TRAITEMENT DES COUDES BALLANTS

La majorité des coudes ballants peuvent être très améliorés par le traitement chirurgical, et la plupart de ces blessés peuvent être libérés, semblet-il, delà lourde servitude de l'appareillage.

Indications. — Il ne faut donc appareiller alors d'emblée, sauf refus de traitement, que les cas où il y a des lésions musculaires et nerveuses telles, qu'on ne peut espérer une récupération des fonctions de la main, et, à vrai dire, certains de ces cas sont même plus justiciables de l'amputation que de l'appareillage, la main n'étant alors qu'un appendice gênant et douloureux.

On peut donner une gaine orthopédique à articulation libre et à tuteurs latéraux, à des néarthroses ballantes avec de bons muscles, mais chez qui l'extension est instable, surtout quand il s'agit de travailleurs ayant besoin de force : les opérations sont discutables chez eux ; bien qu'on puisse arriver à leur donner la solidité latérale en les enlaidissant ; mais cela se fait un peu aux dépens de l'étendue de la course de l'avant-bras.

Hors ces cas, les coudes ballants méritent un traitement dont la modalité sera basée sur les résultats d'une analyse fixant sur la valeur de leurs muscles, l'étendue de la perte de substance osseuse, l'état du tissu interhuméro-antébrachial. C'est cela qui fixera sur le buta poursuivre, c'est-àdire la conservation d'une néarthrose mobile ou la création d'une ankylose définitive.

Le traitement sera précédé de la cure des fistules s'il en reste et de l'opération convenable s'il y a des lésions nerveuses associées.

Ceci fait, on peut essayer le traitement physiothérapique, des opérations extra-articulaires, des reconstitutions capsulo-périostiques avec ou sans intervention osseuse, et l'ostéo-synthèse. Voyons en quoi consistent ces méthodes et quelles sont leurs indications respectives.

1° Traitement physiothérapique . — Nombre de coudes ballants, parmi ceux consécutifs à des résections intra-épiphysaires, ont surtout pour cause une insuffisance musculaire. On les transforme par des soins assidus par des bains chauds faisant résorber les œdèmes, par le massage agissant dans le même sens et faisant retrouver les muscles, par l'héliothérapie mettant en état les circulations locales et la nutrition des tissus, parla mobilisation active enfin qui replace les mouvements sous l'influence de la volonté et rend possible la rééducation fonctionelle. En quelques mois on obtient ainsi un coude ballant actif. Dans la deuxième édition de mon livre de la collection horizon, j'ai dit, sans donner de détail, avoir réussi 9 fois sur 10. En effet, sur 12 cas observés dans mon service à Paris, en 1916 et 1917, 10 fois le fonctionnement actif du coude a été retrouvé. Le résultat a été obtenu même après des résections épiphysaires étendues. Chez un officier de 38 ans, ayant eu une résection très large, sans régéné-

[I{. LEMICBE]

COUDES BALLANTS

ration, gardant un coude complètement ballant et inerte, j'ai obtenu, grâce au massage et à l'exercice régulier, une récupération complète des mouvements, avec une telle solidité dans la contraction, une telle sûreté dans les mouvements, que lexercice régulier du cheval est redevenu possible trois ans après le moment où je le vis pour la première fois.

2° Capsulorraphies, ligamentorraphies et myorraphies. —Après certaines résections insuffisamment sous-périostées, les extrémités osseuses sont mal amarrées, la capsule est trop lâche, la cavité articulaire trop grande ; la régénération osseuse a manqué; les muscles ont de mauvais points d'appui; ils agissent mal. La flexion se fait bien, même avec force, mais l'extension est défectueuse sans fixité ni solidité. Dans ces cas on a cherché, en plissant transversalement la capsule, les ligaments, les muscles, à rendre l'articulation plus serrée et, par suite, le mouvement plus sûr. Sencert a montré de bons résultats obtenus de cette façon. Je ne crois pas cependant que ce soit un procédé à recommander tel quel ; le manque de solidité n'est pas le fait des parties molles, et la laxité est en général l'expression de la perte de substance osseuse et de l'absence de régénération. Personnellement j'ai vu, après capsulorraphie, un résultat immédiatement bon devenir médiocre à la longue, et je n'ai plus recommencé. Tavernier a eu recours deux fois au raccourcissement des ligaments, et malgré une amélioration notable, ses opérés ont dû, dans les besognes de force, recourir à un appareil prothétique. C'est un résultat insuffisant. Il faut donc abandonner cette méthode, et dans tous les cas où Ton croit devoir intervenir il vaut mieux chercher à faire régénérer desattaches osseuses en ruginant l'os, en décollant trèslargement le périoste à la rugine après ouverture de l'articulation, celle-ci étant laissée ouverte partiellement et tamponnée, puis immobilisée en plâtre. On se trouvera, alors, dans les conditions d'une résection récente : cela permettra de surveiller et de guider la réparation articulaire de façon à obtenir un coude solide (fig. 76).

3° Reconstitution articulaire autoplastique : arthroplastie . — Sous ce nom, il faut comprendre les opérations qui tendent à refaire une néarthrose soit parce que celle existante est insuffisante, soit parce qu'il n'y a pas eu régénération articulaire et qu'il y a pseudarthrose fibreuse. On comprend, je pense, la distinction formelle à établir entre ces deux types.

Fig. 76. — Coude ballant, traité par l'ouverture de la néo-articulation, suivi de rugination des extrémités osseuses ; pansement à plat et immobilisation plâtrée de 2 mois. On a ainsi obtenu un coude fixé peu mobile

[H. LEIilCHE]

98 CHIRURGIE RÉPAR iTRICE ET ORTIlOPÉDKjl E

Le but étant d'obtenir une néo-articulation solide et mobile, ces opérations ne doivent s'appliquer qu'aux cas où ce résultat est possible : il faut que la perte de substance osseuse n'atteigne pas la diaphyse et qu'il reste des muscles suffisants.

Pour réaliser cette reconstitution articulaire, on a tout d'abord songé à s'adresser aux os : Quenu a dans ce but modelé à la pince-gouge les surfaces osseuses en présence, remplaçant l'articulation trochléenne ancienne par une articulation à mortaise. Grégoire a réussi à obtenir un emboîtement malléolaire en appliquant deux greffes ostéopériostiques le long du cubitus. Personnellement j'ai cherchéà obtenir et j'ai obtenu la régénération d'un bloc épiphysaire en décollant largement le périoste à la rugine. de façon à créer autour de l'os, grâce à l'hémorragie sous-périostique, un milieu propice à l'ossification. (Voyez figures 76 et 79.)

Tous ces procédés sont bons, puisque tous ont donné des succès ; mais ils ont quelque chose d'incomplet, que l'on a compris le jour où Vallas eut l'ingénieuse idée de reconstituer non plus l'emboîtement avec le contact osseux, mais les moyens de fixité de l'articulation, en refaisant à l'aide du tissu fibreux interosseux une gaine capsulo-périostique. Il cherchait en somme à remettre les choses en l'état où elles sont après une résection bien faite. Ses idées ont été développées par son élève Bovier qui a rapporté un très beau succès obtenu par Vallas en les appliquant.

Cependant le procédé de Vallas peut n'être pas toujours suffisant : parce qu'il néglige le point de vue squelettique ; excellent si les épiphyses articulaires existent encore et offrent une large surface d'articulation, il ne change guère la situation si les os sont mal adaptés : en opérant àlafaçon de Vallas, je n'ai, dans un cas, obtenu qu'une amélioration insuffisante pour assurer la fixité du coude : le résultat était plus apparent que réel. Tavernier de même, après deux opérations, a l'impression qu'il vaut mieux retoucher les surfaces osseuses que de se borner à intervenir sur les parties molles. Latarjet a dû également réintervenir et réadapter les os ou faire une ostéosynthèse temporaire. Il faut donc de préférence agir sur tous les éléments de l'articulation àla fois et adjoindre à la capsuloligamento-plastie de Vallas un temps osseux visant à aviver les surfaces, à les rendre cohérentes, ou mieux encore à les faire se régénérer, soit à l'aide d'une greffe comme l'a fait Grégoire, soit, comme je l'ai fait, par le décollement périostique.

On conduira l'intervention delà façon suivante :

1° Découverte du foyer de pseudarthrose en excisant la cicatrice cutanée existante et en passant en plein tissu fibreux, ou, si les conditions sont favorables, par une incision latérale externe en tissus sains. On ira au bistouri jusque sur les os.

2° Rugination des os. — Arrivé sur l'humérus, on incisera le périoste à la rugine, en mordant sur l'os, sans trop appuyer, car il est friable, et

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COUDES BALLANTS

parfois s'écrase sous le doigt ; on isolera le périoste très loin en faisant deux larges valves, détachées sur toute la circonférence humérale et jusqu'à 7 ou 8 centimètres de hauteur. Ceci fait, on exciseraen son milieu le cordon fibreux qui unit l'humérus au cubitus, et qui représente la cicatrice articulaire. On ira ainsi, en creusant une sorte de gaine fibreuse, jusqu'au cubitus, sur lequel on trouvera souvent des restes de cartilage que l'on enlèvera. Arrivé là, on reprendra la rugine pour dépérioster largement le cubitus et le radius assez loin ; puis les os seront luxés, et à la scie on

enlèvera une très mince tranche, de quelques millimètres, de façon à aviver les os. Je crois cela très important, non parce que cela supprime un tissu de mauvaise qualité, mais parce qu'on ouvre les canaux de Havers, et qu'il va se constituer, sur la

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Fig. 77. — Coude ballant après '" hémi - résection supérieure fc. (Grégoire).

Fig. 78. — Résultat obtenu par la mise en place de greffes ostéo-périostiques. Excellent résultat fonctionnel (Grégoire).

tranche de section, une couche de tissu conjonctif jeune, tissu de bourgeonnement apte à l'ossification. Lorsque les surfaces osseuses sont irrégulièrement conformées, après les esquillectomies humérales par exemple, ou la simple ablation condylienne, la section transépiphysaire typique doit être faite, cela va de soi.

3°Recherche des muscles. — Puis, sur les parties latérales, on cherchera, à la partie externe du tissu fibreux conservé, les insertions des muscles épicondyliens et épitrochléens, qui sont généralement abaissées et n'ont plus aucun contact avec l'humérus, et on les suturera au périoste humerai au catgut. De même pour le triceps, qui sera fixé en terminant, sur le périoste cubital.

4° Mise en position des os. — L'avant-bras étant placé en supination,

«lEDlCiNA

[R. LEMCHE]

ioo CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTIIOPEDhjUE

on télescopera le cubitus et l'humérus. Parfois, le manque de souplesse des tissus, l'excès des parties molles, ne permettront pas un emboîtement complet en flexion. Il faudra alors assurer la juxtaposition à laide d'un fil métallique allant de l'humérus au cubitus et, au besoin, mettre temporairement l'avant-bras à angle obtus. On suturera complètement ou incomplètement, suivant les cas, et toujours on immobilisera dans un grand plâtre thoraco-huméro-antébrachial.

J'ai utilisé deux fois cette manière de faire, et les résultats ont été excellents. J'ai obtenu un coude fixé à petits mouvements assez limités, mais suffisants pour l'usage courant.

Ce procédé constructif me paraît plus satisfaisant que le modelage osseux qu'a fait M.Quenu et plus sûr que la greffe réalisée par Grégoire. Toutefois, le procédé de Grégoire, fort intéressant, doit être retenu.

Il consiste essentiellement en ceci : après avoir avivé et aminci l'extrémité numérale, on taille deux greffes ostéopériostiques assez épaisses, que l'on découpe à la cisaille en forme de L. Ces deux greffons sont appliqués sur les surfaces avivées antibrachiales, en les fixant au catgut, La création de cette mortaise antibrachiale a donné à Grégoire trois résultats imparfaits et deux très bons résultats : mobilité assez étendue dans le sens de la flexion et de l'extension avec conservation de la pronation et de la supination.

Quels sont les résultats de ces divers procédés ? Il est impossible de donner des chiffres ; d'ailleurs cela signifierait peu de chose, tant les cas sont dissemblables. Dans l'ensemble, tous les opérés paraissent avoir été très améliorés : celui de Valias a eu un très beau résultat. Les malades présentés à la Société de chirurgie par Quenu, Latarjet. Sencert, les miens, ont été mis sensiblement dans le cas d'une résection transépiphysaire a}rant donné un résultat bon ou assez bon. Eu égard à l'infirmité existante, c'est là un gain appréciable.

4° Ostéosynthèse ; suspension numéro -antébrachiale. - Quand il n'y a plus de muscles, et qu'on ne saurait en retrouver, et surtout quand la perte de substance osseuse empiète sur la diaphyse, il ne faut pas chercher à recréer une articulation, mais viser à souder humérus et cubitus, de façon à donnera l'avant-bras un point d'appui fixe, ce qui est la première condition pour que la main puisse agir. Sans doute la flexion est supprimée ; mais mieux vaut un coude ankylosé qu'un coude ballant.

Pour obtenir ce résultat, il faut tout d'abord réséquer le tissu fibreux interposé aux fragments et aviver les os. La résection du tissu fibreux doit être poussée aussi loin que possible, de façon à mieux mobiliser les os. Quand la perte de substance n'est pas grande, il peut suffire de scier obliquement les surfaces. D'habitude la coaptation est plus complexe à cause de l'irrégularité de coupe des os de l'avant-bras : il faut chercher surtout à obtenir la congruence huméro-cubitale, qui seule donne un bon point d'appui ; le contact huméro-radial n'est pas utile, sauf nécessité

[B. LERICHE]

COUDES BALLANTS

spéciale, puisqu'il supprime la pronation et la supination. Seul il ne vaut rien, et s'il n'est pas réalisé la pronation-supination peut être sauvegardée, comme le dit très justement Massart. S'il y a fusion radio-cubitale, on avivera le bloc osseux de façon à offrir une surface de contact plus étendue. Si la perte de substance est grande, on peut, comme Mauclaire, implanter le cubitus appointé dans l'humérus, ou, comme Gaudier et Jamet, enfoncer l'humérus dans les os de lavant-bras soudés entre eux. La coaptation faite, on mettra Tavant-bras en flexion à angle légèrement aigu, le pouce en haut, et c'est dans cette position qu'on fera l'ostéosynthèse. Dans les très mauvais cas, on a de la peine à faire cette approximation en flexion, à cause de l'excès de volume des parties molles; il faut alors faire du

Fig. 79. — Coude ballant après résection très limitée. Os atrophiés, mous, s'ccrasant sous le doigt. En 2, on voit le résultat donné par la rugination des extrémités osseuses (50e jour) ; en 3, le résultat donné par un nouveau décollement périostique avec mise en place d'un fil numéro- cubital.

redressement progressif, immobilisant d'abord en extension, puis à angle obtus, puis à angle droit, chaque changement de position étant suivi d'une immobilisation d'un mois environ. En tâtonnant et avec beaucoup de patience, on arrive au but quand même.

Heureusement il n'en est pas toujours ainsi, et on peut tout faire dans la même séance. Pourtant, si les os sont très friables, il est bon d'opérer en deux temps.

Comme matériel d'ostéosynthèse, on peut employer un fil métallique, fil d'argent, fil de bronze aluminium ou fil d'acier tressé, ou encore mettre une plaque de Lambotte ou de Lane coudée, ou faire un enchevillement avec une tige d'ivoire (Mauclaire), ou même mettre une greffe osseuse en forme de cheville. Tous ces procédés sont excellents, et chacun a ses indications. Quand les os sont très friables, et c'est fréquent, il est parfois impossible de mettre un fil métallique, et ce serait peut-être là une indication positive pour la greffe. Dans un cas de ce genre, j'ai opéré en deux temps : me bornant dans un premier temps à décoller le périoste et à aviver les os pour le mettre en activité circulatoire et enétatd'ostéogénèse (fig. 79)

[M. LERICEE]

ioa CHIltl RGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQUE

Un fil de juxtaposition fut mis, mais qui put à peine être serré tant les os étaient friables. Après un mois et demi d'immobilisation, les os s'étaient durcis, avaient augmenté de volume, et la pose d'un fil en bonne place fut facile.

On fera toujours une hémostase minutieuse, et on drainera ou non, suivant l'état local.

Après l'intervention, une immobilisation plâtrée rigoureuse, prolongée trois mois au minimum, est de rigueur. Le fil, ou la plaque, ne sera enlevé que tardivement, au quatrième ou cinquième mois. En l'enlevant plus précocement on s'expose à voir le tissu osseux néoformé se résorber en quelques jours et le coude perdre de sa solidité.

Quels sont les résultats de ces ostéosynthèses ? Anatomiquement, il est rare qu'elles donnent une ankylose. On n'obtient en général qu'une raideur fibreuse serrée, avec quelques degrés de mobilité dans le sens de la flexion.

Fonctionnellement et thérapeutiquement, le résultat est bon : les douleurs et les troubles vaso-moteurs disparaissent. Parfois la pronation et la supination sont conservées, bien que réduites. Le membre devient utilisable. Les résultats sont stables : après quinze mois, travail repris, je les ai trouvées non modifiées. L'appareillage reste inutile, ce qui est le but poursuivi.

En somme, le traitement du coude ballant peut se résumer ainsi :

Pour les coudes ballants par insuffisance musculaire (après résection ayant eu des suites mal dirigées), faire faire de la physiothérapie active.

Pour les coudes ballants avec perte de substance osseuse transépiphysaire, faire la reconstitution autoplastique de l'articulation, en ruginant les os et en les avivant pour les mettre en état d'ostéogénèse, et en refaisant une capsule et des ligaments.

Pour les coudes ballants avec perte de substance épiphyso-diaprn-saire, faire l'ostéosynthèse et chercher l'ankylose.

De cette façon on obtient, avec quelques peines, mais on obtient, une amélioration très appréciable du sort des grands infirmes que sont certains réséqués. Ce n'est pas le retour à l'état normal, mais c'est le retour à des possibilités fonctionnelles.

La chirurgie des coudes ballants n'est pas une chirurgie brillante, mais elle est utile et cela suffit.

\R. LERICHK]

APPAREILLAGE DU COUDE BALLANT io3

APPAREILLAGE DU COUDE BALLANT [ANDRÉ TRÊVES

Il faut distinguer, au point de vue de l'appareillage :

Les néarthroses serrées avec limitation des mouvements et douleurs articulaires ;

La laxité anormale avec conservation des mouvements ;

Le coude ballant vrai ;

Le coude semi-ballant.

Mais quelle que soit la lésion à appareiller, il existe quelques principes généraux qui doivent être familiers à l'orthopédiste.

Le centre articulaire de la charnière huméro-cubitale est situé en avant de l'axe humerai et de l'axe du cubitus. Il estdonc indispensable d'incurver en avant les attelles latérales au niveau de l'articulation.

L'articulation du coude ayant un axe transversal oblique en bas et en dedans, il faut que les attelles internes soient articulées à un niveau un peu inférieur (1/2 à 1 c. m ) à celui des attelles externes.

Lorsque l'appareil est destiné à immobiliser le coude (pseudarthroses serrées douloureuses ; appareil provisoire de travail pour coude ballant), la meilleure position à donner au coude est un angle un peu supérieur à l'angle droit (110° environ). La question a été souvent discutée. Certains chirurgiens préconisent l'immobilisation à angle aigu, sous prétexte que le malade ne peut, sans cela, porter sa main à sa bouche ou se coiffer. D'autres sont partisans de l'angle droit, comme étant la position moyenne se prêtant à tous les mouvements.

En réalité, l'immobilisation définitive à angle aigu est déplorable. Elle permet peut-être au malade de se coiffer avec son membre malade, mais il ne peut saisir les objets nécessaires qu'avec sa main saine ou en se penchant complètement en avant. De même, il lui est impossible de couper sa viande. Quant à l'usage de sa main pour n'importe quel travail ou pour porter un objet, il lui est interdit. Les mêmes reproches s'appliquent, bien qu'atténués, à l'immobilisation à angle droit. Il est facile au contraire de se rendre compte que la plupart des actes courants de l'existence peuvent s'exécuter en semi-extension, un peu au delà de l'angle droit, en particulier l'écriture et les travaux manuels D'ailleurs, comme dans tous les cas de mutilation du membre supérieur, la main saine doit faire l'office de main active, la main du côté mutilé devenant « main gauche » ou passive. Quand la lésion siège à droite, il faut faire du mutilé un gaucher, lorsqu'il doit être immobilisé.

Les conditions sont ici toutes différentes du cas de fracture ou de tuber-

[ÂNDIiÉ TRÊVES]

lOll

CHIRl RGIE RÉP \H \TltICE ET 0RTI1OPÉDK H E

culose du coude. Dans la fracture, la flexion à angle aigu est une nécessité au point de vue du maintien de la réduction. Dans la tumeur blanche, on a le droit d'attendre une restauration au moins partielle de la fonction. L'expérience prouve, dans ces deux cas, que l'extension est beaucoup plus facile à récupérer que la llexion. Le cas est donc tout à fait différent de celui où la suppression de la fonction du coude doit être définitive.

J'ai cru nécessaire de m'étendre un peu longuement sur ce sujet, encore très controversé.

Néarthroses serrées douloureuses. — Elles sont généralement consécutives à des résections économiques.

Dans les cas les plus mauvais, l'amplitude de mouvements est faible et

la douleur constante. Il est alors nécessaire d'établir un appareil entièrement rigide, constitué par deux attelles latérales allant du tiers supérieur du bras au tiers inférieur de l'avant-bras et incurvées en avant au niveau du coude qu'elles immobilisent à 110° environ. Quatre embrasses postérieures, deux brachiales, deux antibrachiales, assurent la fixité de ce squelette métallique. Le i plus souvent l'appareil est simplement fermé en avant par des lanières en cuir rivées aux montants aux ni-

Fig. 80. — Raideur du coude. Appareil à secteur. La veaux des embrasses posté-

vis de butée permet de limiter 1 angulahon du coude „ . ..

(Ducroquet). rieures. Mais parfois il est

nécessaire d'entourer le membre de deux gaines en cuir, l'une brachiale, Vautre antibrachiale avec laçage antérieur. Je rappelle encore que dans tous les appareils destinés au membre supérieur, les crochets doivent être alternants du bord d'une gaine à l'autre, pour permettre au blessé de mettre et d'enlever son appareil avec sa seule main valide.

Lorsqu'il subsiste une certaine amplitudede mouvements, la flexion n'est pour ainsi dire jamais douloureuse ; l'extension l'est presque constamment, par suite de la rétraction de la capsule en avant. C'est d'ailleurs dans le sens de l'extension que s'exécutent la plupart des mouvements de force. Il est donc nécessaire de limiter l'extension en deçà du point où elle

[ANDRÉ TREVES

APPAREILLAGE DU COUDE BALLANT

devient douloureuse. Ducroquet insiste avec raison sur la nécessité démunir l'articulation métallique d'un appareil à secteur avec vis de butée. (Fig. 80. ) Lorsqu'on néglige cette précaution, le blessé traumatise sans cesse son articulation, et finit par éviter de s'en servir ; elle s'enraidit donc de plus en plus. Avec l'appareil à butée mobile, au contraire, il n'est pas rare de voir s'augmenter l'amplitude de l'extension, ce que facilite le déplacement progressif de la vis de butée. Il est souvent nécessaire de munir de ce même appareil les blessés atteints de pseudarthrose de l'humérus au tiers inférieur, où le retentissement articulaire est de

règle.

Laxité anormale avec conservation des

mouvements- — Dans les cas les plus favorables, où les mouvements anormaux de latéralité sont minimes, l'appareillage est contreindiqué. Mais lorsque ces mouvements sont plus accentués, ils diminuent la force de la flexion, s'exagèrent dans l'effort et entraînent des entorses Iréquentes. 11 est alors nécessaire de munir le blessé d'un appareil léger avec attelles métalliques brachiales et antibrachiales, avec simple charnière au niveau du coude. Quatre embrasses postérieures, deux brachiales, deux antibrachiales, maintiennent l'appareil, que des lanières de cuir fixées à leur niveau viennent fermer en avant.

Il faut soutenir et non comprimer lavant-bras, pour permettre les mouvements de pronation et

de supination. L'ensemble de l'appareil est suspendu par trois lanières de cuir fixées toutes trois par leur bout inférieur à l'extrémité supérieure de l'attelle brachiale externe et divergeant de ce point pour aller s'attacher d'autre part aux parties antérieure, moyenne et postérieure d'une épaulière très réduite, des extrémités de laquelle part la sangle axillaire. Ce mode d attache, très léger, est le même que celui de l'appareil provisoire pour coude ballant proprement dit que nous verrons plus loin.

Dans cet appareil, comme dans tous ceux qui sont destinés au coude, il est nécessaire de munir la charnière métallique d'une butée empêchant l'hyperextension.

Le coude ballant vrai. — Dans des cas malheureusement trop nombreux, il n'existe plus aucun mouvement actif de l'articulation du coude. Les mouvements passifs, au contraire, ont une amplitude anormale ; le coude est ballant en tous sens.

Fig. 81. — Appareil provisoire immobilisant le coude ballant à 110° (Centre de Rennes).

\ ANDRE TREVES

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CHIRURGIE REI>\R\TRICEET ORTIIOPÉDK H E

L'appareillage provisoire est utile, pour permettre au blessé de reprendre son travail dans le plus bref délai possible, en attendant son appareil définitif, toujours long à fabriquer. Le modèle ci-dessus a donné toute satisfaction à nos mutilés. (Fig. 81.)

Il se compose de deux attelles en U allongé en tôle d'acier dont les branches représentent les montants latéraux brachiaux et antibrachiaux. Le sommet de l'U brachial entoure la face postérieure de l'avant-bras à son extrémité supérieure ; le sommet de l'U antibrachial croise la face postérieure du bras à son extrémité inférieure. Les montants de l'attelle

Fig. 82- — Verrou permettant de bloquer le coude. En haut, à droite le levier est en prise et le coude fixé ; à gauche la crémaillère est libre ainsi que l'articulation (Ducroquet).

brachiale passent sur ceux de l'attelle antibrachiale en un point situé un peu en avant et au-dessus de l'axe transversal du coude et leur sont rivés solidement ; ces attelles sont orientées l'une par rapport à l'autre de manière à former un angle de 110°. Quatre embrasses postérieures, deux brachiales, deux antibrachiales, où se fixent des courroies bouclant en avant, complètent la gouttière d'immobilisation. L'appareil est suspendu à l'épaule, comme nous l'avons dit plus haut. Il assure l'immobilisation du coude dans les conditions les meilleures pour permettre l'usage de la main et la reprise rapide du travail.

L'appareil définitif a pour but de permettre au blessé de donner à soncoude toutes les positions voulues en le bloquant dans chacune d'elles. Je ne reviens pas sur l'aspectgénéral de l'appareil : les attelles, les embrasses, le mode de fermeture et de suspension sont toujours les mêmes. Dans certains cas, il est nécessaire d'entourer le bras et l'avant-bras d'une gaine de cuir fixée aux parties métalliques.

Mais le point important est le mode d'articulation du coude.

[AXDfiÉ TRÊVES]

APPAREILLAGE DU COUDE BALLANT

Le plus usité est la crémaillère. Elle est si connue qu'il me paraît inutile delà décrire. Je la figure d'après Ducroquet. (Fig.82.)

La crémaillère a l'avantage de permettre au blessé de fléchir son coude de la main saine sans toucher au levier, le blocage se faisant ensuite automatiquement. Mais elle est lourde, encombrante et peu durable.

Nous l'avions remplacée par un cercle à encoches dont les dents inclinées entraient en prise avec un loquet à ressort commandé par une tige descendant le long de l'attelle antibrachiale ; la flexion s'exécute comme avec la crémaillère classique et l'appareil reste bloqué dans chaque position; le déblocage s'opère en tirant sur un anneau situé à l'extrémité inférieure de la tige. Cet appareil, plus léger, plus solide que la crémaillère, et dont tout le mécanisme était protégé, nous donnait satisfaction.

Mais, comme la cré-

mnillprp il nrpçpntP Fin Fig' 83, ~ Verrou à ]evier permettant de fixer le coude, mailieie, Il présente 1 in Détail du mécanisme. La pièce qui est sous l'attelle anti-

COnvénient de ne bloquer brachiale est en lame de ressort (Ducroquet).

que les mouvements d'extension. Or, dans un grand nombre de cas, c'est la flexion qui devrait être bloquée.

Le verrou à levier, construit par un grand nombre d'orthopédistes, remplit les conditions nécessaires, mais il est assez lourd et saillant. Nous le préférons cependant de beaucoup à la crémaillère. (Fig. 83.)

Nous verrons plus loin, à propos du coude semi-ballant, un modèle d'articulation qui me paraît très supérieur.

Une mention spéciale doit être faite de l'appareil imaginé par Lecellier. Comme dans son appareil pour épaule ballante, il évite en partie d'avoir recours au membre sain pour actionner le mécanisme.

La flexion du coude est commandée par la projection du bras.

Voici la description de l'appareil d'après son auteur (Fig. 84 et 85) :

« 11 comprend un corset à la partie supérieure duquel est disposée une articulation à la cardan, reliée à une bielle dont la partie inférieure porte un doigt de commande de flexion de l'avant-bras. Cette articulation comporte une barre transversale articulée en deux points dont l'un, anté-

[XNDRÉ TRÊVES)

rieur, correspond à l'axe antéro-postérieur de l'articulation scapulohumérale ; l'autre, postérieur, suivant le premier dans tous ses déplacements, est en combinaison avec une armature pivotante d'emprisonnement du bras.

« A la base de cette armature est disposée une denture fixe avec laquelle

Fig. 84. — Appareil de Lecellier pour coude Fig. 85. — Appareil de Lecellier pour coude

ballant, permettant la flexion volontaire ballant en fonctionnement,

par projection du bras.

engrène un verrou à ressort reposant sur le segment antibrachial et maintenant ce dernier dans la position de flexion acquise.

« Le retour à l'extension s'effectue par la manœuvre d'un déclic, commandé par le membre malade ; il consiste en un filin relié au verrou d'enclanchement et dont l'extrémité libre porte une olive que le blessé saisit entre le pouce et l'index.

« La libération des mouvements de l'épaule, après flexion de l'avantbras, est réalisée au moyen dune coulisse portée par la partie supérieure de la bielle de manœuvre. »

Nous avons vu un blessé muni de cet appareil très ingénieux, lors de sa présentation par son auteur à la Commission d'études de l'orthopédie. Il en paraissait très satisfait et fléchissait son coude ballant avec la plus grande facilité. Les seules critiques à lui adresser concernent la complexité de son

[ANDRÉ TliÈVES]

APPAREILLAGE DU COUDE BALLANT

mécanisme et son poids. Mais il doit rendre service aux mutilés désireux de dissimuler leur infirmité.

Le coude semi-ballant. — Il s'agit de ces cas, très fréquents, où, après une résection assez étendue, il persiste des mouvements actifs compatibles avec certains actes de la vie courante, mais où le blocage doit pouvoir être réalisé pour permettre l'effort.

Dans ces cas, les appareils habituels pour coude ballant (crémaillère, etc.) conservent tous leurs inconvénients.

Nous y avons remédié par l'appareil suivant, dont les figures aident à comprendre le fonctionnement. (Fig. 86.)

Les deux pièces d'articulations sont circulaires,

embrevées, avec butée postérieure. Le cercle brachial porte trois ou quatre encoches dans lesquelles peut être reçue

l'extrémité supérieure d'une Fig. 86 — Appareil pou tige métallique en V irrégulier pivotant autour d'un axe. L'autre extrémité du V donne attache à un ressort à boudin fixé d'autre part au voisinage

du centre des mouvements d'articulation. En position de repos, le ressort étant replié sur lui-même, l'articulation est libre. Pour la bloquer, le blessé tire sur la chaînette fixée en arrière du point d'attache Fig. 87. — Appareil pour inférieur du ressort, ce qui amène le verrou dans coude ballant. En 1, l'encoche, et attache le bout de la chaînette à un

ressort relâché, arlicu- . , . .

lation bloquée. En 2, bouton rive sur la tige métallique antibrachiale exressort tendu articula- terne Le blocage est parfait pour la flexion et l'extion libre (Centre de . .

Rennes). tension. Le verrou est dissimulé sous la pièce anti-

brachiale et ne peut donc accrocher les vêtements. Lorsqu'on veut utiliser cet appareil pour un coude ballant vrai, il suffit de modifier la position du ressort : celui-ci est attaché par son extrémité supérieure à l'extrémité antérieure de la branche horizontale du V (son attache inférieure dans le cas précédent), et par son extrémité inférieure à l'attelle antibrachiale. Par son action, il maintient le verrou en position normale de biocage. Pour débloquer, on emploie un cordon métallique fixé en arrière du point d'attache supérieur du ressort, se réfléchissant au niveau d'une petite poulie placée plus haut et descendant ensuite le long de l'attelle antibrachiale externe. Le déblocage se produit ainsi de bas en haut. (Fig. 87.)

coude semi-ballant. En 1, le ressort est tendu, l'appareil bloqué. En 2, le ressort est relâché, l'articulation débloquée (Centre de Rennes).

[ANDRÉ TRÊVE S