sensibles. Dans ces conditions, un amputé muni d'une chaussure bien adaptée arrive à marcher sans douleur et même sans claudication.

2° Amputation sans moignon antérieur.

Désarticulation médio- tarsienne ou de Chopart. — Nous avons vu les difficultés que présente l'appareillage de cette mutilation. Dans les cas où le moignon est régulier, indolore, non déformé ni basculé, on peut conserver l'usage de la chaussure orthopédique (fig. 507).

Celle-ci est construite à peu près sur le modèle de la chaussure pour Lisfranc, mais avec certaines différences. Etant donnés la brièveté et le peu de mobilité du moignon, il est nécessaire de rengainer et de l'immobiliser complètement. La gaine est constituée : en avant par la face postérieure du faux pied en liège qui remonte

assez haut sur la jambe et doit être évidée au niveau des cicatrices, saillies osseuses ou points sensibles; en bas, par l'assise en liège doublée de la lame de cuir dur ou d'acier ; en arrière et latéralement par un contrefort solide en cuir moulé. La tige et le contrefort doivent être très montants. Quelques orthopédistes adaptent à cette chaussure des attelles métalliques latérales. Elles me paraissent inutiles dans les bons cas, insuffisantes dans les mauvais où un appareil plus complet est nécessaire, comme nous le verrons plus loin.

Semette (/acier ou </e cuir duc

Fig. 507. — Chaussure orthopédique pour désarticulation de Chopart.

CUIIWHGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

Le pied ne pouvant être articulé au niveau du moignon, il est nécessaire •de pratiquer dans le liège, à la partie moyenne du faux pied, un évidement en V permettant la flexion delà chaussure à ce niveau. Il est bon également de protéger le moignon en avant par une couche de feutre ou <le mousse de caoutchouc.

Dans un grand nombre de cas, la chaussure orthopédique n'est pas utilisable et doit être remplacée par un véritable appareil de prothèse. Les conditions que doit remplir cet appareil sont d'immobiliser parfaitement le moignon, mieux que ne peut le faire une chaussure orthopédique, de placer la ou les articulations du pied en avant de la gaine et de présenter

un point de support prétibial.

Ce point de support tibial est nécessaire pour deux raisons : 1° comme point d'appui accessoire, il soulage le moignon et peut l'empêcher de se placer en adduction, déviation fréquente dans les moignons anciens; 2° il aide à la fixation de l'appareil et l'empêche de tourner.

De nombreux modèles ont été proposés.

Certains orthopédistes utilisent un appareil dans lequel l'extrémité du moignon est reçue dans une cupule métallique susjacente à un étrier fixé à la semelle d'acier et articulée avec lui. A l'extrémité antérieure de la cupule est adapté un ressort de rappel fixé d'autre part à la face inférieure de lavant-pied en bois. Cet appareil permet la marche dans des conditions identiques à celles d'une amputation totale du pied avec raccourcissement. Il présente des inconvénients sérieux : il est lourd et assez peu solide ; le diamètre transversal déjà considérable de tout moignon d'amputation de Chopart se trouve encore augmenté de toute l'épaisseur de la cupule et des montants métalliques latéraux ; la chaussure à adapter à l'appareil est elle-même très lourde et d'aspect disgracieux. Enfin la chaussure du pied sain doit être surélevée de plusieurs centimètres.

Pour les mêmes raisons, l'emploi de la jambe artificielle, dont nous verrons la description à propos de la désarticulation tibio-tarsienne, me paraît à rejeter.

Nové-Josserand, au centre d'appareillage de Lyon, emploie pour les moignons douloureux un modèle fabriqué par Durillon. Le moignon se trouve isolé de tout contact, la gaine de cuir ne descendant pas au-dessous du tiers inférieur de la jambe; il est, de plus, en quelque sorte suspendu par le point d'appui prétibial. La figure ci-jointe représente cet appareil (fig. 508)

Moignon

t-Ctrier

Fig. 508. — Appareil de Durillon pour Chopart. ^Centre de Lyon.)

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

Judet employait à Marseille un appareil utilisable seulement pour les moignons assez mobiles. En voici la description (fig. 509).

«Le pied artificiel est articulé au niveau même des pointes des malléoles, donc suivant l'axe de l'articulation tibio-tarsienne.

Le moignon est reçu dans une cupule de cuir moulé mi-dur, à laçage postérieur ; cette cupule oscille autour de l'axe transversal tibio-tarsien, mais son mouvement en arrière ne dépasse pas 90° (pour combattre ce si fréquent renversement en arrière du moignon de Chopart). »

L'avant-pied en bois est raccordé à la cupule recevant le moignon par une bande de cuir dur. Cet avant-pied est articulé par le moyen de la semelle acier.

Comme l'appareil de Nové-Josserand, celui de Judet présente des courroies à traction élastique antérieure unissant le faux pied à la partie jambière et maintenant ainsi le pied en flexion. Je crois préférable de faire l'inverse : le maintien du pied en extension permet à la flexion de se produire seulement au moment du pas postérieur, et le pied doit être ramené en équinisme au moment du début du pas antérieur. De plus, l'appareil de Judet se laçant en avant présente le désavantage de ne pas conserver le point d'appui prétibial. Judet n'avait d'ailleurs utilisé son appareil que dans quelques cas et tendait à l'abandonner.

Avec notre assistant Paramelle, nous avons fait construire, dans nos ateliers du centre d'appareillage de Rennes,

deux types d'appareils qui conservent au membre sa longueur normale, utilisent le point d'appui tibial et présentent un avant-pied articulé, bien solidarisé avec le moignon qui est complètement engainé et isolé du reste de l'appareil .

Le premier de ces appareils se compose d'une gaine en cuir moulé se fermant en arrière et dont l'extrémité inférieure est cousue sur une semelle de cuir fort. Sur cette gaine sont rivés deux montants métalliques latéraux qui, au-dessous des malléoles, s'incurvent en avant et s'appliquent

c. R. o. — 37. [A. TRÊVES]

Fig. 509. — Appareil de Judet pour Chopart. (Centre de Marseille.)

CII1IU RGIE HEPAIIATMCE ET ORTHOPÉDIi H E

toujours exactement sur la gaine, qu'ils dépassent de4 à 5 centimètres. Ces deux montants sont réunis l'un à 1 autre par deux embrasses: l'une supérieure au niveau des condyles tibiaux, formant point d'appui ; l'autre inférieure au niveau de la région malléolaire ; cette embrasse inférieure est légèrement incurvée en bas et doit arriver au contact du bord supérieur de

l'avant-pied en bois dans les mouvements de flexion de ce dernier.

L'avant-pied en bois, solidement vissé sur une semelle en cuir, est sculpté de manière à s'appliquer à la partie antérieure du moignon ; on y pratique un trait de scie oblique pour lui donner l'angle de flexion voulu. Tout le mécanisme, y compris les montants métalliques dans leur partie horizontale, est placé dans l'intérieur de cet avantpied, creusé pour le recevoir, ce qui évite d'endommager la chaussure. Le mécanisme est constitué de la manière suivante :

Un axe métallique transversal (A) réunit les extrémités antérieures des deux montants métalliques latéraux. La partie moyenne de cet axe est solidarisée par un anneau d'acier (B) à l'extrémité antéro-supérieure d'une potence (P) pivotant autour d'un axe (C), et dont l'extrémité postéro-inférieure est reliée à la partie inférieure de l'avant-pied au moyen d'un ressort à boudin (R), qui se tend dans les mouvements de flexion du pied sur la jambe, et ramène automatiquement le pied en extension. Un second ressort (R') permet d'articuler les deux parties de l'avant-pied (fig. 510).

Pour les moignons basculés en adduction, on pratique d'abord la correction sur le plâtre à l'aide d'un coin en liège d'épaisseur convenable ; le cuir est alors moulé et l'appareil une fois fini, la cale en liège est remplacée par un coussin feutré de même épaisseur.

Fig. 510. — Appareil pour Choparl.

(Centre de Rennes.)

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

Cuir

Les avantages de cetappareil sont les suivants : Il isole complètement le moignon sur lequel ne s'exerce plus aucune pression (l'appui au sol excepté), car dans le mouvement de flexion du pied, l'avant-pied en bois vient buter sur l'embrasse inférieure ; de plus la transmission de force est bien meilleure et 1 amputé reste en communication effective avec le sol, même lorsque son moignon en est détaché dans le pas postérieur.

Les amputés munis de

cet appareil marchent nor- f ~~72\- Bois

malement et sans fatigue.

Certains d'entre eux, en particulier, qui avaient eu primitivement une chaussure avec laquelle ils marchaient très difficilement, ont reçu un de ces appareils dont ils se sont déclarés très satisfaits.

Malgré ses avantages, cet appareil présente les mêmes inconvénients que les modèles de jambe française en général. Nous lui substituons' de plus en plus le type suivant, dont le principe est le même, mais qui offre l'aspect et les avantages de la jambe américaine, beaucoup plus en faveur actuellement en raison de sa légèreté, de sa solidité et de sa simplicité.

La partie jambière consiste en une gouttière antérieure épousant la forme de la jambe et dont le point d'appui tibial est particulièrement soigné. Cette gouttière se continue d'une seule pièce avec la loge podale qui engaine complètement le moignon.

Le faux pied, en bois également, est en deux pièces, articulées par une butée en caoutchouc plein ; une articulation identique solidarise l'avantpied et la gaine du moignon. Une semelle en cuir très solide, renforcée encore au niveau des articulations, recouvre toute la partie plantaire de l'appareil. L'ouverture supérieure des articulations est fermée par une lame de cuir souple.

Au pourtour de l'ouverture inférieure de l'appareil est fixé une gaine en

Caoutchouc

Fig. 511. — Appareil pour Chopart, construit comme une jambe américaine. (Centre de Rennes.)

<:illl;l HG1E REPARATRICE Et ORtHOPEDIOl E

toile ou en cuir souple destinée à engainer la face postérieure de la jambe, une fois le moignon en place dans l'appareil, et se fermant en avant de la gouttière en bois (fig. 511).

Cet appareil nous a donné des résultais absolument remarquables. Il permet l'application d'une cbaussure d'aspect beaucoup plus normal que les appareils à tuteurs métalliques ou à mécanisme ; la souplesse des articulations du pied, la bonne application du point d'appui tibia! et l'engainement très exact du moignon suppriment toute claudication et permettent une marche normale.

Son seul inconvénient, si c'en est un, est de nécessiter une fabrication très minutieuse et du bois sec de très bonne qualité. La gaine en bois doit être un peu épaissie au niveau du cou-de-pied pour éviter toute cassure.

Mais malgré tout, nous conservons notre mauvaise opinion au sujet du Chopart et persistons à lui préférer le Syme dans tous les cas où un Lisfranc ou tout au moins une préscaphoïdienne sont impossibles.

Amputations totales.

Qu'il s'agisse d'une sous-astragalienne, d'une amputation osléoplastique telle que le Pirogoff, d'un Syme ou d'une sus-malléolaire à la manière de Guyon,les conditions d'appareillage sont à peu près les mêmes ; au point

de vue de la régularité du moignon et de la facilité des applications prolhétiques, c'est le Syme qui nous paraît être l'opération de choix. Contrairement à Depage, nous considérons donc la désarticulation tibiotarsienne comme excellente au point de vue prothétique, à condition que les saillies malléolaires soient soigneusement abattues.

Le raccourcissement du membre, en permettant l'application d'un pied en bois complet, procure à l'amputé une statique meilleure : il se sent bien en équilibre sur son point d'appui. La marche se rapproche beaucoup de la normale, et le déroulement du pied s'effectue dans les mêmes conditions que pour le pied sain. En général, au point de vue esthétique, l'application de l'appareil et de la chaussure qu'on y adapte est plus satisfaisante. Nous avons eu à appareiller cependant des moignons démesurément larges où ces avantages esthétiques ne se rencontraient plus, mais au point de vue de la fonction ces cas ne laissaient rien à désirer.

Pour éviter ces appareillages disgracieux, la maison Paillasson a construit pour le centre d'appareillage de Lyon un faux pied destiné aux désar-

[A. TliÈYES]

Fig. 512. — Appareil de Paillasson pour désarticulation sous-astragalienne. (Centre de Lyon.)

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

ticulations sous-astragaliennes. Sans en avoir l'expérience, cette chaussure me paraît ingénieusement construite ; je me demande seulement si elle donne toute satisfaction au point de vue de la solidité (fig. 512).

De même Cousin avait construit une chaussure, qu'il applique à toutes les amputations partielles ou totales du pied jusqu'au Syme exclusivement, pour lequel, le raccourcissement étant trop important, il préfère l'appareillage avec le pied articulé.

Malgré sa construction solide, cette chaussure me paraît présenter de nombreux inconvénients au point de vue de la marche. En voici la description que m'a envoyée son auteur (fig. 513) :

« Cet appareil est constitué par une chaussure à tige très haute maintenue rigide par deux tuteurs en cuir moulé armés d'une mince lame d'acier. L'avant-pied est garni de liège ; dans ce liège est exactement ménagée la place du moignon. Le point d'appui du moignon est garni d'un feutre. Une semelle en liège, placée à Vextèrieur de la chaussure, compense le raccourcissement. Cette semelle est interrompue par une cambrure permettant la flexion du * pied dans la marche. Cette flexion est limitée par une lame d'acier interposée entre le liège et la première Fig. 513. — Chaussure orthopédique

Ut j> c de Cousin, pour amputations par-

e, lame d acier assez forte pour tieIles ou tJtales dl* pied> s£me

empêcher la cassure de la chaussure au excepté. (Centre de Tours.) niveau de la flexion, mais assez élastique

pour permettre la flexion légère en avant du moignon. Il faut avoir soin que le point A du talon droit soit exactement sur la même ligne verticale que l'axe de la malléole.

« Cette chaussure peut servir pour les amputations de Chopart, de Pirogoff et sous-astragalienne ; il suffit d'augmenter ou de diminuer la hauteur du liège externe, selon l'importance du raccourcissement. (Il ne faut pas mettre le liège interne, car le moignon doit être dans la chaussure et non dans la tige,) »

Appareillage provisoire. — La construction de l'appareil définitif destiné à ces blessés demande toujours un délai assez prolongé. Or il est indispensable qu'ils reprennent rapidement l'habitude de marcher sans béquilles et dans des conditions se rapprochant de la normale autant que possible. Ces conditions ne sont pas réalisées par le pilon habituel à marche sur le genou, dont les inconvénients sont si frappants qu'il est inutile d'y insister.

La nécessité d'un appareil provisoire mieux conditionné s'impose donc. La plupart de nos collègues l'ont réalisé au moyen de la botte de Roux avec une assise surélevée. Cet appareil doit évidemment donner de bons résultats ; cependant il est plus long à fabriquer et plus coûteux que celui de Paramelle que nous avons adopté (fig. 514).

L'appareil se compose d'une cupule d'acier de 1 millimètre repoussée au marteau, et logeant l'extrémité inférieure du moignon ; à cette cupule sont rivés quatre montants latéraux, également en tôle, galbés suivant la forme générale du moignon ; à la partie inférieure de la cupule est adapté un disque d'acier percé d'un trou fileté où vient se visser la tige fixant la pièce de bois destinée au maintien du sabot de caoutchouc. Deux courroies servent à boucler l'appareil ; elles ne sont rivées qu'à un seul des montants et sont fixées aux autres à l'aide d'œillets de large diamètre qui s'adaptent à des clous à clavette rivés aux montants. L'appareil peut ainsi être mis et enlevé avec la plus grande facilité, car le renflement terminal du moignon n'en gêne pas l'introduction. Il adhère parfaitement et peut être employé pour des raccourcissements allant jusqu'à 8 centimètres.

Cet appareil est d'un poids infime, son prix de revient est très modique et sa fabrication très facile et très rapide (il est livré à nos amputés en 24 heures) ; il contribue puissamment « à faire » le moignon, car l'amputé s'habitue à utiliser son point d'appui, et se trouve placé dans les mêmes conditions que celles de l'appareil définitif. L'adaptation à ce dernier sera immédiate et la période de tâtonnement sera supprimée; de plus, l'amputé rééduque les muscles de sa jambe et l'atrophie musculaire, si fréquente, est évitée ; tous les sujets que nous avons observés avaient une musculature à peu près normale et arrivaient très rapidement à marcher sans l'aide de canne. Lorsqu'il existe de la sensibilité du point d'appui terminal, la cupule peut être garnie d'un coussin ; on peut encore interposer entre la peau et l'appareil un ou plusieurs bonnets en coton ou en laine.

Pour les cultivateurs, nous remplaçons le sabot de caoutchouc par un large quilionen bois avec semelle de cuir qui permet la marche dans les terres labourées sans alourdir l'appareil.

,.\ Bois v

Caoutchouc

Fig. 514. — Appareil provisoire de Paramelle pour amputations du pied ou de la jambe avee point d appui terminal. (Centre de Hennés).

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED

Appareillage définitif. — Lorsque le moignon ne présente pas de renflement terminal, comme dans la plupart des amputations sus-malléolaires par le procédé de Guyon, la jambe américaine classique est tout indiquée. Son étude est faite au chapitre précédent. Notons seulement que l'existence d'un bon point d'appui terminal ne peut que faciliter son application.

Le renflement terminal, très marqué et peu esthétique dans les amputations ostéoplastiques et la sous-astragalienne, l'est beaucoup moins dans le Syme bien exécuté. Il présente l'immense avantage de donner prise à l'appareil de prothèse par un point de contre-ascension suffisant pour permettre la suppression du cuissard. Sa base de sustentation est excellente et l'amputé arrive très vite à porter tout le poids de son corps sur son talon conservé, sans éprouver-la moindre gêne.

Comme dans toutes les amputations du membre inférieur, deux types d'appareils s'offrent au choix des mutilés : la jambe en cuir et métal, dite jambe française, et la jambe en bois évidé, dite jambe américaine. Il faut reconnaître que, de plus en

plus, c'est Cette dernière qui a Fig- 515« ' Appareil modèle-type du service de , ,c, il. santé pour désarticulation tibio-tarsienne, légè-

leur préférence, et cela d autant rement modifié.

plus, qu'il n'est pas nécessaire

d'attendre aussi longtemps que le moignon soit apte à la recevoir, grâce à

l'existence du point d'appui terminal.

Certains amputés préfèrent cependant la jambe française, en raison du rembourrage de son point d'appui, malgré son poids plus considérable, son.adaptation moins parfaite, sa solidité moindre. Il est donc nécessaire d'en donner la description (fig. 515).

La jambe tibiale pour désarticulation tibio-tarsienne, adoptée par la Commission d'orthopédie et inscrite au cahier des charges du service de santé militaire, constitue un appareil très bien compris. Je rappelle sa description ;

cier

CIIIIWRGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

1° La (f aine jambière est entièrement fendue en arrière et les deux parties se recouvrant sont lacées et maintenues par une courroie à la partie supérieure. A la partie inférieure, le cuir est moulé de manière à ménager une place à la partie renflée du moignon.

En haut et en avant la gaine sera très exactement moulée sur la crête antérieure du tibia en dessous des plateaux de cet os. Les montants seront renforcés en haut à la partie antérieure par une embrasse d'acier ; leur extrémité inférieure présente une tête articulaire fraisée avec double butée antérieure et postérieure.

2° Le pied est creusé sur sa face supérieure, vis-à-vis de la cupule de

cuir. A sa face inférieure est encastré et vissé un étrier en tôle d'acier de 4 millimètres d'épaisseur, qui présente deux prolongements de 35 millimètres de largeur, assez longs pour recouvrir le talon et atteindre en avant l'articulation de l'avant-pied.

Les deux branches latérales de l'étrier s'articulent avec les pièces correspondantes des montants de la jambière. Elles ont une double butée correspondant aux butées de cette dernière et limitant la flexion et l'extension à 110° en avant et 135° en arrière. Ces rainures sont formées de lames d'acier vissées sur le pied et portent, de part et d'autre de l'articulation, une épaisseur de cuir.

La calotte inférieure de la jambière sera renforcée par une double calotte moulée, rivée au montant et cousue au cuir de la jambière. Deux tracteurs élastiques en V seront placés en avant et en arrière : la partie inférieure vissée par l'intermédiaire d'un cuir et d'une plaque d'acier sur le cou-de-pied et sur le talon ; la partie supérieure, à l'extrémité supérieure des attelles par des boutons.

Dans certains centres d'appareillage, avec Nové-Josserand, nous avons remplacé les deux tracteurs élastiques décrits ci-dessus par des ressorts unissant la face antérieure de la cupule d'acier à la face supérieure du pied en bois et placés l'un en avant, l'autre en arrière. La figure 515 représente le modèle-type avec cette modification.

Nous voulons, en outre, attirer l'attention sur une transformation très heureuse apportée à cet appareil par notre collègue Cousin et que nous avons adoptée après lui. Dans ce dispositif nouveau (fig. 516), la cupule est supprimée et le moignon repose directement sur un pied en bois d'une forme spéciale. Il est aplati en arrière et se redresse à sa partie antérieure pour

Fig. 516. — Appareil de Cousin pour désarticulation tibio-tarsienne. (Centre de Tours.)

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED 585

venir retrouver la courbe du dos du pied ; la distance du bord supérieur au sol correspond au raccourcissement. Sur la face supérieure du pied est fixée une plaque d'acier sur laquelle s'adapte un coussin feutré ; c'est à ce niveau que se fera le point d'appui. La partie jambière de l'appareil est en cuir moulé, fixée aux montants latéraux en acier ; le point d'appui tibial est conservé. L'articulation du pied est constituée par un simple axe réunissant les extrémités inférieures des montants latéraux à travers la partie postérieure du pied en bois; des encoches prati- Kk ^ quées au niveau des montants limitent la l \\; /J course du pied sur la jambe. Une bande V^

élastique de rappel est fixée sur le dos du ®0/s

pied d'une part et à la partie moyenne des montants d'autre part ; elle maintient le pied en flexion à sa position de repos. Pour qu'un amputé puisse être muni de

cet appareil, il faut que son moignon soit Gaine de cuir ^

i • ,. rr, . c . . recouvrant-

bien étoile, ne présente aucun point sen- / / • «x^

•iii-i • • • te lw,<s- K* f"

sible latéralement et que la cicatrice soit fà^

franchement antérieure. Pendant la marche, en effet, le moignon, sus-jacent à l'articulation du pied, roule sur le coussinet sur lequel il s'appuie. Cet appareil est applicable dans des cas nombreux et il donne /r- ^ fiC J) d'excellents résultats ; l'amputé marche avec / i Ém'^ÎWf >à plus d'assurance et se rend compte à tout / , >|i'''' instant de la situation du pied par rapport à * >^\\'-i« la jambe. De plus, l'appareil présente un ^i^^s- -;." grand avantage esthétique, car la suppres- (^és^ij sion de la cupule évite la déformation considérable de la chaussure et les montants Fi£- 517- — JaPb,e 4ite américaine

pour désarticulation tibio - tar-

peuvent être galbés beaucoup plus exacte- sienne, ment sur le moignon. Enfin sa robustesse

est plus grande, car la cupule est le point faible de la jambe tibiale ordinaire. Quant au modèle dit jambe américaine, il me paraît inutile d'insister sur sa description (fig. 517). Elle est construite comme une jambe américaine classique, sans cuissard. A trois travers de doigts au dessous du point d'appui tibial, très soigneusement adapté, elle est évidée sur toute sa face antérieure, jusqu'au renflement terminal, pour permettre l'introduction du moignon. Sur cette face, le bois est remplacé par une gaine de cuir qui se lace en avant. Quelques constructeurs préfèrent établir l'ouverture à la face postérieure, comme nous l'avons décrite pour le « Chopartaméricain ». Le pied artificiel peut être établi sur le modèle classique décrit à propos des jambes américaines ordinaires. Mais pour les amputations au-dessous

CHIRURGIE RÉP \R\TMCR ET ORTIIOPÉDIOLE

du Symc, il est nécessaire d'engainer tout le moignon dans la loge en bois et de placer les articulations en avant, comme nous les avons décrites pour le Chopart.

Dans certains cas, soit que le moignon, peu renflé, ne présente pas de

point de contre-ascension suffisant, soit que le point d'appui terminal soit trop sensible, il est nécessaire d'adjoindre un cuissard à l'appareil. L'appareil définitif reste le même par ailleurs, mais l'appareil provisoire doit être construit comme une jambe française ordinaire, dont le pied est remplacé par un sabot de caoutchouc ou un large quillon en bois à semelle de cuir (fig. 518).

Conclusions au point de vue de la prothèse.

Il faut le reconnaître, bien que cette constatation semble paradoxale à première vue, c'est la mutilation la plus étendue, celle qui paraît la plus grave, c'est cette mutilation qui, après un bon appareillage, donne les meilleurs résultats : avec les appareils actuels, une amputation de jambe au tiers inférieur, un Syme et même une sous-astragalienne sont compatibles avec une marche normale, indolore et une résistance à la fatigue presque identiques à celles d'un sujet sain. Tous nos amputés appareillés, cultivateurs, ajusteurs, mécaniciens, etc., etc., reprennent leur métier exactement dans les conditions où ils l'avaient quitté, surtout au bout de quelques semaines d'accoutumance. Ils peuvent monter longtemps à bicyclette, porter des charges, etc. Remarquons d'ailleurs que plus l'amputation du pied est complète, plus ces constatations se vérifient. Elles sont moins généralement exactes Fig. 518. — Appareil provi- pour une sous-astrasalienne ou un Pirosoff que

soire avec cuissard pour r . ,

désarticulation tibio - tar- pour un Syme ou une sus-malleolaire par le sienne. (Centre de Rennes.) procédé de Guyon. La statique, la marche excellente, la conservation de la force, l'absence de douleur, sont les conséquences habituelles de ces amputations où l'on peut appliquer un pied artificiel complet.

Nous avons déjà insisté sur les défauts de l'amputation médio-tarsienne de Chopart. Nous sommes, pensons-nous, parvenus à y remédier en partie par un appareillage meilleur ; mais l'appareil suffira-t-il à éviter complètement la fatigue d'un moignon mal adapté à son rôle de sustentation et

APPAREILLAGE DES AMPUTATIONS DU PIED 587

de propulsion ? Nous n'osons le penser, et voilà déjà une catégorie de blessés dont la réadaptation à leur profession sera plus longue et moins certaine, impossible même pour certains d'entre eux, lorsque de longues marches ne peuvent être évitées.

Pour l'amputation tarso métatarsienne de Lisfranc, pour les amputations plus réduites encore, des orteils, d'un ou de plusieurs métatarsiens, la situation s'améliore, en apparence du moins ; l'appareil de prothèse proprement dit n'est plus nécessaire, la chaussure orthopédique suffit. Mais, ici, deux écueils : ce sont ces opérations partielles qui laissent à leur suite le plus de sensibilité indéfiniment persistante, de cicatrices vicieuses, douloureuses, de déviations. Si bien faite que soit la chaussure, elle ne peut empêcher souvent la marche d'être difficile, pénible, impossible à prolonger. Bien entendu il existe des cas favorables ; ils sont même la grande majorité ; mais alors qu'un moignon de pied totalement amputé est gênant dans des cas infiniment rares, il est loin d'en être de même ici.

Le second écueil vient de la nature de l'appareil lui-même. Un bon appareil d'amputation, à peu près bien entretenu, peut durer plusieurs années sans subir de réparation ; une chaussure demande à être changée souvent, même lorsqu'elle est solidement construite, se déforme assez rapidement et devient parfois douloureuse à portera la longue : d'où manque à gagner par suite d'interruptions fréquentes dans le travail. Il est juste de reconnaître que, du fait de l'octroi de deux chaussures pour le pied malade, à chaque mutilé, cet inconvénient est très atténué.