RAS

— de l’aspect extérieur du territoire ratatiné ou en retrait sur le parenchyme pulmonaire normal;

— et à la coupe, de l’aspect de « cupules faisant saillie hors du parenchyme normal ou gris-bleuté en collapsus ».

3° Les diverses cavités ne communiquent pas entre elles et sont séparées, appendues à des bronches déterminées.

MICROSCOPIQUEMENT, un point est essentiel, c’est

1° La destruction de l’'armature bronchique, sur laquelle insistent tous les auteurs comme étant bien caractéristique de la dilatation des bronches. Des lésions dégénératives du système musculo-élastique de la paroi entre la muqueuse et la péribronche en détruisent une partie et laissent subsister des foyers myomateux et des zones circonscrites d’ « hyper-élastigenèse anarchique ».

2° L’épithélium, conservé sur les pièces de lobectomie, souvent absent sur les pièces cadavériques, est de signification fort discutée.

Est-il toujours cylindrique, témoin de la paroi bronchique comme le prétend RENAULT ? Est-il parfois cubique aboutissant d’une métaplasie ? L’hyperplasie y est fréquente.

3° La péri-bronche est le siège de sclérose annulaire faite de cloisonnements fibroïdes substitués à du parenchyme détruit et intercalés à des zones d’exsudation alvéolaire et de collapsus. Ces lésions de la péri-bronche sont essentielles pour RENAULT, nous le verrons.

4° Il faut encore signaler :

— le remaniement du poumon lui-même, sclérosé, atteint de pneumonie réticulée atrophique comme y insiste DELARUE;

— les modifications des vaisseaux à la tunique épaissie, entourée de sclérose concentrique, avec des capillaires sous-épithéiaux dilatés, nombreux, d'aspect angiomateux; ,

— des lésions exsudatives, faites d'œdème, d’histiocytes en îlots, infiltrent toutes les tuniques:

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L’ASSOCIATION,, de plus, est très fréquente de ces lésions ampullaires à des dilatations cylindriques des bronches : on trouve ainsi réunies les deux formes de bronchiectasies, si voisines à tous égards.

L’'ÉVOLUTION ANATOMIQUE est celle de toute dilatation des bronches. Après une période de constitution vraisemblablement assez rapide, comme en témoigne l'observation de SANTY qui les vit apparaître dans un territoire sténosé, les lésions sont définitives et immuables (mises à part les dilatations aiguës de la coqueluche). S'opposant à l’extension rapide des bulles, à l’accroissement lent des kystes préformés, les dilatations ampullaires ne s’accroissent absolument pas, mais on peut en voir apparaître dans un territoire jusque-là indemne et la suppuration en est la grande complication.

AU TOTAL, les caractères macroscopiques et microscopiques, l'allure évolutive permettent d'intégrer ces lésions dans le même cadre que les dilatations cylindriques avec lesquelles au surplus elles sont si souvent associées.

CARACTERES ETIOLOGIQUES

Si l'étude anatomique nous incite à distinguer les dilatations ampullaires de la maladie polykystique et des emphysèmes bulleux, pour les rapprocher des dilatations cylindriques, l'étude de l’étiologie et de la pathogénie nous confirmera dans cette décision en nous montrant qu’il s’agit dans la majorité des cas de lésions acquises dans des circonstances étiologiques

‘ assez bien définies.

L'origine acquise

— a été démontrée expérimentalement par DUFOURT et LEVRAT qui reproduisirent chez le çobaye une tuberculose pulmonaire à marche lente. La réaction scléreuse provoqua de véritables dilatations ampullaires des bronches avec leur aspect lipiodolé et leur structure anatomique;

— elle est aussi indiscutable dans un grand nombre de cas cliniques : ;

1° Les sténoses bronchiques sont souvent responsables des dilatations, et les observations abondent depuis l'ère bronchoscopique, où l’on voit la présence de corps étrangers, de tumeurs endo-bronchiques ou même extra-pulmonaires, d’adénopathies, de lésions ulcéreuses sténosantes, se compliquer de dilatations dans le territoire bronchique tributaire (1).

2° La tuberculose est à l’origine de nombreuses bronchiectasies soulevant parfois de délicats problèmes diagnostiques (2). La dilatation est en rapport soit avec un foyer bacillaire dont elle fait partie intégrante (pneumonie ardoisée, fibrothorax), soit avec une déformation de l’arbre bronchique (ulcération, adénopathie, collapsothérapie).

8° La syphilis était pour TRIPIER la grande pourvoyeuse de bronchiectasies surtout ampullaires. Le rôle de la syphilis acquise est incontestable dans un nombre limité d’observations (3). La syphilis congénitale est peut-être responsable d’une prédisposition aux bronchiectasies, nous y reviendrons.

4° Les suppurations pulmonaires sont responsables de dilatations ampullaires, surtout si elles sont devenues chroniques,

ce qui est le fait des suppurations putrides qu’on a tardé à

opérer. La filiation est parfois difficile à établir, comme le laisse entrevoir la distinction de SERGENT, d’abcès bronchiectasiant et de bronchiectasie abcédée.

5° Quant aux dilatations aiguës, survenant après la coqueluche notamment, et qu'ont décrites MARQUÉZY et Mlle MAGE, elles n’entrent pas dans le cadre des dilatations des bronches pour RENAULT. Nous ne faisons que signaler cette étiologie qui prend pour DELARUE un intérêt doctrinal.

(1) CHURCHILL, AMEUILLE et RENAULT, SANTY et GaALy. (2) PRuvosT et TULOU.

(3) TRIPIER et FAVRE, BADE et JAMBON, CADE et SAVY, LETULLE, BEZANÇON et AZOULAY.

Lorigine congénitale est exceptionnelle.

1° Quand aucune étiologie n’a été retrouvée, faut-il parler de dilatations crypto-génétiques ou de dilatations congénitales ? Les critères de congénitalité basés sur l’histologie (absence d’inflammation, intégrité de l’épithélium, développement de la musculeuse, pauvreté en tissu conjonctif, atélectasie vraie, absence de pigments) ou basés sur les associations malformatives (triade de Kartagener), n’ont guère de valeur de l'avis de RENAULT et de GALY. Les ectasies constituées à la naissance sont très rares et sans caractères distinctifs.

2° Faut-il faire intervenir un facteur prédisposant qui, lui, serait congénital ? Cette théorie, chère à BARD, serait plus vraisemblable. C’est là peut-être qu'il faudrait placer le rôle de la syphilis congénitale et des « accouchements Jlaborieux » (4).

AU TOTAL, à l’opposé des kystes vrais, les dilatations ampullaires sont comme les dilatations cylindriques, essentiellement acquises. Les partisans de l’origine congénitale pourraient encore invoquer une prédiposition tissulaire constitutionnelle difficile à affirmer.

Les théories pathogéniques les plus récentes font des dilatations des bronches des lésions acquises : | — RENAULT, insistant sur là constance et l’importance de la sclérose péri-bronchique où passent vraisseaux et nerfs destinés à la bronche, en fait l'élément déclenchant du trouble trophique qu'est alors la dilatation des bronches par interruption de la conduction nerveuse ou de la circulation nourricière par un facteur pathologique. +

— DELARUE fait de la dilatation des bronches une altération régionale de tout un « organite pulmonaire » en rapport avec un réflexe d’axone à point de départ bronchique et peut-être nasal, réflexe qui provoque « en synergie » et l’hypersécrétion bronchique et la bronchodilatation.

(4) RIBADEAU-Dumas et LANTUÉJOUL.

ORPI CARACTERES SEMEIOLOGIQUES

Quelques caractères radio-cliniques vont permettre dans un bon nombre de cas de distinguer les dilatations ampullaires des affections qui leur ressemblent le plus, la maladie polykystique et les emphysèmes bulleux.

A) Les circonstances cliniques, de découverte extrêmement variées, sont loin d’avoir la même valeur d'orientation :

1° Tantôt, en effet, l'attention est attirée par un syndrome bronchiectasique assez évocateur par ses poussées légèrement fébriles avec toux et expectoration extrêmement abondante surtout le matin, d'aspect classique en quatre couches, non bacillifèré. C’est au total le tableau banal de la dilatation des bronches où se retrouvent des signes d’auscultation très variables (bronchophonie diffuse de LAENNEC) et parfois un hippocratisme digital assez précoce. Quelques particularités ont été signalées par SERGENT : les dilatations ampullaires sont plus éloignés du catarrhe et plus proches de l’abcès que les dilatations cylindriques; elles sont moins bien drainées, et leur expectoration est fétide.

2° Tantôt, l'expression clinique est moins évocatrice, masquée par un catarrhe bronchique, des crises de dyspnée asthmatiforme. Ou bien, une hémoptysie isolée résumera la symptomatologie (forme hémoptoïque sèche de BEZANCÇON et AZOU- LAY).

3° Tantôt encore, c’est une dilatation sèche, absolument latente, qui sera découverte fortuitement au cours d’un examen systématique. Ces formes sèches, de plus en plus fréquentes à mesure que se perfectionnent les moyens d’investigation, sont intéressantes au point de vue diagnostique, par

les problèmes radiologiques qu’elles posent, et au point de vue thérapeutique.

B) Examen radiologique.

C'est donc déjà avec des renseignements bien inégaux que sera pratiqué l'examen radiologique.

1° La radioscopie et les clichés standard sous diverses incidences apportent déjà quelques renseignements :

— Sans nous attarder aux images d’accentuation des ombres tronculaires, aux images tubulées, aux opacités en nappe para-Cardiaque, aspects classiques, il est vrai, mais qui ne soulèvent pas le problème auquel nous nous attachons;

— nous insisterons sur les images polycycliques faites d’anneaux extrêmement fins, plus ou moins réguliers, sans condensation de voisinage, au total des images kystiques appelant les comparaisons de mie de pain, de nids de guêpes, et Qu'AMEUILLE appela « images en rosette ». Quelques particularités peuvent être notées :

a) la topographie de ces images claires, disposées le long de fines travées grises qui semblent les rattacher au hile en suivant le trajet des bronches. Il s’agit bien d’une répartition bronchique et segmentaire ; |

b) le parenchyme sain est visible entre ces images claires les séparant plus ou moins les unes des autres; c) le territoire atteint est souvent le siège d’une cer- | taine rétraction.

2° La tomographie précise ou révèle l’existence et la topographie d'images ampullaires. Elle peut aussi déceler, au milieu d’opacités massives, la présence d’images claires affectant le

type de bronchectasies ampullaires.

3° C’est la bronchographie lipiodolée, pratiquée en couche mince, qui apportera les renseignements les plus importants :

— la perméabilité au lipiodol distingue la dilatation ampullaire, non seulement des bulles d’emphysème, mais aussi des cavités tuberculeuses et des abcès où l'huile ne pénètre pas. C’est un excellent critère, très exceptionnellement en défaut;

— l'image bien particulière réalisée par le lipiodol traduit assez fidèlement le type anatomique, et sera différente de celles des kystes vrais À