COTES

mois el quart, la veille du jour où l’on s’apprêtail à le provoquer ; l’anémie durail depuis cinq mois environ et le chiffre des globules rouges était de 840.000. Dans un troisième cas enfin (observation II), il fallut provoquer un accouchement prématuré alors que Panémie ne datant que de quelques semaines en était déjà à 870.000 avec chute verticale et symptômes cliniques alarmants. Par contre, dans le cas de l'observation I, l’'anémie durant depuis plus de trois mois, la grossesse vint à terme (à quelques jours près) sans avoir jamais élé alarmante, La date d'apparition de l’anémie n’a donc qu'une valeur relative pour le pronostic; et, en ce qui concerfñe une décision obstélricale à prendre, elle n'interviendra que bien après l'appréciation clinique el hématologique du danger.

Signalons d'autre part que la malade de l’observalion V avail présenté au cours de la grossesse précédente des phénomènes analogues, quoique moins marqués ; elle fit une anémie intense, d'allure alarmante. Cela corrobore le fail que les rechutes à chiffre égal, sont plus graves qu'une première alleinte; mais montre aussi que ces récidives, en Cas d’anémie gravidique, ne sont pas aussi obligatoirement falales que ne le craint Auberlin.

Si maintenant nous analysons les principaux symptômes présentés dans ces cas, nous remarquons que l'atteinte de l’état général el en particulier la dyspnée assez légères dans les deux premiers cas furent très marquées dans les {rois autres au point de faire redouter une issue immédiatement fatale. Ces (rois cas furent d'ailleurs ceux où, précisément, la déglobulisation des-

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cendit le plus bas à 870.000, 840.000 et 750.000 respectivement. Cela n’est done point pour nous surprendre, la dyspnée élant la simple traduction de l’insuffisance des « commis-voyageurs en oxygène », et nécessairement proportionnelle à la déglobulisalion.

Remarquons toutefois que ces anémies particulièrement graves furent celles d’une tertipare et de deux quartipares; il est donc possible que la multiparité qui n’est pas la cause de l’anémie, crée un terrain favorable et aggrave celle-ci.

Toutes les malades ont présenté des ædèmes, qui aux membres inférieurs, qui à la face; mais deux seulement eurent un léger disque d’albumine et la malade précisément la plus œdématiée n’en avait pas. Ceci confirmerait, si besoin en était, l'indépendance des ædèmes et de l’albuminurie au cours des anémies. Les cinq malades ont guéri, apportant une preuve nouvelle que si l'absence d’œdèmes à pu être invoquée par certains comme un élément de bon pronostie, leur présence ne revêt pas un sens défavorable,

La splénomégalie se retrouve dans les trois premières observations; dans les deux autres on ne trouva point de grosse rate à l’examen d'entrée et on ne la rechercha point par la suite. Dans un cas (observation ID) la splénomégalie se maintint à peu près identique pendant toule l’évolution; dans les deux autres cas, on remarque que la rate augmenta de volume au fur et à mesure que s’affirmaient les étapes de l’amélioration. En outre, dans le cas de l’observation I où la malade put êlre suivie longtemps après la guérison, on assista par la suile à la régression progressive de la splénomé-

galie, Nous insisterons sur ce fait que, dans ces deux cas, la rate ne devint vraiment grosse qu'au moment où l'organisme produisit son plein effort d’hématopoïése, et régressa quand cet effort se fut ralenti. Il n’en eût point été autrement si la rate (normalement le tombeau des hématies chez l’adulte) se fût à ce moment mise à assumer un rôle hématopoïétique; et ceci serait assez en faveur de l'hypothèse, émise par certains, que la rate peut, au cours de certaines anémies, reprendre le rôle hématopoïétique et myéloïde qui lui était dévolu dans la vie fœtale. On ne saurait évidemment l’affirmer $ d'autant plus que dans la lillérature, nous n'avons guère trouvé d’observalions permettant de suivre simultanément les variations du volume de la rale et des signes hématologiques. Aubertin mentionne cependant un cas où la rate, grosse et douloureuse au moment de l'accouchement (et de la déglobulisation maximum), régressa quand le taux des globules fut de 2.000.000, pour disparaître quand ce taux fut à 3.000.000 environ. Clivio rapporte un second cas où la'grosse rate ne fut décélée que dans les jours qui suivirent l’accouchement et au moment où précisément apparaissaient les formes globulaires de transition. Deux observations, l’une de Vallois, l’autre de Clerc, notent qu’à cette époque, il apparut dans un cas une douleur de la région splénique; dans l’autre cas la matité splénique augmenta. Disons simplement qu’une telle hypothèse n’est pas absurde a priori et serait susceptible de fournir une explication de ce fait bien connu, et de constatation empirique, qu'une grosse rate présage souvent d’une évolution favorable.

Nous nous proposons maintenant d'insister sur ce fait que, dans nos cas, sur deux points différents, on note une évolution différente de celle de la majorité des autres cas à issue favorable. Tout d’abord en effet nous remarquerons que les formes globulaires de transition ne sont — dans deux de ces cas —— apparues que plusieurs jours après l'accouchement; alors que généralement l’on admet que ces formes apparaissent précocement dans les cas heureux. Dans ces deux cas cependant l'amélioration suivit de très près l’accouchement sans que l’on ait eu à aucun moment l'impression d'un danger immédiat. Dans deux autres cas, il n’a jamais été vu de formes de transition; mais il faut noter que dans ces cas-là, l'examen du sang sur lames ne fut pratiqué qu’à deux reprises: avant l’accouchement, lors de la déglobulisation maximum, puis un mois après alors que le taux des globules était revenu à 3.000.000. D’après ce que nous savons de la physiologie des hématies nucléées, il est non seulement possible, mais probable, que celles-ci entre temps étaient apparues puis disparues. Dans un cinquième cas, au contraire (observation IIT), les globules rouges nucléés apparurent dès la fin du huitième mois de la gestation, et précisément quelques jours après leur apparition on en était à redouter une issue presqu’immédiatement fatale, au point que l’on provoqua l'accouchement. Ainsi parmi ces cinq cas, celui qui eut l’évolution la plus sévère fut celui dans lequel les hématies nucléées apparurent avec le plus de précocité, Devons-nous voir là un simple effet du hasard?

Remarquons à ce sujet que les formes globulaires de

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l'ansition sont, nous l'avons vu, l'indice d’une réaclion de défense organique, mais aussi celui d’une forte attaque hémolytique; remarquons d'autre part que, presque toujours et même en cas d'évolution ultérieure favorable, la période de l’accouchement est critique pour la malade et qu’il semble bien qu’il y ait à ce moment une forte poussée hémolytique. Ne se peut-il donc concevoir qu’une anémie au cours de laquelle une forte hémolyse (avec pour corollaire, l'apparition dans le sang de formes de (ransition) se serail manifestée dès longtemps avant le terme, risquerait de devenir tout particulièrement grave puisqu'ayant toutes chances de recevoir un coup de fouet au moment de l'accouchement. Bref, ne pouvons-nous pas penser qu'une apparition d'éléments nucléés avant le terme est susceptible de présager d'une évolution assez sévère? Un tel raisonnement u'aurait rien d’illogique et la précédente constatation clinique serait plutôt en sa faveur.

Rappelons-nous aussi qu’au sujet des anémies en général, on tend à penser qu'il est préférable que les hématies à noyaux n'apparaissent point trop tôt. Comme limite d'opportunité. Aubertin fixe le taux approximatif de 2.500.000 à 3 millions de globules rouges. A ce critère assez imprécis serait-il vraiment illogique de subslituer, dans le cas de l’anémie gravidique, celui, beaucoup plus précis, du temps de l'accouchement, délimitant la période où une réaction hémotopoïétique est d’un fâcheux indice de celle où elle est, au contraire, nécessaire. Et même, ne pourrait-on aller jusqu’à considérer que seules sont vraiment graves les anémies où les formes de (ransition apparaissent avant celle

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époque? Nous posons ces questions sans prétendre, bien entendu, les résoudre, surtout la dernière.

Une deuxième particularité est que, alors que généralement, ainsi que nous le savons, la guérison ne vient qu'après une aggravalion passagère post-partum — dans un de nos cas cette guérison fut pour ainsi dire foudroyante et se manifesla dès les premières heures qui suivirent l’accouchement (observation IL). Il se trouvait que cette malade présentail un passé hépatique certain. Lorsque ce cas fut rapporté à la Société d’'Obstélrique et de Gynécologie de Lyon, M. RHENTER le rapprocha d'un cas similaire observé par BRINDEAU, VAU- DESCAL el lui-même, d’une jeune femme hépatique elle aussi — el il se demanda s'il n'était point possible d’envisager l'existence de certaines formes d’anémies graves au cours de la grossesse en rapport avec des lésions hépatiques et d’un pronostic peut être moins grave que les cas habituels.

Nous avons recherché dans la littérature de l’anémie gravidique les cas où celle-ci se serait trouvée coïncider avec des troubles hépatiques. Nous en avons trouvé six autres, tous suivis de guérison. Sur ces six cas, coïncidence vraiment frappante, il y en a quatre où l’amélioration fut pareillement immédiale à la suite de l’accouchement. Dans un cinquième, l’amélioration fut nette au bout de trois jours ; dans le sixième seul il y eut post parlum une aggravation nelle avec apparition d'ictère, la guérison ne s’annonçant qu’au bout d'une vingtaine de jours. Ces six cas sont reproduits dans Ja thèse de Bardy qui ne s’est, d’ailleurs, point préoccupé de mettre en relief celte particularité, Les troubles hépa-

tiques ne sont que mentionnés au cours des antécédents ou de lexamen complet el il est impossible d’en connaître le détail et la nature exacte. Enregistrons donc simplement ce fait que certaines anémies gravidiques, avec lesquelles coexistaient des troubles hépatiques, ont pu (contrairement à ce que l’on eut été tenté de supposer a priori) évoluer, sitôt l'accouchement accompli, vers une guérison beaucoup plus rapide que dans la majorité des cas.

Outre ces deux points, nous remarquons que dans nos cinq cas observations on retrouve la leucocytose — avec proportion de polynucléaires au moins égale au taux normal et parfois éosinophilie — qui, selon Aubertin, serait propre à l’anémie gravidique. Gerlains cas présentèrent des myélocytles ; dans l’un de ces cas (observation III), l'apparition de ces myélocytes, coïncidant avec une augmentation du nombre des éléments blancs (alors que simultanément on assistait à une baisse nouvelle des hémalies), fut le prélude de l'apparition de globules rouges nucléés et de la guérison qui s’ensuivit, Ces fails viennent corroborer l'opinion, déjà reçue, que la constatation de ces particularités chez les éléments blancs est d’un pronostic favorable.

Les ‘trois premières observations sont, el pour cause, les seules dans lesquelles soit mentionné le résultat d’un Wasermann. La malade de l'observation IIT fut la seule à présenter une réaction positive ; mais, ainsi que le firent remarquer MM. Voron et Pigeaud en présentant ce cas à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie de Lyon, il est difficile d'admettre la spécificité chez cette

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femme mère de trois enfants, tous les trois fort bien portants. Il y aurait donc lieu de se méfier des résultats de la réaction de déviation du complément, pratiquée avec le sérum d’un sujet anémique — donc assez susceptible de contenir des hémolysines (que celles-ci aiènt été ou non, mises en évidence). Pour ce qui est des hémolysines, elles furent décelées chez la malade de l’observation I, ainsi qu’une résistance globulaire augmentée.

L'accouchement fut provoqué à la fin du 8 mois chez une de ces malades (observation IIT) ; on s’apprêtait à de provoquer dans les mêmes conditions chez une autre (observation IV) lorsque fut spontanément expulsé un fœtus mort quelques heures auparavant. L’amélioration dans les deux cas fut, dès ce moment, très rapide. Ceci vient corroborer la notion, que bien des auteurs tendent à admettre, qu'une anémie amenant l'organisme aux dernières limites de la résistance possible, peut contre-indiquer la prolongation de la gestation et que l’accoucheur est alors fondé à intervenir. L'accouchement prématuré pourra, ainsi que cela se rencontre dans notre observation IIT, sauvegarder et la mère et l'enfant. Chez deux de nos malades des transfusions de sang, après expulsion du fœtus, ont donné de bons résultats.

Notons enfin que dans tous nos cinq cas le fœtus fut accouché avant terme : aux environs immédiats du terme normal dans les observations I et II ; au début du neuvième mois dans les observations III et IV ; à six mois à peine dans le cas de l'observation V. Sur ces cinq enfants l’un était macéré depuis quinze jours en-

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viron ; un autre venail de mourir ; un lroisième (accouché à six mois) ne vécut que quelques heures ; un quatrième, bien que né assez fragile, ne mourut qu’une fois mis en nourrice, à l’âge de {rois mois ; un dernier enfin, accouché à huit mois et quart après intervention, a survécu el se porte parfaitement (observation IIT). Le sang d'un de ces enfants prélevé à la naissance, sa mère étant en pleine anémie, montra un taux normal de globules (observation 1). Ceci confirme qu’en cas d’anémie grave de la grossesse le pronostic, bien que toujours sévère pour lenfant, n’est pas obligatoirement fatal : et que, d'autre part, le sang de ce dernier ne participe pas à l’anémie maternelle.

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Conclusions

1 — Nous avons recueilli à la Clinique Obstétricale cinq observations de femmes atteintes « d’anémie grave » de la grossesse. Ni leur âge, ni leur profession, ni la parité n’ont paru jouer un rôle dans l’étiologie de cette affection.

IT. -- Ce syndrome « anémie grave » a fail son apparilion à des époques variables de la grossesse. Contrairement à l’opinion classique, les formes les plus sévères ne furent pas les plus précoces ; étant entendu qu’aucune de nos malades n’a pu guérir avant l’accouchement,

III. — Trois de nos malades ont présenté une splénomégalie importante. Chez deux d’entre elles les variation du volume de la rate furent remarquablement parallèles à l’intensité de la réaction hématopoiétique.

Ces faits tendent à appuyer lopinion d'Aubertin quant au pronostic favorable de la splénomégalie. En outre, ils renforcent l'hypothèse, émise par certains auteurs,

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qui pensent qu’au cours des anémies graves la rale est capable de reprendre les fonctions hémalopoiétiques

qu'elle assume habituellement au cours de la vie fœtale.

IV. -— Nos cinq malades ont guéri. Au point de vue d'une réaction hématopoiétique, il s’est, dans tous les cas, agi d’anémies hypoplastiques. Chez une seule d’entre elles on a noté lapparilion de quelques rares érythrocytes avant l'accouchement. Chez les autres, la réaction hématopoiétique n’est devenue très nette que dans les suites de couches, coïncidant avec l'amélioration clinique.

Par ailleurs, la seule malade ayant présenté une réaction hématopoiétique précoce ful précisément celle qui parut de toutes la plus gravement atteinte.

Il semble donc que, si, le plus souvent, dans les formes curables la réaction hémalopoiétique accompagne ou témoigne de la guérison, il est des cas où l’apparition précoce de globules rouges nucléés peut témoigner de la sévérité du syndrome anémie grave, et être un élément de pronostic réservé.

V.-- Aucune de nos malades n’a guéri avant l’accouchement, Dans un cas, la gravité des symptômes observés ayant conduil à interrompre la grossesse, la guérison est survenue avec une rapidité surprenante chez cette femme, qui semblait véritablement mourante quelques jours auparavant,

Nous insisterons sur ce fait, du reste admis par la

plupart de ceux qui se sont occupés de la question pour

signaler à nouveau l'importance de l'intérêt thérapeutique présenté par l'accouchement prématuré provoqué chez des malades présentant d’une façon toute particulièrement sévère un syndrome d’anémie grave de la grossesse.

Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE, LE Doyen, VORON.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 18 Octobre 1930.

Le Recreur, PrésIneNtr pu ConseiL DE L'UNIvERSITÉ,

Josepn GAEUSI.

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