CE QUE NOUS À MONTRÉ LA GUERRE AU SUJET DE
LA LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE à | / \ \
Nous avons pu compulser à l'occasion’ de ce travail 75 observations parues depuis la guerre et ayant trait à des plaies vasculaires du cou. Sur ce.nombre, 50, seulement signalent la ligature de la carotide primitive, mais les autres ne sont pas moins intéressantes au point de vue des indications de la ligature, car elles mentionnent, soit des cas de guérison spontanée d’anévrismes, soil des accidents cérébraux consécutifs à des lésions des carotides sans que celles-ci aient été liées.
La place limitée dont nous disposons ne nous permet pas de résumer iei toutes ces observations. Nous nous contenterons donc de les analyser au triple point de vue des indications, de la technique et des résultats de la ligature, et nous synthéuiserons ensuite dans nos conclusions les enseignements que nous aurons pu en lirer.
Pendant la guerre, les INDICATIONS de la ligature sont restées à peu près les mêmes qu'avant 1914. Mais alors que dans les ambulances de l'avant on pratiquait la liga-
SANS ture d'urgence pour hémorragie, les hôpitaux de Parrière ne recevaient guère que des blessés déjà cicatrisés et qui présentaient un anévrisme conséeulif à la lésion vasculaire.
Tantôtle blessé est transporté d'urgence à Fambulance pour hémorragie grave du cou. « Le pansement, nous dit J. Gatellier, est très souillé de sang, le blessé crache el déglulit, le pouls est, pelit el rapide ; il est angoissé el quelquefois dyspnéique à cause de la chule de la langue en arrière, car celle plaie s'accompagne en
général d'un délabrement élendu el souvent de fracture
des macillaires. » A faut alors aller au plus pressé etla ligature de la carotide est faite d'urgence pour éviter une plus grande déperdiltion de sang.
Mais bien souvent le tableau est différent. Le blessé parti du poste de secours avee une pelite plaie de la région cervicale, Sans hémorragie notable, arrive à l'ambulance avee les signes d'une dyspnée intense apparue progressivement au cours du transport. Voici le tableau clinique que nous en fait J. Gatellier : « /l est assis dans un état d'anviélé el d'agitation marquées, la‘géne respiraloire esl intense el il présente du tirage el de la cyanose de la face. La voix est élouffée, la respiration rauque el sifflante. 1 l'examen, le pansement parait peu soutllé de sang ; le cou « proconsulaire », volumineux, tendu, est déformé depuis la région sous-claviculaire Jusqu'aux oreilles. L'orifice d'entrée est comblé par un caillot qui fait hernie et laisse suinter un filet sanquin. La bouche est entr'ouverte, ‘la lanque collée contre la vote palaline, la trachée est déviée latéralement. La palpation permet de sentir la erépitalion sanguine. »
En un motil s'agit ici d'un hématome diffus du cou qui provoque par compression une gène respiratoire néces-
: LA lin FE:
PR silant une intervention urgente que le blessé réclame d’ailleurs par gestes.
Autrement nombreuses sont dans les services de larrière les observations de ligalure pour anévrisme : |
Après une période de latence pouvant varier de quelques jours à quelques mois, la tumeur anévrismale apparail, accompagnée en général de tous ses caractères chniques. Mais, en raison des rapports étroits de la carolide et de la jugulaire interne, les deux vaisseaux sont souvent lésés en même temps par le projectile, et: la fréquence de lanévrisme artério-veineux est plus grande que celle de l’anévrisme artériel simple.
Tous les deux sont justiciables de la ligature, mais la plupart des chirurgiens sont d'accord avec Marquis pour ne pratiquer cette intervention que lardivement, alin d'éviter d’une part les accidents consécutifs qui semblent plus fréquents dans les interventions précoces, el de profiter d'autre part de la tendance à la guérison spontanée que semblent présenter quelquefois les anévrismes carotidiens (cas de Pozzi, de Walther et de
+ Routier).
Notons enfin que Lecène a pratiqué dans un cas l’endo-anévrismorraphie recoustruclive de Matas, c’està-dire la suture de l’orifice artériel par Fintérieur de la
poche. Ce cas el celui de Launay, publié avant Ta guerre,
sont les seuls que nous ayons retrouvés de ce genre d'intervention. Cela s'explique par là rarelé des plaies” linéaires el longitudinales de la carotide, car ce n'est guère que pour ce genre de plaie que l’on peut songer à pratiquer cette opération délicate.
La TECHNIQUE de la ligature est également peu modifiée dans ses temps principaux cependant nous devons
de
signaler quelques détails nouveaux qui nous sont apparus en lisant les observations que nous avons compul- Obs AE
Dans les cas d’hématome compressif du cou, déterminant des phénomènes asphyxiques intenses, le danger du côté de la fonction respiratoire a paru si pressant quelquefois, qu'on à pratiqué d'urgence, sans anesthésie préalable, la trachéotomie préventive. La fonction de l'hématose une fois assurée, on se préoccupail de la lésion artérielle et, sous le couvert d'une anesthésie facilement réalisée au moyen d'une compresse imbibée de chloroforme où d'éther que lon plaçait devant la canule, la recherche et la ligature de la carotide pouvaient être faites sans hâte.
Les tendances que l’on notait déjà avant la guerre en faveur de la chirurgie à ciel ouvert se sont affirmées et, non contents de larges ineisions, la plupart des chirurgiens laillent-un véritable lambeau angulaire dont un des côtés suit le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien et l’autre sectionne une partie des insertions inférieures de ce muscle. Ce lambeau rabattu, on à un jour plus considérable sur la région carolidienne et l'hémostase d'attente, la recherche de a lésion vasculaire et la Hgature définitive sont facilitées. |
Les procédés ‘de lhémostase d'attente varient avec
Ç chaque chirurgien, ils tendent en général à être le moins traumatisant possible pour l'artère. Aussi voyons-nous utiliser tantôt une compresse par l'intermédiaire de laquelle on comprime lartère coudée sur un fil passé sous elle, tantôt une sonde dé Nélaton de petit calibre dont l’action vulnérante est encore moins grande.
L'opération de la ligature se complique souvent en chirurgie de guerre de l'extraction du projectile, mais
SR LU Dove elle est en général facile, le fr eme métallique étant libre ou peu fixé. 2
Signalons enfin que la double ligature (carotide primitive et jugulaire interne) signalée dans la première observation que nous publions est considérée comme le traitement de choix dans les anévrismes arlério-veineux jugulo-carotidiens (Quénu).
Les ‘RÉSULTATS de la ligalure de la ”carotide primitive pendant la guerre nous paraissent très satisfaisants :
Surles 50 cas que nous avons éludiés, nous avons noté 7 décès, se décomposant comme suit :
Sur 40 ligatures pour anévrisme : 4 décès (hémiplégie).
Sur 10 ligatures pour hémorragie : 3 décès (hémor- ?
ragie et hémiplégie). ;
La mortalité de la ligature pour hémorragie reste donc très élevée 30 p. 100, mais celle de la ligature pour anévrisme n'est que de 10 p. 100.
Sinous comparons avec les chiffres d'avant guerre, nous constatons done un abaissement de la mortalité.
Avant guerre : 13/8 p. 100 et 50 p. 100 Après guerre :.10 p. 100 et 30.p. 100 Comment pouvons-nous expliquer cet abaissement de
Ja mortalité ?
Voici ce que dit M. Henri Toussaint à ce sujet : « Le pronostic fonctionnel définitif de semblables Tumeurs est beaucoup moins sombre qu'on ne peut le penser à priorr, car il ne saurait y.avoir de parallèle el de comparaison à élablir entre- les hématomes anévrismaux. acluels el l'anévrisme vrai du lemps de paix.
Ce dernier, à pronoslic vital post-opéraloire toujours grave, ne contresigne-t-1l pas la déchéance vasculaire du
porteur, ce qui n’est pas le cas chez nos jeunes blessés,
— Fa
lous faits pour vivre, alors que la vieillesse prématurée ou non, que lrahil l'anévrisme spontané, esl déjà trop souvent syphililique, sénile, par conséquent morbide, donc faile pour disparaitre à plus ou moins courte échéance.
Nous ne retracerons pas ici le tableau des AccIDENTS de la ligature, mais nous noterons à leur sujet un certain nombre de constlalalions intéressantes que nous avons pu dégager des observations. SR
La première découle de l'étude que Marquis (de Rennes) a faite sur 15 cas de ligature pour anévrismes jugulo-carotidiens : e
Sur » cas opérés dans les 20 jours qui ont suivi l'apparition de la tumeur, il note 3 décès et 2 hémiplégies (une persistante, l'autre transitoire).
Au contraire, sur un second groupe de 10 malades opérés après le 20° jour, il ne constate aucun accident. D'où se dégage la Hgne de conduite suivante : N'opérer que quelques semaines après l'apparition de la lumeur.
Ce fait s'explique si on considère que la gène circulatoire résultant de l'anévrisme prépare les voies anastomotiques à leur rôle de compensalion ; 1l faut donc laisser le temps à cette préparation d'agir efficacement et il semble, d'après l'étude de Marquis, que vingt jours soient suffisants pour cela. |
Une autre raison de né pas hâter l'intervention, c'est que l’on a vu des anévrismes évoluer vers la guérison spontanée. ;
Dans un autre ordre d'idées, on peul se. demander si les accidents emboliques qui suivent la ligature sont uniquement imputables à l'intervention. Makins d'une part, en effet, et Colledge et Shaw Dun de l’autre, ont signalé des cas d'hémiplégies consécutives à des plaies
Re vasculaires du cou, sans que la ligalure ail élé pratiquée. À lautopsie on notait une thrombose de la carotide primitive et de ses deux branches.
De plus, dans deux cas signalés par Makins, la higature pratiquée pour hémorragie secondaire amena une amélioralion notable de l'hémiplégie déjà existante.
Il semble donc; dans certains cas, que l'abstention ne soit pas une garantie suffisante contre les accidents hémiplégiques.
Quoi qu'il en soit, lhémiplégie une fois constituée présente souvent des tendances à la régression, régression qui commence par le membre inférieur et est plus ou moins accentuée.
Il est regrettable que les circonstances ‘n'aient pas permis de suivre ces blessés en voie d'amélioration et de se rendre compte si la restiltutio ad integrum de la fonction des membres s'est réalisée dans la suite (Observation []). |
Nous faisons suivre cette brève analyse des observations de M. le professeur Etienne et de leur étude.
