A. MOI C H ET

84 CHIRURGIE RÉP \l: I TRICE ET ORTHOPÉDIQl E

Mais il faut être prévenu que ces mobilisations pratiquées sous l'anesthésie, même avec des précautions, ne sont pas absolument innocentes, en ce sens qu'elles peuvent causer des fractures — surtout de l'olécrâne (il est vrai que cette éventualité a été érigée en méthode thérapeutique par Mollière (de Lyon), mais cette méthode nous paraît peu recommandable), en ce sens aussi qu'elles causent des douleurs, quelles sont le point de départ de proliférations osseuses nouvelles et par conséquent d'enraidissement plus marqué.

On ne devra, en tout cas, pratiquer la mobilisation sous lanesthésie générale d'une luxation ancienne du coude qu'après un examen radiographique approfondi, de face et de profil, en sachant bien que cet examen peut indiquer seulement par un léger « flou» difficilement reconnaissable, au-devant des os, la présence d'osléomes déjà volumineux, mais insuffisamment calcifiés.

Les « luxés anciens » du coude, même pourvus d'une mobilité passable, manquent trop souvent d'une solidité suffisante pour pouvoir utiliser leur membre comme ils le voudraient. A ceux-là on ne saurait refuser le bénéfice de l'intervention chirurgicale.

Cette intervention est discutable si, la mobilité du coude étant nulle, Yankylose est en bonne position. Nous renvoyons le lecteur au précédent chapitre où nous exposons les indications opératoires de l'ankylose du coude.

Dans le cas où l'ankylose esta angle obtus et le bras insuffisamment utilisable, l'intervention est indiquée.

Elle ne lest pas moins lorsqu'il se présente une de ces complications nerveuses, qui ne sont pas exceptionnelles, du côté du médian ou du cubital. Ces nerfs peuvent être atteints primitivement au moment de l'accident, plus souvent peut-être quand la luxation est associée à une fracture avec déplacement important du fragment, mais aussi sans qu'il y ait fracture, par le seul mécanisme de la contusion ou de l'élongation, et ce ne sont pas toujours les formes les moins sérieuses.

Dans d'autres cas, la lésion nerveuse s'installe secondairement et s'accroît peu à peu ; au soulèvement du nerf par une extrémité osseuse déplacée, humérus pour le médian, cubitus pour le cubital (mécanisme du chevalet) vient s'ajouter l'emprise de ce nerf par le tissu fibreux qui s'ossifie progressivement et qui l'étrangle. La libération du nerf s'impose.

TRAITEMENT

La tentation est grande de cherchera réduire une luxation ancienne du coude. Mais, passé un mois après l'accident, quelquefois plus tôt, l'échec est fatal, au moins en pratique : car on ne peut évidemment pas assigner une limite fixe à la période pendant laquelle l'articulation reste assez souple pour reprendre son état normal, et certaines luxations pourront

[A. MOUCHET

exceptionnellement être réduites au bout de deux mois, alors que d'autres ne le seront plus au bout de quinze jours.

Si les rayons X ne montrent pas de fragments osseux interposés, s'ils n'indiquent pas par de légères ombres la présence d'ostéomes en voie de formation au-devant des cavités coronoïdienne et olécrânienne, on est autorisé à faire une tentative de réduction sous Tanesthésie générale, même plus d'un mois après l'accident. Le bras tenu par un aide en contreextension, l'avant-bras tiré progressivement par un autre aide en extension, le chirurgien applique énergiquement ses deux pouces sur l'olécrâne ; avec quelques mouvements de fléau progressivement imprimés à l'avant-

Fig. 66. — Luxation ancienne du coude en arrière. — Fracture de l'épitrochlée et ostéome du brachial antérieur (Tixier).

bras, il pourra ainsi dans certains cas obtenir la réduction. Réduction souvent suivie de raideurs persistantes, il ne faut pas se le dissimuler, mais plaçant le sujet dans les conditions dune ankylose en bonne attitude, non justiciable d'une opération sanglante.

Le plus souvent la tentative de réduction n'aura eu pour résultat que de permettre une plus grande mobilité du coude, et cela peut suffire au blessé.

11 nous paraît que les manœuvres violentes avec des appareils ont fait leur temps ; elles ne sont pas sans danger. Dans les cas où il serait indiqué d'y recourir, l'intervention chirurgicale est moins brutale et plus efficace.

Cette intervention sera la résection du coude. L'arthrotomie, qui se propose de remettre en place les surfaces articulaires, est théoriquement l'opération idéale, mais pratiquement — au coude surtout — elle fournit un mauvais résultat, elle aboutit à l'ankylose.

La résection est la seule opération recommandable. Elle supprime les obstacles à la reposition : fragments osseux arrachés, débris cartilagineux

[A. MOUCJJET]

8G CHIRURGIE TŒPA1t\TRICE ET ORTHOPÉDIQLE

détachés, brides fibreuses très denses comblant les cavités et surtout plaques de blindage antérieure et postérieure formées par du périoste arraché qui s'ossifie et se prolonge jusque dans les muscles (ostéomes du brachial antérieur) (fig. 66). Mais avant tout la résection supprime des extrémités articulaires très déformées qui, si elles étaient conservées, ne pourraient entrera nouveau en contact sans le risque d'un fonctionnement défectueux de la charnière, voire même d'une ankylose plus ou moins totale.

Nous n'avons pas à revenir ici sur la technique opératoire de la résection et sur les soins consécutifs, suffisamment décrits dans le chapitre précédent. Mais nous ne saurions trop insister sur la nécessité de faire une résection large, totale, comprenant l'extrémité inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure des deux os de l'avant-bras. Même si l'une des extrémités paraît saine, nous croyons qu'il vaut mieux la sacrifier, si l'on ne veut pas s'exposer à une ankylose postopératoire. On a beaucoup moins à craindre le coude ballant après une résection pour luxation ancienne qu'après une résection pour ankylose du coude. Le gros écueil de la résection pratiquée dans des ankyloses du coude suite de plaies infectées comme les plaies de guerre avec ostéite, c'est le coude ballant, parce qu'on est obligé en pareil cas à des sacrifices osseux souvent étendus, parce qu'on a affaire à un périoste peu vivace, à une musculature assez déficiente. Mais dans les luxations anciennes, le gros écueil, c'est Yankylose postopératoire, parce qu'on a affaire à un périoste irrité, d'une activité ostéogénique exagérée.

Employée dans les conditions que nous avons définies, la résection du coude pour luxations anciennes est une bonne opération. L'opéré n'a rien à y perdre ; il a tout à y gagner.

Chez un sujet au-dessous de 15 et même de 20 ans, il faut éviter de pratiquer cette opération pour plusieurs raisons. La nécessité de respecter les cartilages épiphysaires empêche de faire une résection aussi large qu'il conviendrait, et puis surtout les soins post-opératoires exigent delà part de l'opéré un courage, une docilité qu'on ne rencontre guère à cet âge : enfin l'expérience montre que chez les sujets aussi jeunes, même quand les conditions opératoires et postopératoires sont bien remplies, Tankylose est très fréquente.

Il va sans dire que si Y atrophie musculaire est trop marquée, le résultat opératoire risque d'être médiocre. C'est au chirurgien à peser le pour et le contre avant d'opérer.

Il est malheureusement une éventualité que nous ne pouvons pas prévoir, vis-à-vis de laquelle nous sommes désarmés : certains opérés font trop d'os sans que nous sachions pourquoi et sans que nous puissions les en empêcher ; chez eux l'ankylose sera fatale. Nous avons vainement réopéré dans ces conditions une jeune femme de 24 ans qui, après chacune de ses résections, avait eu pendant quatre semaines un fonctionnement satisfaisant du coude, puis était retombée dans l'ankylose. De pareils cas sont heureusement exceptionnels.

[A. m oc c H ET]

COUDES BALLANTS 87

COUDES BALLANTS [R. LERICHE]

Il n'y a pas de démarcation absolue entre ce que l'on appelle la laxité anormale du coude et le coude ballant ; cependant l'un n'est pas l'autre. A l'état normal, certaines personnes, des femmes surtout, ont une grande laxité antéro-postérieure du coude ; l'extension extrême dépasse chez elles la mesure ; il y a parfois simultanément un peu de mobilité latérale. G est une laxité congénitale à peine gênante ; ce n'est pas un coude ballant.

De même, dans les grandes paralysies du membre supérieur, il y a souvent un peu de laxité du coude ; mais elle n'a pas les mêmes conséquences qu'à l'épaule, le poids du membre n'agissant pas pour l'augmenter sans cesse. Ce n'est pas non plus un coude ballant.

Il est rare aussi, qu'un traumatisme fermé, même mal soigné, laisse après lui une dislocation articulaire complète. J'en ai vu cependant après la combinaison, rare d'ailleurs, d'une luxation postérieure du coude non réduite et d'une fracture sus-condylienne avec glissement en avant du bloc humerai.

En somme, pratiquement, le coude ballant est toujours consécutif à une opération ayant plus ou moins largement ouvert l'articulation.

Etiologie. — Dans le vrai coude ballant, les os antagonistes sont écartés l'un de l'autre ; ils ne sont plus amarrés entre eux ; les muscles sont atrophiés. Pour que l'infirmité se réalise, il faut l'association des trois éléments suivants : une perte de substance osseuse, une destruction ligamento-capsulaire, une déficience musculaire, dont aucun n'est par lui seul suffisant.

La destruction de la capsule et des ligaments est la lésion fondamentale : dans une articulation à mouvement complexe comme le coude, un emboîtement exact est nécessaire et l'intégrité des attaches est une condition du bon fonctionnement. Si les attaches sont déchirées ou sectionnées, si la rétraction rend leur cicatrisation impossible, l'articulation a du jeu, ballotte latéralement. Si les muscles sont bons, ils jouent le rôle de ligaments actifs, fixent les os mal coaptés, et le coude garde, grâce à leur contraction, donc dans le mouvement, force et précision. Mais si , les muscles viennent à manquer, les os s'abandonnent, l'articulation se disloque, Pavant-bras n'a plus de point d'appui stable ; sa valeur est très diminuée ; il n'y a pas encore coude ballant, mais une très grande laxité.

Qu'à cela s'ajoute une perte de substance osseuse transversale, l'articulation à proprement parler n'existe plus : le membre est un vrai fléau,

[H. LERICHE]

dont la brisure est au coude : l'articulation est ballante. Cependant, la perte de substance osseuse, par elle seule, ne suffit pas à créer cet état (à moins qu'elle ne soit énorme, et dans ce cas il y a fatalement destruction capsuloligamenteuse). Après une résection transépiphysaire par exemple, môme en l'absence de toute régénération, si les ligaments huméro-antébrachiaux ont eu leur continuité conservée, les os restent amarrés; si les muscles sont bons, ils corrigent la laxité existante, coaptent les extrémités ; la flexion est bonne ; l'extension manque de stabilité, mais avec de l'exercice et certains trucs, la situation est acceptable.

On comprend des lors l'importance au niveau du coude d'une technique opératoire respectueuse des muscles, des ligaments, des insertions capsulo-périostiques, l'avantage d'une immobilisation en bonne attitude aidant par le rapprochement des osa la soudure des ligaments, enfln on s'explique la nécessité d'une reprise précoce des fonctions ou, du moins, de l'entretien musculaire.

Avec une mauvaise technique, toute opération intéressantlecoude expose en somme à la laxité et au coude ballant, alors qu'avec une méthode rigoureuse rien de tel n'esta craindre.

Mais il n'y a pas que la méthode chirurgicale qui soit à incriminer dans la genèse du coude ballant : V infection prolongée, la suppuration abondante, y jouent un rôle capital. L'infection nécrose les ligaments, détruit les insertions musculaires, atrophie les muscles directement ou, par l'immobilisation qu'elle entraîne bien souvent, gène la réparation osseuse.

Un tissu fibreux, dur, inextensible, englobant les os, les muscles, les tendons, prend la place de l'ancienne articulation, qui n'a plus le moindre jeu possible: bientôt ce n'est plus une articulation, c'est une pseudarthrose flottante.

On s'explique ainsi la fréquence du coude ballant après les opérations pour blessure de guerre.

Il y a une autre manière d'étudier le problème, c'est d'examiner à ce point de vue la valeur des différentes opérations faites sur le coude.

Après la simple arlhrotomie latérale, on peut voir persister une assez grande laxité, que la suture immédiate ait été faite ou que l'on ait drainé, mais on ne voit pas de coude ballant. Elle tient à la section transversale ou à la destruction de certaines fibres capsulaires et des faisceaux de renforcement huméro-cubitaux. J'ai retrouvé un de mes arthrotomisés pour ablation de projectile, suturé primitivement, mobilisé de bonne heure, qui avait récupéré tous ses mouvements, mais avait de la laxité et de la mobilité latérale au repos. L'observation notait que le projectile avait coupé transversalement et partiellement détruit le ligament latéral externe. La musculature était bonne, cela n'avait pas de conséquences fâcheuses. Mais s'il y avait eu de l'atrophie musculaire, le trouble aurait été grand.

Après les hémirésections horizontales intraépiphysaires, il y a eu beaucoup de coudes ballants ; on en a même vu après la simple ablation

[R. LERICHE

COUDES BALLANTS

du condyle externe. — A la Commission d'orthopédie du Grand Palais, j'ai examiné plusieurs cas de ce genre envoyés pour appareillage. Ce qui dominait chez eux, c'était l'atrophie musculaire et la laxité capsulaire.

A vrai dire, la cause réelle dans ces cas était la technique opératoire défectueuse et la suppuration. Ces infirmes avaient eu leurs ligaments doublement détruits ; longtemps immobilisés à cause de l'infection, mal immobilisés dans des gouttières métalliques ou des écharpes, ils avaient vu leur bras s'atrophier. Aucune suppléance par les muscles déficients n'était possible.

Tout cela aurait pu probablement être évité, car après les opérations à la rugine, après de bonnes immobilisations, cela ne se voit pas et le danger des hémirésections du coude réside dans l'ankylose, non dans l'excès de laxité.

Il n'en est pas de même quand l' hémirésection a dépassé ïépiphyse et que la section a été diaphysaire. Dans ces cas, si l'opération n'a pas gardé ou n'a pu garder une continuité capsulopériostique régulière, ce qui est difficile, il n'y a plus aucune attache entre la diaphyse et l'os de l'avant-bras ; les deux parties sont folles l'une sur l'autre, et le membre est fatalement inerte et Fig. 67. — Coude ballant type humerai,

,.f r^ ,,1 , après hémi-résection. L'absence de toute

inactit. Dans ces cas, 1 absence de toute

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régénération indique que l'on, a fait une opération extra-périostée. On se rend compte de la difficulté qu'il y a pour les os de s'articuler: l'ablation d'une même couche osseuse sur les os de l'avant-bras serait indiquée, elle permettrait une meilleure adaptation.

régénération osseuse, la perte des points d'attaches des muscles épicondyliens et épitrochléens, donnent à penser ou que les lésions ont été énormes et qu'elles seules doivent être incriminées, ou que les préceptes d'Ollier ont été méconnus (fig. 67). Par ailleurs, je crois que quand les circonstances exigent une hémirésection étendue, il y a avantage à affranchir l'autre extrémité épiphysaire de son revêtement cartilagineux, pour que les surfaces se correspondent et s'adaptent mieux après télescopage. En agissant ainsi après des hémirésections épiphyso-diaphysaires étendues (12 centimètres d'avant-bras par exemple), j ai réussi à obtenir des coudes fixés.

Après des résections typiques transépiphysaires, on a vu également au cours de la guerre un nombre énorme de coudes ballants : 14 fois sur 17 cas dans une statistique de M. Begouin, 127 fois sur 410 dans celle de MM. Tuffier et Nové-.losserand, 2 fois sur 6 dans celle de M. Marquis, 10 fois sur 14 dans celle de M. Hardouin. L'infirmité a été si constante

[fi. LE RICHE]

que certains auteurs en sont arrivés à condamner formellement, comme autrefois Gurtl et Otis, l'admirable opération qu'est la résection du coude, annulant d'un trait de plume l'œuvre méconnue d'Ollier. Cette condamnation est-elle légitime ? Certainement non.

A vrai dire, ces statistiques ne prouvent qu'une chose : c'est que la résection du coude a été souvent mal faite et que les suites en ont été habituellement mal surveillées. Par ailleurs, généralement composées d'éléments disparates, manquant de tous les renseignements qui permettent un jugement fondé sur la valeur d'une opération, elles n'ont intrinsèquement qu'une

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Fig. 68. ^— Radiographie après résection primitive du coude, faite à la 7e heure chez un homme de 34 ans. Evolution aseptique, suture primitive retardée.

Fig. 69. — Radiographie du même coude au 104e jour, montrant la perfection de régénération, surtout au niveau de l'olécràne.

De face, la forme est parfaite aussi. Résultat fonctionnel excellent.

très médiocre signification. Je me demande quelle opération moderne résisterait à un pareil mode de statistique. Certainement pas même la cure radicale de la hernie inguinale ! Le fait que dans la plupart des observations citées la régénération osseuse manque, qu'il s'agisse de résections primitives, qu'il s'agisse de résections secondaires, prouve que la méthode sous-périostée n'a pas été utilisée, et cela suffit à faire rejeter les conclusions que l'on a tirées de ces statistiques. J'ai fait pendant la guerre près de 80 résections du coude ; j'ai toujours appliqué strictement la méthode sous-capsulo-périostée d'Ollier ; j'ai scié, toutes les fois que j'ai pu, en pleine épiphyse, comme on doit le faire typiquement, dans la ligne épicondylo-épitrochléenne sur l'humérus, et au ras de la sigmoïde cubitale; rarement plus haut, rarement plus bas, quitte à truquer un peu, et voici les résultats obtenus dans les cas que j'ai pu suivre assez longtemps pour juger de la valeur du coude réséqué :

[Il LE BIC HE]

COUDES BALLANTS

En milieu aseptique, j'ai toujours, dans les résections transépiphysaires primitives, obtenu un coude bien fixé, à épiphyses régénérées. Sur 9 cas longtemps suivis j'ai obtenu une ankylose par régénération exubérante 3 fois ; une insuffisante mobilité par excès de production osseuse (course de45°en tout)4fois ; une mobilité presque normale 2 fois avec régénération parfaite (fig. 68 et 69). Effrayé par ce que l'on disait de la fréquence du coude ballant, j'avoue avoir cherché surtout la solididé et même l'ankylose ; je demeure persuadéque,débarrasséde ce souci, j'aurais obtenu une excellente mooilité avec fixité 8 ou9 fois sur 10. Dans l'arthrite suppurée avec fracture, 12 résections dont une épiphysodiaphysaire, ont donné 12 coudes solides, avec os partiellement reproduits, bien fixés, dont aucun n'est ballant ; des muscles vigoureux corrigent dans la contraction la légère laxité latérale qu'il y a chez la plupart au repos. Il en a été de même dans 9 résections pour ankylose fistuleuse suivies plusd'unan. D'où je conclusquele coude ballant après résection transépiphysaire est quelque chose de tout à fait exceptionnel. Comment expliquer cette contradiction avec les statistiques citées ?

Il est facile d'y parvenir. Qu'on fasse la contreépreuve, on verra que les coudes ballants dont on a parlé sont des coudes sans régénération osseuse, dont les os se luxent latéralement, dont les muscles sont atrophiés et sans force ; on remarquera que la main aplatie œdémateuse présente des troubles vasomoteurs et trophiques. Pour qui sait interpréter un résultat thérapeutique, il est évident qu'il n'y a eu dans ces cas ni conservation du périoste, ni conservation capsuloligamenteuse, ni désinsertion musculaire à la rugine, ni exercice régulier des muscles. Rien de tout cela n'aurait du exister : les résections ayant donné ces résultats ont été des arthrectomies extracapsulaires et extrapériostées et, qui pis est, dont les suites ont été mal surveillées.

On a dit que la régénération osseuse avait manqué parce qu'il s'était agi d'opération primitive, faite avant ce que l'on appelait autrefois la réactivation périostique. Chose singulière, cela a été dit à propos de malades réséqués secondairement en pleine évolution infectieuse !

Qu'on relise la communication de M. Bégouin, si souvent citée, on y verra qu'elle a trait à la résection dans la période secondaire de l'arthrite traumatique. L'objection est donc sans portée. Au reste, les données actuelles de l'ostéogénèse (tome I) montrent que c'est là une hypothèse gratuite : la courte statistique personnelle donnée plus haut établit qu'on peut

[Ii. LERICUE]

Fig. 70. — Radiographie faite 6 mois après une résection sous-capsulopériostée du coude pour fracture par éclat d'obus infectée : résection secondaire précoce ayant donné un résultat fonctionnel excellent. Malade présenté à la Société de Chirurgie, dont les photographies ont été publiées dans la Presse médicale, le 12 juin 1919.

CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTHOPÉDIQl E

avoir de très belles régénérations osseuses en milieu aseptique. Bref, si la régénération a manqué, c'est que l'opération n'a pas été sous-périostée. A toutes les périodes, sauf le cas d'infection pyogénique longtemps prolongée, une résection transépiphysaire faite à la rugine d'Ollier donne toujours assez d'os nouveau pour que les tranches de section épiphysaire soient bien cohérentes, de même qu'elle garde les attaches huméro-cubi-

tales et les insertions musculaires, ce qui permet la réarticulation osseuse. Je le répète, un coude ballant après une résection typique intraépiphysaire permet d'affirmer que la résection n'a pas été correcte et que ses suites ont été mal dirigées.

OrN'en saurait dire autant de résections étendues, ayant dû dépasser la diaphyse ou les diaphyses. Dans

ces cas les désordres sont tels que la conservation péri os tique n'est souvent pas possible :

trop souvent là où ces opérations étendues ont été nécessaires, le traumatisme a d'em-

Fig. 72. — Radiographie du même coude, , . , , .

5 mois plus tard, déjà publiée dans mon Olee lOUt Délivre de la collection horizon, montrant bien (puit OU bien la régénération en milieu infecté, moins régulière qu'en milieu aseptique, plus fonc- 1 îniection a tionnelle qu'anatomique. beaucoup né-

CTO s é . Le coude ballant est, en somme, la conséquence de lésions, non de l'opération : la résection est alors un pis aller, elle est destinée à éviter l'amputation. On comprend pourquoi l'infirmité est presque fatale : il n'y a plus de périoste conservable, donc plus de régénération en perspective ; plus d'attaches ligamenteuses, donc plus d'articulation possible ; si la plaie suppure, un bloc fibreux de cicatrice remplace l'os perdu, et les muscles sclérosés sont atrophiés. Par ailleurs, en toute occurrence, le cal diaphysaire humerai n'offre pas aux os de lavant-bras un point d'appui assez solide, assez stable : après une résection, il faut que les os soient en présence, s'affrontent par des surfaces étalées et non par des pointes. C'est pourquoi,

Fig. 71. — Eclatement du coude : résection faite par esquillectomie sous-périostée à la rugine, au 25e jour, à cause d'accidents infectieux graves.

Radiographie huit jours après la résection.

[Iî. LERICHE]

COUDES BALLANTS

après une résection atteignant la diaphyse, la solidité articulaire manque toujours. Mais il faut dire que très souvent cependant, dans ces cas, la grande perte de substance aurait pu être évitée : dans un éclatement épiphyso-diaphysaire on peut fort bien, au lieu de tout enlever, assurer l'évolution aseptique en réséquant dans l'épiphyse brisée, en plein foyer de fracture, et en complétant la section transépiphysaire, s'il y a lieu, par une esquillectomie diaphysaire latérale (fig. 7).

Au coude, je l'ai fait cinq ou six fois avec de très bons résultats éloignés. Parfois, lorsque la lésion ne porte que sur un os, on doit se borner à une hémirésection ; mais il faut alors prendre soin de dépouiller de son cartilage l'extrémité antagoniste et parfois même enlever une mince tranche osseuse, pour avoir, par régénération, des surfaces plus cohérentes. On obtient ainsi des résultats inespérés.

J'ai eu, à un an de distance, des nouvelles d'un de mes opérés qui, ayant perdu 15 à 16 centimètres des deux os de l'avant-bras avait, 6 mois plus tard, un avant-bras très raccourci mais fixé et légèrement mobile.

D'autre part, dans ces cas, une immobilisation plâtrée rigoureuse, avec télescopage des parties molles et rapprochement des os, est de rigueur : la mauvaise immobilisation en gouttière est responsable de bien des infirmités.

Enfin, à défaut de cette précaution, souvent l'ostéosynthèse précoce au fil

aurait du être pratiquée : je l'ai faite précocement lors de la suture des parties molles. Patel, Latarjet, l'ont faite aussi de bonne heure; l'un et l'autre en ont publié de nombreux exemples. On eût, en suivant cette pratique, évité bien des infirmités.

En dehors du fait de guerre, le coude ballant peut se voir après la résection pour tumeurs blanches. Cela est habituel après les résections extrapériostées, et peut même, dit-on, se voir après une résection bien faite. On en a conclu que dans certaines formes de tuberculose la régénération osseuse pouvait manquer par dystrophie générale. Il est plus probable que celaest du à la destruction par les fongositésdu périoste, de la capsule, et à l'absence des grains osseux que la rugine doit garder pour avoir une bonne réparation osseuse. Dans certaines formes synoviales, les lésions sont telles que les ligaments sont détruits, usés ; par ailleurs, les muscles sont

Fig. 73 — Eclatement du coude avec lésions épiphyso-diaphysaires de l'humérus. Résection primitive : le trait de scie a passé en plein foyer de fracture, les fragments étant immobilisés par un davier. De cette façon, on a conservé un plateau épiphysaire. Les fragments sciés se sont comportés comme des esquilles adhérentes.

La radiographie 2 montre leur soudure, effectuée 40 jours plus tard. Un autre mode opératoire aurait exposé au coude ballant par insuffisance osseuse.

[R. LERICHE]

«,', CHIRURGIE RÉPARATRICE ET ORTIIOPÉDIQl E

très atrophiés, et l'on comprend alors pourquoi le coude ne retrouve pas sa solidité. Mais c'est là quelque chose de tout à fait exceptionnel après lemploi de la méthode d Ollier.

Anatomie pathologique. — H y a trois sortes de coudes ballants : un type brachial, un type anlébrachial et un type brachio-antébrachial . Massart les a récemment étudiés sur de nombreux clichés. Je les décris d'après lui.

Le type brachial dans lequel manque l'épiphyse numérale inférieure, avec souvent une notable étendue de diaphyse, est fréquent. Généralement la pronation et la supination sont conservées.

Le type antébrachial est rare : l'humérus est intact, les os de l'avantbras se terminent en pointe, souvent ils sont fusionnés et il y a une perte définitive de la pronation-supination.

Dans le type brachio-antébrachial, fréquent, souvent les sections osseuses ne sont pas au même niveau sur les deux os de lavant-bras, et il y a des déviations latérales (cubitus varus et valgus), surtout s'il y a persistance du contact huméro-radial. Quand le crochet olécrânien est conservé, il est rare qu'il y ait trop de laxité. Généralement, la pronation-supination est perdue, et il y a fréquemment association des lésions nerveuses.

Au point de vue strictement anatomique, il faut relever trois notions essentielles :

^L'altération osseuse. — Les os sont mous, raréfiés, s'écrasantsous une pression forte. La radiographie les montre décalcifiés. Souvent l'humérus se termine en fourche, sous forme de deux grêles apophyses ou en pointe effilée, ou en baguette de tambour. Le radius et le cubitus sont ou fusionnés ou terminés en pointes irrégulières. Le périoste est aminci, blanchâtre, dissocié, la moelle est jaune et diffluente. Il peut aussi y avoir encore des séquestres ou tout au mois une fistule.

2° Il n'y a plus ni cavité synoviale ni ligaments; le cartilage tend à disparaître ou a disparu ; tout est transformé en un bloc fibreux blanchâtre, véritable tissu de pseudarthrose, renfermant parfois des grains osseux, noyant les muscles, les tendons, les nerfs et les vaisseaux.

3° Les muscles sont atrophiés : le triceps, partiellement détruit, a perdu son insertion olécrânienne ; il est noyé dans le tissu fibreux ou fusionné avec l'extrémité inférieure de l'humérus, toujours difficile à retrouver ; les insertions des muscles épicondyliens et épitrochléens sont déplacées, abaissées, et souvent ne correspondent plus à l'humérus.

11 faut noter enfin la fréquence des lésions nerveuses concomitantes du cubital et du médian seuls ou simultanément ; le radial peut être aussi touché, mais c'est plus rare. Dans ces cas, il y a souvent de gros désordres sur les parties molles du bras : le coude est criblé de cicatrices ; la main œdémateuse ou sèche est le siège de troubles vasculaires et trophiques graves; les doigts gourds, raides, ne servent à rien.

[/{. LERICHE]

COUDES BALLANTS

Physiologie pathologique. — Nulle part comme au coude, la question fonctionnelle n'est dominée par l'état des muscles : ce sont eux qui font actives ou passives les articulations ballantes. S'ils sont atrophiés ou détruits, l'état est lamentable, l'avant-bras est un fléau inerte, la main est inutilisable ou inutilisée. Si les muscles sont bons, même avec une perte de substance osseuse étendue, et du balancement au repos, la flexion du coude est possible, l'avant-bras soulevé permet à la main de remplir son office. J'ai présenté à la Société de chirurgie un jeune homme, ayant une

perte de substance de la moitié inférieure de l'humérus sur 12 centimètres, qui arrivait par ses seuls muscles à caler son bout de diaphyse dans la concavité sigmoïdienne soulevée en flexion, et qui, ceci fait, se servait fort adroitement de sa main (fig. 74 et 75). A vrai dire, il y a de très grandes variations dans l'utilisation

Fig. 74 et 75. — Coude ballant après hémi-résection extrapériostée. Par l'exercice musculaire actif et le massage, on a obtenu la transformation du bras passif en bras actif utile. Les deux radiographies ont été prises à quelques minutes d'intervalle, en état de repos, puis en état de contraction musculaire, pour montrer le mécanisme d utilisation de l'avant-bras.

d'un coude ballant, suivant qu'il y a des muscles insérés en bonne place ou non, suivant qu'ils sont atrophiés ou non, suivant que la perte de substance est plus ou moins étendue, suivant qu'elle est bipolaire ou non, et surtout suivant qu'il persiste une néarthrose ou au contraire qu'il y a pseudarthrose fibreuse interhuméro-antébrachiale. Dans cette dernière éventualité le bras est ballant, mais ce qu^l peut le moins, c'est se plier.

En somme, cliniquement, on pourrait distinguer les types suivants :

Le coude ballant avec néarthrose suffisante, inutilisable par déficience musculaire ;

Le coude ballant avec pseudarthrose fibreuse ;

Le coude ballant avec grande perte de substance osseuse ;

Le coude ballant avec destruction osseuse, musculaire et nerveuse.

Thérapeutiquement cette distinction a une grande importance.

[II. LERICHE]

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