CHAPITRE

Les anémies graves de la grossesse

Au cours de la grossesse l’on peut voir des anémies symptômatiques d’affections diverses et de gravité variable; mais il en est aussi d’autres, essentielles, du moins en apparence, et d’allure toujours sévère,

La première question qui se pose à leur sujet est de savoir si ce sont des anémies survenant chez une femme qui se trouve être enceinte ou au contraire une anémie survenant du fait même de la grossesse, De tous temps les avis sur ce point ont été partagés. Biermer, nous le savons, avait cru l’anémie grave particulière à la grossesse. Zoëller conclut dans sa thèse que des gestations répétées peuvent créer l’anémie. Hayem pensait que la multiparité ne pouvait atteindre ce résultat que du fait d’une mauvaise hygiène, de fatigues et de privations. Agasse Laffont voit dans l’anémie gravidique un état symptômatique de la fatigue dûe à des

grossesses multiples et rapprochées, jointes aux allaite-

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nients, aux soucis, à la misère, el à laquelle viendraienl s'ajouter les troubles sympathiques d’une nouvelle grossesse. Bezançon semble partisan de celte pathogénie complexe. Quant à Tarnier, il ne voulait voir dans l'anémie de la grossesse qu’une anémie ordinaire survenant chez une geslante. Vinay semble avoir parlagé celle opinion.

Inversement cerlains auleurs pensent que la grossesse peut suffire à créer une anémie. Coll de Carrera, noanment, a voulu voir dans les anémies de la gestation une affection spécifique, exagéralion a’un phénomène physiologique; l’anémie proviendrait d'une rupture de séquiiibre entre l'hémolyse nécessiiée par les besoins du fœtus en fer et l'hypercholestérinémie de compensation qui exisle normalement chez la femme enceinte. Lévy-Solal en a attribué cerlains cas à une colibacillémie. AUBERTIN ne préjuge pas de la pathogénie de l’atteclion; mais il a, dans une leçon faite à la Clinique Baudelocque en 1923, mis en relief qu’il est une anémie gravidique d'apparence essentielle, qui présente la parlicularité de pouvoir guérir, dans certains cas, par la

seule expulsion du fœtus; — donc bien propre à da grossesse, — Cette anémie est rare; bien des accoucheurs n’en voient que deux ou trois cas au cours de leur carrière. C’est pourquoi elle fut longtemps mal connue et l’accord ne s’est pas entièrement fait à son sujet. Néanmoins la particularité précédente lui corfère un intérêt primordial; elle affecterait d'autre part une allure clinique et hématologique particulière. C'est celle-là que nous aurons en vue, et dont nous allons esquisser le tableau, afin d’être à même de mettre en

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parallèle avec ses traits généraux les fails relevés à l'examen des cinq cas particuliers, qui font l’objet de ce travail.

Le rôle des privalions, en ce qui concerne l'étiologie de cette anémie, n’est pas prouvé; èn Allemagne et en Autriche, pays à forte natalité qui furent éprouvés vers 1923 par une lerrible crise financière et économique, l'anémie gravidique ne semble pas avoir poussé alors une pointe offensive. D’autre part, si l’anémie ‘peut survenir chez des mullipares aux grossesses ‘très rapprochées, elle se voit aussi chez des primipares.

Le début de celle anémie, comme celui des autres, passe généralement inaperçu parce qu'il est extrèmement insidieux el que les malades ne souffrent pas. Aussi le diagnostic ne se fait-il, bien souvent, que vers la fin de la gestation, parfois, même, après l’accouchement (c'est pourquoi sans doute il est parlé d’anémie puerpérale chez les anciens auteurs). Aubertin pense cependant que les premiers symptômes nets apparaissent dès le 5° mois. Il en est même qui disent que le début peut se voir dès le 3° mois; ce à quoi les tenants de la théorie de l’hémolyse placentaire répliquent que, les besoins en fer du fœtus ne se manifestant pas avant la deuxième moitié de la gestation, une telle anémie ne serait pas liée à la grossesse.

Quoiqu'il en soit, l'affection se constitue avec une rapidité et une intensité variables. A la période d'état on retrouve ici les éléments habituels du syndrome de Biermer: la péleur cireuse; l'anorerie; l’asthénie considérable avec torpeur et tendance aux lipothymies ; la pysPNée d'effort et même sine materia ; parfois des

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suuiiles Garuiu-\asculaires. Ues malades ne sont géntl'AlCDICNL pas ällalglits, SUUVEuL itine OHt-Ciles Uil aspecl büuiii que ieur übnne | &DiME, les trequent dans celle iurme d’anemie, L'œaème atleint de préférence les membres inférieurs; mais ii est fréquent également de le voir se localiser sur ses mains ou sur Îles paupières el même sur ioul le visage. Comme ie plus souvent les urines de ces malades présentent un LÉGER DEGRÉ D'ALBUMINE, il importera de ne point se laisser aller à faire un diagnostic de néphrile gravidique normalement associée à un cerlain degré d’anémie symptômatique. Il sera d’ailleurs facile de se rendre compte qu'ædème et albuminurie sont indépendants, la seconde seule pouvant êlre influencée par un régime. De plus la recherche de la tension artérielle et de l’azotémie, de règle quand on soupçonne une néphrite, montreront que la tension est abaissée et l’azotémie normale.

Beaucoup moins constants seront les troubles digestifs. Ils peuvent affecter la forme de diarrhée profuse ou dintolérance gastrique; si cette dernière forme se présente, elle pourra poser un problème délicat de diagnostic entre l’anémie gravidique d’une part et les vomissements graves avec anémie secondaire d'autre part. La question ne devra êlre lranchée qu'avec prudence; mais le plus souvent la notion de la date d’apparition des vomissements (tardive en cas d’anémie essentielle) aidera à la résoudre,

Un autre point important est la possibilité de lPexistence d’une température de 38-39, survenant le plus souvent à l’approche du terme et souvent ‘après l’accouchement (où elle est alors le plus marquée). Cette fièvre

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d'ailleurs, d'après Auberlin, ne serait pas précisément d’un mauvais pronostie, nombre de cas qui ont guéri par la suite en ayant présenté.

Enfin ces malades présentent souvent des hémorragies bien rarement génitales (ou insignifiantes alors); beaucoup plus fréquemment rétiniennes ou encore gingivales et nasales.

L'examen des autres appareils montre le plus souvent un foie normal — l’ictère est exceptionnel. Par cont= la rate est fréquemment hypertrophiée dans l’anéniie gravidique. AUBERTIN, ayant constaté ce fait chez de nombreux cas à terminaison favorable, en fait un élément de bon pronostic; et c’est l’opinion qui est exposée dans les thèses de ses élèves Bardy et Beaufils.

Tel est le tableau clinique; mais certains de ces éléments manquent bien souvent ou sont peu accusés; la prédominance de tel ou tel symptôme risque d'autre part de faire penser à une cardiopathie, une néphrite, à des vomissements graves. Ici encore c’est l'examen du sang qui sera capital tant pour le diagnostic que le pronostic de cette a‘feetion.

L'EXAMEN DU SANG montre que cette anémie est plastique (au sens où l’entend Aubertin)., On ne connait qu'un seul cas d’anémie gravidique aplastique, publié par Massary et Weil.

La déglobulisation est toujours très marquée. La numération montre que le taux des hématies devient vite inférieur à 2.000.000, et descend rapidement; on l’a vu s’abaisser bien au-delà de 1.000.000 et jusqu'à 500.000 sans que. cela présageât d’un pronostic sûrement fatal. Tel le cas (observé par BRINDEAU et cité par M. RHENTER

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à la Société d'Obstétrique de Lyon), où il était descendu à 517.000, ce qui n’empêche point une guérison ultérieure.

La richesse en hémoglobine est moins diminuée que le chiffre des G. R.; la valeur globulaire de ce fait est augmentée.

L'EXAMEN SUR LAMES SÈCHES montre, même dans les premiers jours, les signes réactionnels secondaires (anisocytose, poïkilocytose, etc.). Les hémalies nucléées (qui sont le plus souvent à type de normoblastes) apparaissent à des dates variables. Bien que, dans le plus grand nombre des cas suivis de guérison qu’a étudiés Bardy dans sa thèse, l’apparition des érythrocytes se soit produite avant l’accouchement, il est avéré qu’elle peut tarder jusqu'à plusieurs jours après ce dernier, sans entrainer uu pronostic sombre pour cela.

Un point particulier, — propre, selon AUBERTIN, 4 l’anémie gravidique — est qu'il n'y a pas leucopénie, mais bien, le plus souvent, leucytose, atteignant jusqu’à 15.000 GB par mme. Cette leucocytose, en outre, affectera le plus souvent le type d’hyperpolynucléose neutrophile (le nombre de ceux-ci peut croître jusqu'à 80% du total des éléments blancs), et ce, en dépit d’une éosinophilie normale. Si l’on se rapporte aux considéraions du précédent chapitre au sujet du pronostic, on sera tenté de se demander si ces caractères, donnés comme particuliers à l’anémie gravidique, ne sont pas simplement l'expression du fait, d’ailleurs connu, que le pronostic de cette-anémie est moins sévère que celui des autres formes. On peut aussi voir des myélocytes dans ces cas,

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C’est en vain que la plupart des auteurs ont recherché des hémolysines dans le sang de ces malades; mais celte recherche aura pu être positive dans certains cas.

Les hémocultures praliquées ont été négatives, si l'on inet à part les cas compliqués d'infection puerpérale avérée.

LE PRONOSTIC de celte affection est TRÈS SOMBRE, MAIS NON PAS TOUJOURS FATAL, ainsi que pendant longtemps on le crut. (C’élait notamment là l’opinion de Tarnier et aussi celle de Vinay). Néanmoins, la mort est la terminaison malheureusement la plus fréquente; et les cas suivis d’'exitus considérés comme conformes à la règle ne sont que rarement publiés. Quelles sont maintenant les variétés d'évolution? |

EX GÉNÉRAL, l'accouchement sera prémaluré, bien que la grossesse puisse fort bien venir à terme. Les éventualités susceptibles de se réaliser, sont les suivantes:

Ou bien la femme succombe au cours du travail, — Le fœtus meurt souvent un peu avant terme; le travail se déclanche; affaiblie par son anémie (et ce d'autant plus que celle-ci sera plus ancienne), la malade ne peut supporter celle fatigue et succombe généralement par syncope. Cela, soit au cours même du travail, tel le cas de Fabre et Trillat ; soit immédiatement après : une heure après dans le cas de Devraigne et Blum; deux heures après dans le cas de Palmer Findley.

Ou bien la femme meurt quelques jours après l’accouchement. — C'est le cas de beaucoup le plus fréquent; le fœtus a succombé ou non; l’accouchement se produit (avant terme le plus souvent). Il n’y a pas d’hémorragies ou bien elles sont insignifiantes; l'enfant est

mort-né ou bien il est débile. La mère, après un temps d’accalmie de un, deux ou trois jours, est emportée par une recrudéscence brutale des signes anérmiques, dont les hémorragies ne sauraient être lenues pour responsables. Tels sont les cas de Plauchu el celui de Vénot où la mort survient en cinq jours; celui de Commandeur: mort en quatre jours; celui de Spire et Perrin, mort en vingt-quatre heures.

Ou bien encore la mort ne survient qu'après quelques semaines. — Ce cas est RARE, mais Auberlin en à observé un cas personnel. La femme lutle plusieurs semaines; il y a parfois une trompeuse amélioration ; puis l’anémie reprend sa marche et la malade succombe. Dans le cas d’Aubertin, la malade mourut au bout d’un mois; en vingt-cinq Jours dans un cas vu par Claude; en quinze jours dans celui de Fabre et Bourrel.

Si telle est la terminaison habituelle, il n’en reste pas moins que l'anémie gravidique peut parfois quérir. Elle peut même, comme l’a démontré l'observation de Pettersen, guérir dans cerlains cas du fait de la seule expulsion du fœtus et sans l’aide d’aucune thérapeutique. Mais la guérison ne peut se produire au cours d'une gestalion continuant à évoluer. À vrai dire, Beaufils relate bien deux cas de guérison apparente en cours de grossesse; mais un examen des faits allégués montre que, dans un cas, il s’agit d’une anémie diagnostiquée au troisième mois de la gestation, considérée comme guérie un mois après parce que présentant 3.900.000 GR, el sorlant alors de lhôpital, sans que depuis on en ait eu d’autres nouvelles. Le deuxième cas. encore moins probant, est celui d’une femme (traitée

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pendant un mois dans un service de médecine el ayant présenté une légère reglobulisation ; mais lorsqu’elle passa dans un service d’obstétrique, une nelle rechute fut conslalée et la guérison définitive ne survinl qu'après accouchement. Il vaut donc mieux continuer à considérer que la condilion « sine qua non » de la guérison est l'expulsion du fœtus.

Que cette expulsion soil prématurée ou à terme, spontanée ou provoquée, le processus de guérison sera presque loujours le même (cela sans préjuger du sort du fœtus qui peut être mort-né, viable ou non viable). Ainsi que cela ressort nolamment de Pexamen des 70 cas de guérison rapportés par Bardy, il y a, presque loujours, dans les jours qui suivent l'accouchement, une aggravation flagrante de l'anémie; nette lant au point de vue clinique qu'au point de vue hématologique. Souvent alors voit-on apparaître, venant à la rescousse, des érythrocyles absents jusqu’à ces temps-là. Mais après un laps de temps variable l'offensive hémolylique est eurayée; et dès lors le chiffre des hémalies remonte cependant que celui des éléments nucléés diminue. Celle reglobulisation, une fois déclanchée, progresse à une allure foudroyante, pourrait-on dire, et les étapes de amélioration sont parcourues à une vilesse dont on chercherait en vain un-exemple dans les autres anémies. Il est à noter que, comme l'écrit Aubertin, « cette guérison — contrairement à la guérison de l’anémie

pernicieuse non gravidique, qui est une maladie à re-

chutes — est une véritable guérison dans 95 % des cas,

à condition que la malade ne fasse pas de nouvelle ges-

tation ». D’après certains, cette régénération s’accom-

pagnerait d’une diminution de l’urée sanguine et urinaire. :

Si maintenant l’on se rapporte aux circonstances dans lesquelles la mort peut survenir, on en déduit que, dans tous les cas d’anémie gravidique, le sort de la malade se joue au moment de l’accouchement et des jours suivants. A celte époque, l'affection. reçoit dans tous les cas un coup de fouet et le tout est de savoir si l’organisme peut résister à ce dernier assaut: s’il le fait victorieusement, la guérison s’ensuivra rapidement. Ces faits sont exposés tout au long dans maint ouvrage, mais il nous semble que l’on n’a pas assez attiré l’attention (du lecteur inaverti tout au moins) sur cette notion capitale du passage critique à franchir.

De cette notion découle d’ailleurs la déduction thérapeutique qu’en cas d’anémie précoce — et si intense que l’on est amené à craindre qu'arrivé au terme normal, l'organisme, épuisé par une lutte déjà longue, ne puisse résister à l’ultime assaut qu’il devra subir, — i! pourra être indiqué de hâter l'accouchement. Cela, HAYEM, Tar- NIER et PINARD le déconseillaient formellement, se basant précisément sur l’aggravation qui suit l’accouchement. Ne peut-on, toutefois penser — aujourd’hui où l’on sait que la guérison, possible, ne l’est pas avant l'accouchement — qu'autant vaut provoquer ce dernier à une époque où l'organisme, point trop débilité encore, sera davantage à même de le supporter, lui et l’aggravation qu'il entraîne?

Cette THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE qui a pour elle de beaux résultats est essentielle, maïs il devra lui être adjoint une THÉRAPEUTIQUE MÉDICALE d'attente et de complément, prise parmi les procédés suivants:

Opothérapie hépatique et médulaire (la méthode de Whipple semble donner d'excellents résultats et c’est à elle que sont dues les améliorations en cours de gros-' sesse que rapporte Beaufils).

Médication martiale et arsenicale.

Transfusions, répétées au besoin, de quantités de sang variant de 200 à 350 cm. cubes; que l’on peut faire selon la méthode de Valinski.

Ajoutons que, parfois, le traitement spécifique, même en dehors de toute syphilis apparente, a donné de bons résultats. Beaufils se base sur ce fait pour demander qu'un Wassermann soit fail chez toutes ces malades. Remarquons à ce sujet que les résultats de cette réaction, qui ne sont jamais indiscutables, ont tout spécialement été suspectlés au cours des états anémiques.

Si maintenant nous nous attachons aux éléments capables d'orienter le pronostic, nous voyons qu’au point de vue clinique il est un élément sur lequel tout le monde est d'accord, à savoir qu’une splénomégalie est de bon augure. Du fait que dés œdèmes sont très fréquents et la mort habituelle, certains avaient voulu voir dans les cas sans œædème une indication favorable; en réalité l’absence d’œdème n’a aucune valeur.

Au point de vue hématologique et tout particulière-

ment à celui des érythrocytes, nous remarquerons qu'à

l'inverse des autres anémies, il serait ici un critère très précis dans le temps pour déterminer l’époque où il est

souhaitable de voir se produire la réaction hématopoïé-

tique. Cette époque est celle de l'accouchement. Nous allons voir d’ailleurs, que, dans plusieurs cas à issue [avorable, les globules rouges, nucléés n'apparurent quaprès l'accouchement. Notons aussi la leucocytose et l’'hyperpolynucléose qui seront d'autant plus favorables que plus accusées de même la présence de myélocyles.

En ce qui concerne le PRONOSTIC FŒTAL, il est, en cas d’anémie gravidique, TOUJOURS SÉVÈRE; et ce, quel que puisse être le sort de la mère. Souvent le fœtus est expulsé nxort-né, voire macéré; ou bien il sera débile, d’un poids inférieur el d’un avenir incertain. Il existe cependant un certain nombre de cas de survie définitive de l'enfant; dont par ailleurs le sang a toujours élé. trouvé normal, el notamment dans un des cas que nous allons reproduire.