DEUXIEME CAS

C'est grâce à l'obligeance de mon savent collègue, M. le Prof, : arois que je puis vous rapporter ce Cas. Ï J bei

Mme L. R......, de St. Nérée, se présente à l'Hôtel-Dieu

1 CHORIO-EPESEELIOMA

dans le service du Dr Marois, en juillet 19034, pour des métro rh igies et des douleurs dans l'hn pogastre

Acc de 30 ans, marice elle eut 5 wrosscscs dont 2 ave ipplication de forceps : un enfant mort u

La menstruation a débuté à 12 ans, s'est effectuée seuk

ment 3 fois ia 1ère année, ensuite régulièrement, tous les moi pendant 2 à 3 jours, en abondance avec nn pen de dysménorrhé le premier jour.

Dans le mois de juin 1903 elle fit une fausse couche iprès un arrêt de 4 mois; elle se leva le troisième jour mais continua à perdre jusqu'à son arrivée À l'hôpital, Depuis plusieurs mois elle avait des douleurs dans le bas ventre.

Elle est maigre, faible, avec une teinte ictérique de la peau et des conjonctives, Elle tousse et crache du sang depuis quel. que temps. Son appétit est assez bon ainsi que sa digestion I y a un écoulement vaginal rougeâtre, et mal odorant : l'utérus est auginenté de volume, sensible et pen mobile. Sur la paroi postérieure du vagin il va 3 saillies, lisses, blenâtres on plutôt noirâtres qui ressemblent beaucoup à des hémorrhoïdes et qui soulèvent la muqueuse vaginale.

Un cuürettage fut essayé mais ia fallu, vu l’abondance de l'hémorrhagie, l'abandonner et appliquer un tar von intra utérin. La malade quitta l'hôpital et mourut 10 jours plus tard,

I n'y a pas eu d'autopsie.

Diagnost. : Chorio-épithélioma avec métastases dans le

vagin, le foie et le poumon.

TROISI. ME CAS

Mme B. B......, Québec, âgée de 19 ans. Femme d'un journalier, entre à l'hôpital le 7 mai 1905.

Mariée en 1903, bien réglée (menstruation à 13 ans).

CHORIOCEPEFHEREIONEA

Euttats 1904, accoucln nt prématuré de } os

Février 1904, accouchement prématuré à luble ; expulsion d'abord d'une môle hydatiforme, enstit d'un foeur « intact avec ses metnbrancs. Hémerrhagie post parthim

Farars, ptit le Hit de nouveau pour des pertes abondantes et presque continueiles qui iutèrent pu dant 3 sem Le 17 avril, après de nouvelles et abondantes hémorrauies

on fit un cutettige, mais l'écoulement sanguin fut tel qu'on à

dû tumipouner lu

Fa falln scpéter ce tamiponnement tous les jours À 1: 1 ls à l'hôt 1 lu »

l'attivée de ia matace & EL ROpPHAl le 7 mat 190$

db Nue petite fcrnine IRUgTE, LICS | ile, les lèvres et les vencives blanches. Elle tousse et crache du sang. Elle a ton.

jouts cu bonne santé jusquà son pre imier avcouchement en iiars 1904, Son appétit est diminué mas elle digère assez bien, Ses antécédents héréditaires sont bons.

\ l'examen vaginal il v a écoulement de sang, l'os est entr'onvert, admet le doigt qui sent 2 sailiies dont le sommet présente une Gépression daus laquelle le doigt S'enionce jusque dans l'épaisseur de la paroi utérine, L'utérus un peu augmenté de volume, est mobile et pas sensib Lu pression,

Sanai. Anesthésie par le inélar d'éther et de chiorcforme. Hystérectomie abdominale totale avec enlèvement des annexes qui ne présentaient rien de particulier

La tumeur avait la même apparence que celle du premier cas, et la composition histologique était la mème.

Ces cas sont des exemples d'une affection très maligne de l'utérus sur laqueile Sanger a attiré l'attention en 1888 par un

travail lu devait la Soc. Gynéc. de Leipsic, à propos d'une tu-

meur utérine survenue après un avortement à 8 seriaines. On

6 CHORIO-EHPITHELIOMA

avait déjà décrit des cas semblables sous le nom de cancèr utérir mais Sänger le premier signala le rôle de la grossesse dans la production de ces tumeurs et croyant qu'elles se développaient au dépens de la caduque où décidua (tissu maternel) il leur donna le nom de Déciduôme malin. (1)

Les idées sur l’origine du déciduôme ont changé depuis, et aujourd'hui pour la grande majorité des autorités il est prouvé que c'est au dépens des tissus du foetus que se développe la tumeur, maintenant connue sous le nom de Chorio EÉpithélioma que lui donna Marchand, dont voici la définition : “C'est une tumeut qui origine au point d'insertion du placenta, qui se développe au dépens du syncitium (cell-plasmodiales) et des cel: tules de la couche de Langhans, (qui forment aver le syncitium le revêtement épithélial des villosités choriales), qui se compose de masses protoplasmiques, ne contenant ni tissu connectif ni vaisseaux sanguins mais des parties nécrosées, (2)

Ces tumeurs sont le résultat de la prolifération maligne des deux couches épithéliales des villosités choriales. (3)

Très à bonne heure dans le développement de l'oeuf humain il se produit À sa surface extérieure uñe couche épaisse de cel: lules : le /rophoblaste qui à pout fonction de détruire cette partie de la caduque avel laquelle il vient en contact ; ainsi se produit une cavité dans laquelle l'oeuf s'enfonce. Alors il y a prolifération du trophoblaste qui pénètre la caduque dans toutes les directions (4), ouvre les vaisseaux saanguins et vient au contact du sang maternel. Le mésoblaste se développe et se prolonge

en bas dans la masse protoplasmique (vers la fin de la première

1 { Pierce, Ametic. Jour. of obstet. vol. 45 p. 330. \ Bland, jour A. M. Méd. Assoc. vol. 44 p. 1829.

2 Pieerce.— Am. Jour. Obst. vol. 45 p- 327.

3 Bland.—Jour. Am, Méd. Ass. vol. 44, 1N29.

4 1 Pierce. — Am, Jour, Obst. vol. 45, p. 330. à Minot.— do vol, 50, p. 401.

CHORIO-EPITHELIOMA si

Semaine), se recouvre des deux couches épithéliales, c'est-à-dire

cellules de Laughans et syncitium., et forme les villosités choriales. (1)

A l’état normal cette prolifération des cellules épithéliales des villosités est arrêtée par un mécanisme qui t'est pas encore connu. Berry Hart pense que le pouvoir destructeur de l'épithélium chorial est aboli par la sécrétion du corps thyroïde et quand celle-ci manque la prolifération se continue, (2) Veit et Scholted pensent que c'est la production d'anti-corps ou anti-cell, dans le sang maternel qui abolit ou neutralise ce pouvoir envahissant des formations choriales. Ils ont donné le nom de syncitolysin à ce corps, (3)

Daus le cas contraire la prolifération continue, les villosités pénètrent la paroi utérine en détruisant tous les tissus, ouvrent les vaisseaux et se développent à leur intérieur ; des parties détachées de ces villosités, entraînées par le courant sanguin vont se loger dans d'autres organes, y former des métastases, le plus souvent dans le poumon et le vagin, ‘mais on en a rencontré

dans tous les organes, ETIOLOGIE

Le chorio épithélioma est une affection comparativement rare, Depuis 1888 à peu près 3ou cas ont été rapportés.

Se voit chez la femine, mais aussi peut se rencontrer chez l'homme dans certaines tumeurs d'origine foetale, les tératomes.

Chez la femme il se montre pendant ou après une grossesse, que celle-ci soit intra-utérine ou tubaire ; qu’elle se termine par un avortement, un accouchement prématuré ou à terme.

1 Pierce, — Am, Jour, Obstet.--vol, 45, p. 333.

{ Berrv Hart.—Jour. Obst. & Gynec. Br. Empire. Nov. 1902 2 Cité dans Am. Jour, Obst. vol, 47 p. 123.

| Recasens.--Cité par Bland.-—Jour. Méd. Ass. vol. 44, p. 1833 3 Cité par Bland.=— Jour, Am, Méd. Ass. vol, 44, p. 1883

S CHORIC EPITHELIOMA

La môle hydatiforme a une influence indéniable sur la production du chorio-épithéliome. Ainsi dans la statistique de Lockhart (4), sur 262 cas où la variété de la grossesse à été mentionnée 36.78. étaient associés à des môles hydatiformes.

Deux des cas que je rapporte ont suivi des grossesses moôjaires.

La fréquence des môles par rapport à la grossesse normale est de 1 sur 728 (Gebhard) et de 1 sur 2500 (Williamson) (2).

On a dit que les kystes de l'ovaire, au moins les kystes Iutéiniques, favorisaient la production du chorio-épithélioma ; mais Santi a prouvé que chez les deux tiers des femimes on trouve des kystes du corps jaune. (3)

Age.—C'est surtout pendant la période de plus grande activité génitale de la femme qu'on rencontre ce néoplasme, c'est-àdire, de 20 à 40 ans. D'après Lockhart (loc. cit.), sur 259 cas, 185 étaient en.se 20 et 40 ans. L'âge moyeu était de 32 ans. Mais on a vu des cas à55 ans, après la ménopause, ct quelques uns même avant la puberté, mais c'est extrêmement rare.

affection peut se montrer pendant la grossesse (cas de Pick) (4) mais le plus souvent c'est après laccouchement an bout d'un temps qui peut varier de quelques jours à 4, 6 et même 9 aus, mais généralement de quelques jours à 3 mois.

La tumeur se loge d'abord dans l'utérus, mais peut originer dans la tiompe à la suite d'une grossesse tubaire où dans le vagin dont il y a g cas de signalés. (5) Le premier, celui de

Schmoel est le No. 70 du tableau de Ladinski.

; Lockhart.—Mont. Méd. Jour. vol. 5, p. 633.

2 Kœnig.—Ann, de Gynée, & d'Obst —Paris, 1905, p. 655.

Cité par de Bovis.— Sem. Méd, vol. 6, p. 65.

Ladinski —-Aim. Jour, of Obst, vol, 45, p- 496.—Le cas de Pick est le No. 71 dans le tableau de Ladinski qui est un résumé de l'histoire de tous les cas rapportés jusqu'au mois d'avril 1902.

5 Pierce. —Aim Jour. Obst. vol. 45 p. 313.

CHORIO-EPITHELIOM A (9) SYMPTOMES

Le premier symptôme est l'hémorrhagie, attribuée le plus souvent à la rétention de portions du placenta où des membranes quand elle arrive peu après l'accouchement. Elle se produit d'une manière irrégulière, subitement par crises et en grande quantité à la fois et est suivie pendant quelque temps par un écoulement sanguinolent ou comme de l'eau sale avant souvent une Cdeur repoussante. Ou bien il y a écoulement continu avec des exacerbations. Les moyens hémostatiques ordinairement emplorés dans ces cas restent sans effet. En dernier ressort les malades sont curettés mais l'hémorrhagie est tellement abondante que la curette est abandonnée pour le tampon utérin. Quelquefois l'hémorrhagie cesse et la malade peut se lever et paraître assez bien pendant quelque temps au bout duquel les pertes recommencent. La malade s'anémie rapidement et profondément. Elle devient très blanche et maigre.

La douleur n'est pas un svmptôme dominant, elle est généralement peu remarquée et manque quelquefois. Dans certains cas rares Cependant elle pent être le symptôme initial et queiquefois l'unique symptôme pendant un temps.

Les métastases sont nombreuses et précoces et quelquefois donnent les premières indications de la maladie. Hlles se font par les vaisseaux et possiblement quelquefois par les Ivmphatiques. On en rencontre dans presque tous les organes, mais plus fréquemment dans le poumon et le vagin. Elles produisent des symptômes spéciaux suivant l'organe qui est affecté.

Ainsi il y a dans la plupart des cas toux et crachements de sang par métastase dans le poumon.

Enfin, quand il y à absorption de produits septiques il + a des frissons et de la fièvre et la malade prend un teint cachec-

tique.

EXAMEN. —On peut trouver dans le vagin des tumeurs métastatiques, sous forme de saillies plus où moins volumineuses à surface lisse, bleuâtres ressemblant beaucoup à des varices on à des hémorrhoïdes. L'utérus est augmenté de volume, lisse où bosselé, avant sa consistance ordinaire, où étant ramo:li ou présentant des endroits où la consistance est normale à côté d'autres où elle est diminuée.

L'utérus n'est pas douloureux au toucher.

Le col est généralement entr'ouvert et souvent permet l'introduction du doigt qui sent, généralement sur la surface postérieure de là cavité utérine et près du fond une ou plusieurs saillies arrondies, lisses vu élastiques, ou des masses friables à travers lesquelles le doigt s'enfonce loin jusque dans le tissu utérin, Cet examen est accompagné généralement de pertes

sanguines cons'dérables.

DIAGXOSTIC

Quand après un accouchement où un avortement 11 v a des hémorrhagies répétées et considérables, rebelles aux moyens bémostatiques ordinaires et surtout si elles suivent ne grossesse molaire, il faut soupçouner un chorio-épithéhioma.

Ces svinptômes peuvent êtré produits par une rétention placentaire, par un cancer où un fibrôme sous muqueux.

Par l'examen diital de la cavité utérine le doigt reconnaît le placenta car l'ongle peut être insinué entre ce dernier et la muqueuse utérine et pent les séparer.

Dans le chotio-épithélioma les nolules sont lisses et recouverts par la muqueuse; quand ils sont ulcérés on sent ure masse molasse, friable, qui saigne avec une abondance et une facilité extraordinaires, et dans laquelle le doigt s'enfonce aisé-

ment.

PTREERTTENEENERNEN

CAORIO-EPPFIERTOMA

La présence de métastases dans le vagin, le poumon où ailleurs confirme le diagnostic.

Des parceilles de la tumeur enlevées avec la curette où le doigt et examinées au microscope montrent les cellules caractéristiques de l'épithélium des villosités choriales.

Dans le cancer il y a l'histoire clinique de la maladie, l'âze est plus avancé, il n'y a pas de rapport avec la grossesse ; à l'examen 1l y a une masse à base indurée, tout À fait le contraire de ce qu'on rencontre dans le chorio-épithélioma. L'exainen microscopique de la tumeur permettra de la reconnaître.

Un fibrôme sous muqueux est dur et ne ressemble nulle:

ment à la masse molle qu'est le chorio-épithélioma. PRONOSTIC

Le pronostic est excessivement grave. La mortalité est de Go à 70 pour cent. La mort est due à des métastases, à l'hémorrh::,ie, à l'épuisement ou à l'infection. Elle arrive en moins de 6 mois le plus souvent. (1)

Il faut tenir sous observation les malades qui ont eu des grossesses molaires.

On a dit que la môle est moins dangereuse jeune que vieille ; moins dangereuse aussi quand elle est expulsée spontanément que quand elle a été enlevée par la curette ou avec les

doigts.