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20 Au cours de tuberculoses miliaires et nodulaires, des images bulleuses qui disparaissent rapidement sous l’action de la streptomycine, ont été récemment observées.
BRUN et VIALLIER, DUROUX et MARTY en ont décrit dans les miliaires et les processus infiltratifs diffus.
DELORD et GUGELOT en ont vu apparaître Lee un moignon tuberculeux bien collabé.
Et l’on saisit l’important problème diagnostique et pronostique que ces faits peuvent soulever.
8° Au cours daffections bronchiques de l'enfance, qu’il s'agisse de bronchites saisonnières ou secondaires à une maladie infectieuse, telle que la rougeole ou la coqueluche. De telles constatations ont fait l’objet de nombreux travaux du professeur DEBRÉ et ses élèves, Monsieur Julien MARIE et SERINGE (5). .
4° Au cours de certaines septicémies. Le plus souvent, c’est une staphylococcémie secondaire à une plaie cutanée, un furoncle, un panaris qui donne lieu à des manifestations pulmonaires associant des opacités régressives (BERGER et WORMS), des opacités nuageuses régressives (MATTEI, AUDIER, SANADON et SIMONIN) et des bulles régressives infectées ou non. Les observations sont nombreuses : (DROUET, HERBEUVAL et FAI- VRE, juin 1946, SANTY, BÉRARD et GALY, en mars 1946, LÉvY- VALENSI et CURTILLET, 1947, PALIARD, GALY et DUMAREST, en juillet 1947, R. WorMs et Madame MASSE, en octobre 1947, TAPIE, LAPORTE et TRÉVISAN, en mars 1949, thèse de LaN- DRÉAT, 1949).
Mais ces bulles ont été observées au cours d’autres septi-
cémies à streptocoque et à funduliformis (BEN HAMOU, LÉVY- VALENSI, MIMOUSI).
9° Au cours de coccidéoidomycoses, comme dans le cas rapporté par HORACE, W. JAMISON, RAY, A. LARTER.
EN Julien MARIE et SERINGE, Semaine des Hôp. de Paris, juillet
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6° Dans certains cas, au lieu d’être secondaires à une hypothétique pneumopathie, ces images seraient peut-être primitives comme le suggèrent BEN HAMOU, LÉVyY-VALENSI et MIMOUSI.
Caractères cliniques de la bulle.
Quelles que soient les circonstances d'apparition et le contexte clinique qu’elles impliquent, les caractères de l’image bulleuse régressive sont les mêmes. |
La symptomatologie fonctionnelle et physique, parfois absente, n’est jamais très évocatrice :
Dans certains cas existent : une douleur thoracique peu violente, une dyspnée peu marquée, de la toux avec expectoration variable traduisant surtout la réaction bronchique (l’analyse bactériologique ne renseigne guère sur la nature microbienne de l'affection).
L’auscultation est souvent négative, ou bien ce sont des signes de bronchite, rarement des signes de cavité hydroaérique. |
La fièvre quasi-constante peut être en rapport avec l’infection générale ou avec la surinfection de la bulle.
Au total, c’est l'étude radiologique qui permet de découvrir ces cavités aériennes transparentes et homogènes, limitées par un liseré très fin en coup d’ongle, véritable aspect de bulles, de dimensions variables (2 cm. à 10 cm.) avec parfois une ligne de niveau liquide. ,
Cette image se rencontre parfois dans un poumon apparemment sain, parfois au centre de lésions concomitantes de broncho-pneumonie, d’abcès, des autres manifestations d’une staphylococcémie, parfois au centre d’une opacité, parfois au-dessus d’une opacité en croissant qui lui forme berceau et dont la signification encore discutée (niveau liquide-parenchyme condensé, repoussé, atélectasie associée) aurait une grosse valeur pathogénique.
La labilité et la variabilité sont les meilleurs caractères de ces images; variables dans le nombre avec disparition de cer-
taines d’entre elles "1 apparition de nouvelles, elles sont aussi variables dans l’aspect et la taille, capables de s étendre ou de régresser à des examens successifs. L'évolution régressive avec restitutio ad integrum du parenchyme pulmonaire est la règle; rares sont les complications comme la surinfection (cas DROUET) (6) ou le pneumothorax (cas BOUDOUx-BARIÉTY,. BUIL- LET (7), cas LANDRÉAT (8), cas PRUVOST (9).
Pronostic.
Le pronostic favorable de cette affection spontanément curable sans séquelles rend inutile une thérapeutique directe. C’est contre la maladie causale et contre les complications éven-. tuelles que l’on doit lutter. Ainsi a-t-on pu préciser contre l'infection les sulfamides et la pénicilline par voie générale ou en aérosol, contre la surdistension, la ponction des cavités (BEN HAMOU) ou le drainage (GALY).
LES DISCUSSIONS PATHOGÉNIQUES
Si les circonstances d'apparition, l’aspect radiologique, l’évolution régressive et curable de ces pneumatocèles sont maintenant connus, l’absence ou le trop petit nombre de documents anatomiques rend hypothétique la véritable signification de ces images, et le siège exact alvéolaire ou interstitiel des lésions.
A) S'agit-il de lésions kystiques ne révélées par un épisode infectieux ?
(6) DROUET, HERBEUVAL et FAIVRE, Soc. Méd. des Hôp. de Paris, 14 juin 1946.
(7) Thèse Boupou, Paris, 1938.
(8) LANDRÉAT, fhère, Paris, mai 1949.
(©) Pruvosr, XXVIe Congrès de Méd., fig. 24, 25, 26.
ARS V1, Le di
MATTEI, de Marseille (11) insiste sur le rôle de « cavités préformées » qui ne seraient visibles que pendant les accidents
infectieux.
En fait, l'étude clinique des pneumatocèles montre bien qu'elles apparaissent dans un parenchyme antérieurement sain et disparaissent avec restitutio ad integrum. Ce sont des lésions acquisees et transitoires différentes des cavités préformées et permanentes.
B) Le pneumatocèle peut-il être considéré comme une variété d’abcès soufflé ?
C'est l'opinion de DUKEN, reprise aujourd’hui par l’école lyonnaise (SANTY, BÉRARD, GALY). |
Il s'agirait d’une perte de substance minime formée par la liquéfaction d’un petit abcès dont la cavité persiste et se souffle grâce à certaines conditions de ventilation. Le parenchyme n'est pas détruit mais seulement refoulé à la périphérie et il peut reprendre de l’expansion lorsque disparaît le soufflage.
SANTY, BÉRARD et GALY appuient leur opinion sur certains arguments cliniques : certains abcès pulmonaires et les pneumatocèles ont les mêmes circonstances d’apparition, un aspect radiologique voisin, les mêmes variations rapides de volume et de hauteur du liquide, la même guérison rapide sans séquelles radiologiques.
Ils invoquent en outre des arguments anatomiques : dans trois cas suivis cliniquement, de bulles intra-parenchymateuses évoluant à la manière de pneumatocèle, la vérification anatomique a pu être observée, la paroi était celle d’un abcès du poumon, il existait en outre une bronchite obstructive des conduits se rendant à la cavité. Tel est le cas de ce nourrisson (12) de quatre mois qui, aucours d’une staphylococcémie de la face, présenta deux images aériennes de grand volume dont les
(1) MaATTEt, Discussion du XXVI Congrès de Médecine, Paris,
(12) SANTY, BÉRARD, GALY, Paris Médical, mars 1946.
caractères étaient ceux d’une bulle. L’autopsie montra pourtant qu'il s'agissait. d’un abcès avec membrane pyogène, obstruction des bronchioles par du pus, aspect histologique différent de celui de l’emphysème bulleux infecté.
Les protocoles de Tyson (1944), de LECŒUR et MATHEY (1947), de MOURIQUAND, DAUVERGNE, BOULEZEN (1947), confirment cette opinion : l’anatomie de l’abcès fut trouvée pour des cas cliniques de bulles avec ou sans niveau liquide.
À ces arguments cliniques et anatomiques s'ajoutent les arguments qu'apportent les lésions associées :
Ce sont les abcès miliaires concomitants observés au cours de staphylococcémie et que LEMIERRE rattache à « un mécanisme d’embolies infectantes dont le poumon constitue le premier point d'arrêt depuis la lésion cutanée ». Ne peut-on pas penser qu’un de ces petits infarctus extrêmement nombreux, disséminés dans les deux champs pulmonaires, est l’abcès soufflé à l’origine de l’image bulleuse ?
Ce sont aussi ces pyothorax qui succèdent à la rupture de pneumatocèles superficiels. TAPIE, LAPORTE et TRÉVISAN, en mars 1949 (13) rapportent le cas d’une septicémie à staphylocoques avec images aériennes intra-pulmonaires compliquées de pyopneumothorax bilatéral, la ponction ramène du pus à staphylocoques dorés; après traitement de la plèvre, le poumon guérit intégralement. Les pneumatocèles étaient peut-être des abcès capables d’ensemencer la plèvre ?
C) Le pneumatocèle rentre-t-il dans le cadre d’une des variétés d’emphysème bulleux alvéolaire précédemment décrites, comme le prétendent les pédiatres et l’école de Nancy ?
Il ne saurait s'agir d’emphysème atrophique : la destruc- : tion des cloisons alvéolaires est irréversible et ne peut donner lieu à une image régressive.
Serait-ce un emphysème obstructif ? Nous avons dit avec quelle réserve et quelle prudence nous définissons l’emphysème
(13) Tapie, LAPORTE et TRÉVISAN, Semaine-des Hôp. de Paris, 2 mars 1949,
