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artérite spasmodique et qui le demeurera ou bien du mode de début d’une véritable artérite. Quoiqu'il en soit, l’action du froid se retrouve dans six cas ; le plus souvent, il s’agit d’une véritable gelure. Quatre fois sur six, le froid à joué son rôle dans les conditions spéciales d’une captivité prolongée (prisonnier de guerre, déporté).

Le premier, Parkes Weber, a attiré l'attention sur la responsabilité des gelures dans l’étiologie de certaines artérites oblitérantes. Leriche, à son tour, a spécialement étudié ces cas. Pour lui, les lésions majeures siègent sur l’intima ; elles sont le point de départ d’une thrombose qui, par la suite, se complète. Leriche a trouvé ces lésions non seulement sur les pièces d’amputations, mais aussi sur les artériographies où elles s’impriment, selon le stade, sous forme d’irrégularités ou d’oblitérations artérielles. Notre maître, avec d'Harcourt et Folch, a étudié les désordres circulatoires consécutifs aux gelures, en s’attachant à préciser la part de responsabilité du sympathique.

Plus récemment, M. Vagliano, A. Dervenaga ci G. Tsiro (d'Athènes) ont voulu généraliser ce facteur étiologique puisqu'ils considèrent : «qu’il y ait ou non gelure l’artérite oblitérante a comme cause véritable le froid». Ils retiennent deux observations où le froid exerce son action dix et quinze ans avant l'apparition des signes d’ischémie. Ils démontrent expérimentalement que le froid entraîne l'apparition de bourgeonnements endartériels, générateurs d’un spasme artériel permanent, ces deux éléments étant simultanément à l’origine des thromboses ultérieures. Ajoutons qu'ils rejettent, au point de vue thérapeutique, toute action sur le sympathique pour retenir le citrate de soude en injection intraveineuse (déjà préconisé en 1924 par Troisier et Ravina) qui, selon ces auteurs, pourraient «lyser les bourgeonnements endartériels ».

Une telle conception semble cependant excessive. Certes le froid paraît un facteur étiologique important. Dans notre série, nous le retrouvons six fois sur les 26 artérites pour lesquelles a été posée une indication de surrénalectomie ; c'est-à-dire près d’une fois sur quatre. Mais par contre, nombre de gelures ne sont pas à l’origine d’artérites. C’est

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dans ce sens que nous interprétons notre première série de malades où une gelure authentique survenue durant la guerre 1940-1944 n’a été suivie d’aucun trouble artéritique évolutif. Ce n’est que beaucoup plus tard que s’est. développé une artérite de type sénile. Il est à remarquer, en ‘effet, que les artérites après gelures, revêtent une allure hautement évolutive très spéciale que nous retrouvons dans les observations 62, 71, 73 et 92. Dans ces quatre observations, d’ailleurs, la gelure est apparue en captivité. C’est une éventualité fréquente sur laquelle Leriche a attiré l’attention et qui correspond, notons-le, aux conditions mêmes qui se trouvèrent souvent réalisées au moment de la Révolution russe, donnant à von Oppel l’occasion d’étudier sur une vaste échelle ce qu’il appela la gangrène juvénile. Dans les observations 143 et 149, le froid ne semble pas avoir joué un rôle primordial mais, par contre, les privations de la captivité sont manifestes. Ainsi, s’associent le plus souvent, en proportion variable, le froid allant jusqu’à la gelure, les rigueurs et les carences de tout ordre imposées par le régime de captivité, permettant d’individualiser avec Leriche une «artérite complexe des prisonniers ».

L'individualité de cette forme n’est, en réalité, que très relative. Dans le groupe des artérites du jeune rien, en dehors des conditions de son apparition, dont il est bien - difficile de dire si elles sont prédisposantes ou déterminantes, ne distingue cette forme, hormis parfois une particulière gravité évolutive. Aussi ne pouvons-nous considérer ces cas comme constituant un groupe autonome et n’accorderons-nous pas à l’artérite après gelure une place à part dans la classification.

59 L’artérite après phlébite.

Il faut éliminer en premier lieu, les artérites survenant chez des malades qui ont présenté, dans leurs antécédents, une phlébite manifeste ou un accident traumatique qui a pu être générateur d’une phlébite, diagnostiquée avec plus ou moins de certitude. La relation de cause à effet peut être rejetée si la période intermédiaire est suffisamment prolongée.

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Il faut éliminer en deuxième lieu, les phlébites qui évoluent parallèlement à l’artérite, même si c’est la maladie veineuse qui paraît avoir ouvert la scène. Ce sont des cas sur lesquels nous reviendrons, de maladie pan-vasculaire, d’angéite frappant simultanément système veineux et système artériel.

On ne doit ainsi retenir que les observations où la phlébite a manifestement déterminé une artérite par une relation directe de cause à effet, sans qu’il s'agisse d’un processus vasculaire simultané. C’est une éventualité relativement rare, puisque nous ne relevons que quatre observations. A les analyser, l’artérite post-phlébite paraît constituer une forme assez spéciale; c’est pourquoi nous l’étudions dans un chapitre particulier.

Conclusions

19 L'analyse des circonstances étiologiques conduit à envisager maintenant, l’artérite diabétique et à s'interroger sur la place qu’on doit lui accorder dans un essai de classification.

20 En ce qui concerne l’artérite après gelure, nous venons de lui refuser une place autonome. Nous n’y reviendrons pas. Par contre, nous avons annoncé dès à présent, que cette place nous paraissait due à l’artérite post-phlébitique. Nous en traiterons donc à part.