ETAT DE LA QUESTION AVANT LA GUERRE

S 1. Des indications de la ligature de l'artère carotide primitive

La ligature de la carotide primitive a été proposée comme traitement:

Des lésions vasculaires de la région cervico-faciale. , Des tumeurs de la face et du cou.

De diverses affections nerveuses.

A. Lésions vasculaires

Ces lésions, traumatiques où non, peuvent se classer en {rois groupes : é

Les hémorragies.

Les anévrismes.

Les tumeurs vasculairés de Forbite {exophtalmos pulsatile).

Les HÉMORRAGIES reconnaissent des causes multiples : En général, les observations signalent une blessure du

CEMIE GS cou par instrument tranchant ou piquant ou par -projectile d'arme à feu (tentative de suicide ou d'assassinat). Walter Rivington rapporte le cas d’une perforation de la arotide primitive par une arêle de poisson introduite accidentellement dans le pharynx.

Dans certains cas,il s'agit non plus d'une hémorragie primilive, mais d’une hémorragie secondaire, due au sphacèle inflammatoire d’un vaisseau déjà lié, où à lulcération de ses parois par une lésion infectieuse du voisinage (abcès, phlegmon) ou par l'extension d'un néoplasme de la région.

Quelle qu'en soit la cause, et qu'elle soil primitive ou secondaire, l'hémorragie varie d’importanee avec le calibre du vaisseau lésé. Si c'est la carotide primitive ou une de ses branches de bifureation qui est atteinte, l'issue du sang est si rapide que le blessé, saigné à blane en quelques instants, meurt avant qu'on ait pu le secourir.

Cependant, si la lésion artérielle est de petites dimensions, l'hémorragie peut s'arrêter à temps sous linfluence d’une syncope ou par l'effet de la compression instinctive que fait le blessé en crispant sa main sur la plaie. fa Dans ce cas, la ligature de la carotide primitive s’impose au chirurgien, car, à moins de circonstances tout à fait favorables, il ne peut songer à reconstituer le vaisseau par la suture des parois artérielles.

La ligature de la carotide primitive a été également pratiquée dans le cas où l'artère lésée était une branche collatérale de la carotide externe ou interne, ear la recherche et la ligature de l'artère qui saigne sont souvent rendues difficiles par la profondeur de la plaie, par l'hémorragie qui gêne l'exploration et par la nécessité

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où se trouve le chirurgien d'agir rapidement sous peine de voir le blessé mourir entre ses bras.

Dans certains cas de section incomplète de la carotide primitive, accompagnée d’une plaie des parties molles de petites dimensions et à trajet oblique, une partie du sang s’épanche dans le tissu cellulaire sous une forte tension en formant un hématome plus ou moins volumineux qui peut produire des troubles graves de compression et qui nécessite alors une intervention rapide. C'est ce que les auteurs ont appelé l'anévrisme diffus ou où anévrisme faux. Dans cerlains cas cet anévrisme peut s’enkyster. On le rencontre surtout après blessure par arme à feu, etila été considéré et traité comme un hémalome en communication avec l'artère, c’est-à-dire vidé de ses caillots avant de pratiquer la ligature de la carotide primitive.

Les ANÉVRISMES VRAIS bénéficient aussi de la ligature de la carotide primitive :

Qu'il s'agisse de l’anévrisme carotidien, traumatique où organique ou qu'on ait affaire à un anévrisme artérioveineux jugulo-carotidien, la ligature peut être envisagée par le chirurgien.

Les indications de la ligature ont été tirées, dans les diverses observations que nous avons compulsées : du diagnostic de l'affection qui pouvait la nécessiter, de l'intensité des troubles fonctionnels ou subjectifs qu’elle provoquait, de sa rapidité d'évolution, des complications qui venaient l’aggraver et enfin de l’état du sujet.

Le diagnostic de l'anévrisme carotidien est simple quand existent tous les signes :

On trouve en général à l’origine, un traumatisme ; plus rarement, l’anévrisme est apparu spontanément,

A en de re

RÉ Es dans ce cas l'interrogatoire permet d’incriminer une lésion infectieuse ou toxique (syphilis, alcoolisme, satur-

nisme, artério-sclérose).

L'examen permet de constater la présence d’une tumeur molle et dépressible, siégeant dans la région carotidienne, animée de pulsations et d'expansion, partiellement réductible, diminuant de volume par la compression de la carotide au-dessous, donnant ‘un souffle systolique à l’auscultation el causant un relard du pouls temporal. Mais de tous ces signes, un seul, l'expansion, est caractéristique, et il est souvent absent ainsi que les pulsations et le souffle. La ponction exploratrice peut donner quelques renseignements souvent erronés et seule l’incision exploratrice, début de l'intervention, lève les doutes. |

Mais les cas où le diagnostic n'a pu être porté d'une façon ferme sont nombreux et le chirargien doit étre prél à faire la ligalture de la carolide primitive, au cours de loute intervention pour lumeur de la région carotidienne, car il peul étre amené à la praliquer subilement.

L'anévrisme artério-veineux, plus rare que le précédent {au moins avant la guerre), est souvent d'un diagnostic plus-facile.

On trouve toujours un traumatisme à l’origine, quelquefois séparé de lapparition de la tumeur par un long intervalle de temps (7 ans dans le cas de Daniel J. Cranwell). |

On note comme symptômes additionnels: un affaissement de la tumeur dans les grandes inspiralions, le frémissement vibratoire ou thrill et un souffle continu et saccadé à l’auscultation. Elle est en outre accompagnée de dilatation des veines du cou et de la face et d’affaiblissement du pouls temporal.

Le diagnostic arrêté, la question suivante se pose : Faut-il opérer de bonne heure ou attendre une amélioration possible parle traitement médical?

La réponse est souvent fournie par l'intensité des troubles fonclionnels où subjeclifs que provoque la tumeur par compression. |

La douleur est souvent le premier signe des anévrismes traumatliques, elle peut être très violente et s'irradier au cou, à l'épaule, à la face, dans l'oreille. La céphalée est également fréquente.

Les troubles de la déglutition et de la phonation sont souvent signalés et précèdent’en général de peu les troubles de la respiration qui peuvent être très marqués et provoquer des accès de suffocalion avec cornage survenant souvent la nuit.

Les troubles oculaires existent dans quelques cas : ptosis, rétraction du globe, myosis. Quelquefois même on a noté les troubles de la vision pouvant aller jusqu’à la cécité.

Enfin, les vertiges sont fréquents et le thrill et les battements sont souvent perçus d'une façon si intense par le malade, qu'ils empêchent le sommeil.

Une autre indication à l'intervention est fournie par l'évolution de l’anévrisme : La marche est en général assez rapide, surtout dans les anévrismes traumatiques. Mais, dans certains cas, la tumeur revêt une allure chronique, principalement les anévrismes spontanés fusiformes dus à l’athérome. On observe des cas datant de 7, 9, 19 et 26 ans:

Notons enfin que si certains anévrismes ont une tendance à la régression spontanée, d’autres au contraire s'étendent avec rapidité et peuvent se lerminer par la

rupture du sac dans le pharynx, l'œsophage ou le larynx, ce qui provoque la mort par hémorragie.

De plus, le sac est exposé à s’enflammer et à suppurer et peut, sous l'influence de traumatismes souvent minimes, donner des embolies mortelles.

La connaissance de ces complicalions est importante pour poser les indications de la ligature.

… Enfin, ainsi que dans toute intervention, le chirurgien devra tenir le plus grand compte des contre-indications lirées de l’état du sujet. :

Contre-indicalions générales, âge avancé, mauvais élat général, fonctionnement défectueux d'un appareil.

Contre-indications particulières dues aux accidents provoqués par la-lhigature de la carotide ; grandes hémorragies, ligature au cours d’une intervention antérieure ‘des anastomoses d'un système carotidien à lautre (faciale, linguale), maladies artérielles, telles que lathérome.

L'EXOPHTALMOS PULSATILE, tumeur vasculaire se traduisant par l’exophtalmie et les battements, peut être spontané où consécutif à une lumeur, à un anévrisme. ou à un traumatisme. Il relève comme unique traitement de la ligature de la carolide. Le nombre des cas publiés est d’ailleurs très restreint.

B. Tumeurs

On'a utilisé la ligature de la carotide primitive dans le traitement des tumeurs de la région cervico-faciale. Mais il faut distinguer entre la ligature établie dans un but thérapeutique où dans un but préventif et la Hgature

accidentelle et pour ainsi dire obligée au cours de lintervention.

1° La ligalure atrophiante a été préconisée pour le traitement des tumeurs inopérables de la tête et du cou. Cette thérapeulique est basée sur le fait qu'une tumeur mal vascularisée semble évoluer moins rapidement.

Ce mode de traitement est actuellement abandonné.

2° La ligature préventive a été fort pratiquée à une certaine époque : elle consiste à lier la éarotide en prévision d'hémorragie possible au ‘cours de Pextirpation de tumeurs du cou, de la face où du crâne.

3° La ligalure au cours de l'ablation de tumeurs adhérentes à la carotide et nécessitant la résection d’une parlice du vaisseau a été également utilisée. :