C. — La bronchographie lipiodolée en couche mince (PRU
vosr et TIRET, DELIE et FINET) met en évidence un caractère
essentiel du kyste : sa perméabilité et son aspect hydro-aérique en nids de pigeon, le dessin des bronches étant le plus souvent absent.
1° La perméabilité au lipiodol distingue les kystes bronchiques des bulles d’emphysème où l’huile ne pénètre pas. Cet excellent caractère distinctif n’est malheureusement pas constant. Presque toujours retrouvé dans le cas de kystes de moyen volume peu nombreux ou isolés, il est rare en cas de kystes géants ou multiples. Des anomalies des bronches, des déformations et des aplatissements par suite du développement exagéré des cavités peut rendre impossible le passage de l’huile.
2° L'aspect de l’image lipiodolée est différent de celui des bronchiectasies ordinaires.
Il s’agit d'images hydro-aériques arrondies, solitaires, à moins qu’elles ne soient plus ou moins nombreuses, constituant
de véritables nids de pigeons groupés dans un lobe ou un segment de lobe.
De plus, le dessin bronchique habituel est moins accusé, et même parfois absent, le lipiodol ayant l’air de passer de la
grosse bronche dans le kyste sans laisser trace de son passage
dans des ramifications intermédiaires.
Cet apect hydro-aérique, sans dessin des bronches intermédiaires, est bien différent, nous le verrons, de l'image de la dilatation des bronches, où le dessin bronchique est net et les ectasies complètement opaques, remplies de lipiodol en entier.
Exploration spéciale.
Après les renseignements essentiels apportés par la radiologie, une grande prudence est de mise en matière d’explorations spéciales en ce qui concerne le kyste bronchique.
Sans doute, la bronchoscopie montre-t-elle la perméabilité
des conduits aériens, ou tout au plus parfois une coudure dans certains kystes volumineux.
Sans doute, en cas de kyste géant, l'exploration de la plèvre ou de la poche kystique peut donner de précieux renseignements. Mais outre que ces explorations, nous le verrons, peuvent être dangereuses, elles sont sans objet pour les kystes de
moyen volume dont la situation, nous le savons, n’est pas telle- .
ment corticale.
E volution.
L'évolution des kystes est bien particulière, caractérisée par leur relative stabilité et leur tendance à l'infection et à la suppuration.
A) Les kystes bronchiques sont relativement stables dans la forme et le volume. Leur régression n’a jamais été observée (PRUVOST) et ils n’augmentent guère de volume pendant ja période de mise en observation, ce qui les opposent aux emphysèmes bulleux.
Cependant, les distensions lentes ne sont pas impossibles
et si l’on pouvait suivre pendant des années l’évolution des
kystes bronchiques, on pourrait discerner un lent accroissement comme l’ont observé PRUVOST et Armand DELILLE.
Exceptionnellement, un accroissement rapide peut <e produire et l'existence des kystes géants, rares il est vrai, montre bien que l’évolution peut aboutir à des formes excessives (KooNTZ, VOLMER, PARMELEE et APFELBACH, PIAGGO, BLANCO et GARCIA, CAPURO, BARIÉTY, O. MoNop et LESOBRE).
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B) Les complications des kystes sont aussi caractéristiques :
1° L’infection et la suppuration sont très fréquentes au
point que le kyste a acquis, nous le verrons, droit de cité |
dans le chapitre des suppurations pulmonaires. 2° En revanche, l'absence de rupture suivie de pneumothorax oppose encore les kystes aux emphysèmes bulleux.
Recherche de l’étiologie.
La nature congénitale des lésions, lorsqu'elle a pu être
prouvée, doit-elle être considérée comme un argument en faveur.
des kystes du poumon ?
I1 nous semble évident que ce critère isolé ne saurait pren-
dre une valeur définitive :
— la nature congénitale des kystes, si elle est la règle, n’est pas exclusive pour certains auteurs, et les arguments en sa faveur sont souvent absents;
— d'autre part, nous verrons que l’origine congénitale de certaines dilatations des bronches a été discutée, et que quelques cas d’emphysème bulleux, exceptionnels il est vrai, sont peut-être congénitaux.
Toutefois, un argument de plus grande fréquence amènera
peut-être à penser plus volontiers aux kystes du poumon lors-
qu’on soupçonnera sa nature congénitale.
Cette présomption d’origine repose sur quelques signes cliniques. Ce sont :
A) L'association d’un kyste avec d’autres malformations congénitales, comme y a insisté le professeur DEBRÉ. La liste de ces dystrophies associées est importante (thèse de DUBARRY) et variée depuis les malformations cardiaques et vasculaires (maladie de Roger) jusqu’à l’aplasie des muscles larges de la
paroi abdominale, les naevi et les angiomes, les tumeurs der-. miques (E. BERNARD), les malformations du squelette, les luxa--
tions de la hanche (DUMAREST), les autres kystes.
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Le syndrome de Kartagener, fait d’inversion viscérale, de polypose nasale, de bronchectasie bilatérale, coïncidant parfois avec des épanchements pleuraux (LACUEZE et BUFFARD), est certainement l'association la plus évocatrice de la nature congénitale.
Mais cette notion d'association à d’autres malformations se trouve parfois en défaut, comme dans le cas de Monsieur BARIÉTY, où un kyste du pancréas accompagnait une collection gazeuse du poumon qui n'était pas un kyste congénital mais une bulle d'emphysème. Ë
B) Le caractère familial de la malformation doit aussi attirer l'attention.
C) La date d'apparition précoce, dès la naissance ou les premières années, à condition qu’elle soit basée sur des constatations radiologiques précoces, est un argument en faveur des kystes congénitaux, quoiqu'il existe, nous le verrons, des cas d'emphysème bulleux développés précocement au sein d’une trame pulmonaire mal formée (LETULLE).
D) Un des meilleurs arguments en faveur du kyste congénital est certainement la coexistence ou l'alternance des kystes liquidiens non inflammatoires et de kystes aériens. La constatation de la phase sécrétante des kystes est certainement un excellent signe en leur faveur (PRUVOST, Presse Médicale, Semaine des Hôpitaux de Paris, août 1944).
1° Cette constatation peut être faite cliniquement; il a été parfois en effet noté à la suite d’une quinte de toux, l’expul-
sion d’une substance ressemblant à du mucus, fluide, trans-
parente, de couleur jaune ambre : une sorte de « méconium
‘ bronchique ».
2° Ou bien c'est l'exploration radiologique qui saisira a) soit la transformation d’une cavité kystique opaque en image hydro-aérique et même presque entièrement aéri- . que, en l’absence de tout phénomène inflammatoire ou suppuratif. C’est le cas de l’observation de PRUVOST, DEPIERRE et TIRET (S. H. P., août 1944, p. 185).
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Lorsque le contenu intra-kystique est épais ou crémeux, au lieu d’une image hydro-aérique, on peut voir une image en croissant comme dans les observations de Tapie et GOURDON et dans celles de SANTY, BÉRARD, GALY et DUMAREST.
b) soit la coexistence de kystes gazeux et de kystes opaques. Les observations de PRUVOST, DEPIERRE et TIRET, de DEBRÉ, Julien MARIE et MIGNON, de LASSERRE et BAM- BRIN, de KOURILSKY et FOURESTIER, confirment ces faits.
Dans celles de GUICHARD, DESPERGUES et Mile DECHE- VANES, c’est un kyste liquidien à cholestérine qui accompagnait une maladie polykystique du lobe supérieur.
E) Les hémoptysies ont été données comme un argument
en faveur du kyste congénital en raison des malformations vasculaires signalées dans sa paroi (thèse de DUBARRY). Mais nous le verrons, les hémoptysies existent aussi au cours de la dilatation de bronches et au cours des emphysèmes bulleux.
Conclusions.
En conclusion, plus que la suspicion de leur nature congénitale, ce sont les caractères radiologiques et évolutifs de ces images aériennes aux contours fins et sphériques, perméables au lipiodol, relativement stables, sans régression ni brusque accroissement, avec tendance à l'infection et à la suppuration, qui définissent les kystes du poumon, en permettent le diagnostic et partant le traitement.
Un seul traitement est du reste logique. C’est l’exérèse bien étudiée dans la thèse de Jean HUTINEL (Lyon, 1941). Mais elle ne sera réservée qu'aux seuls cas de kystes compliqués de dyspnée, d’hémoptysie, ou de suppuration.
