QUELQUES NOTIONS SUR LES ARTÉRITES POST-PHLÉBITIQUES

Rappelons que nous ne retenons que les observations où les troubles artériels paraissent résulter indiscutablement et directement de la phlébite initiale et que nous rejetons ainsi, en premier lieu, quelques observations où une phlébite est relevée dans les antécédents éloignés, en deuxième lieu, les observations où l’atteinte veineuse ne représente qu’une localisation de la maladie vasculaire générale. Nous ne disposons ainsi que de quatre observations. C’est donc un type rare, ce qui lui fait perdre beaucoup de son intérêt.

Observations

OBSERVATION 5-A : Homme de 43 ans, hospitalisé en mai 1947 pour séquelles de phlébites. En 1941, fracture des 2 jambes, ouverte à gauche, suivie au cinquième jour d’une phlébite de ce côté. Fin 1941, apparaît un ulcère siégeant sur la malléole externe gauche, puis, en octobre 1943, un nouvel ulcère au tiers moyen de cette même jambe. A l’entrée on constate la persistance de ces deux ulcères, légèrement suppurés sur.un fond de troubles trophiques. On pratique alors une sympathectomie lombaire gauche. Un mois après l'intervention, se déclare une phlébite droite qui réagit d’abord heureusement aux infiltrations lombaires. Cependant, apparaît un ulcère de la jambe droite ; on pratique en juillet 1948, une sympathectomie périfémorale droite, puis une sympathectomie lombaire, mais ulcères et troubles trophiques persistent. Kin 1949, s’installe une gangrène du gros orteil droit. Une artériographie montre alors une oblitération de l’artère fémorale superficielle qui détermine à faire une artériectomie droite, de la bifurcation fémorale à l’anneau du troisième adducteur. Devant la persistance de la gangrène et des douleurs on se résoud à une amputation de

cuisse.

OBsERVATION 109-B : Femme de 49 ans, hospitalisée en mars 1950. Le 4 décembre 1945, accident coronarien aigu, le 15 on diagnostique une congestion de la base pulmonaire droite, qui, vraisemblablement, correspond à un infarctus, car le 27 décembre

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se déclare une phlébite gauche. A l'entrée, elle accuse des douleurs de la jambe droite et du pied ; le gros orteil présente une gangrène sèche. L’aortographie montre une oblitération continue de l’iliaque primitive et externe droite, et, en aval, une deuxième oblitération sur la fémorale superficielle au tiers moyen de la cuisse. Une sympathectomie lombaire, le 1er avril 1950, puis une artériectomie fémorale, le 11 avril 1950, n’empêchent pas que l’on soit conduit à pratiquer, le 21 avril, une amputation de la jambe au tiers moyen. Un an plus tard, la malade signale : 1° Une suppuration persistante au niveau du moignon; 2° Des crampes douloureuses dans le membre restant, survenant à la fatigue, au niveau du mollet.

OBsERVATION 144-C : Homme de 67 ans, coronarien depuis plusieurs années (angor d’effort) ; un an et demi auparavant, petit ictus laissant une dysarthrie. En février 1950, brutalement phlébite gauche, puis 35 jours après, phlébite droite. Le malade reste alors couché 3 mois. En juin 1950, il consulte pour fourmillements et engourdissement de l’orteil droit. L’artériographie droite montre une oblitération de la fémorale superficielle avec réhabitation du tronc tibiopéronier, puis une oblitération étagée de la tibiale postérieure. Sympathectomie lombaire droite, suivie d'amélioration.

OBSERVATION 145-B : Femme présentant des séquelles de phlébite bilatérale avec ulcère. Depuis 2 ans claudication intermittente gauche. Une artériographie montre une oblitération de la fémorale, une réhabitation poplitée, puis une oblitération du tronc tibiopéronier. Le pied est cyanotique dans son ensemble avec un ulcère noirâtre. Les douleurs de décubitus sont intenses. On se résoud à une amputation de cuisse après échec d’infiltrations lombaires. Aux dernières nouvelles, la malade est décédée d’une thrombose cérébrale.

Leriche a observé une dizaine de cas de thromboses siégeant sur l’artère fémorale, consécutifs à une phlébite datant de deux à dix ans, et dont il souligne la particulière gravité. Il signale notamment deux observations d’artérite sévère, évoluant quelques années après une phlébite grave et bilatérale, aboutissant à des lésions gangréneuses et se terminant par la mort après amputation.

Wertheimer et Frieh ont consacré une étude aux « thromboses veineuses, oblitérations artérielles, et gangrènes des membres», où ils s’attachent à faire la part des responsabilités entre l’atteinte veineuse et l’atteinte artérielle.

Il apparaît, d’après ces quelques rappels, que le type d’artérite pos-phlébitique est bien connu. Nous ne pourrons nous autoriser à essayer de tirer, d’un nombre aussi limité d'observations, quelques remarques qu’à condition de ne leur accorder qu’une valeur très relative.

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1° Les observations B et C présentent une certaine parenté. IL s’agit en effet de malades chez lesquels pré-existe indiscutablement un élément d'artérite relativement diffus. Dans l’observation D, l’artérite intéresse à la fois le cœur (l’angor d’effort traduit une coronarite établie depuis plusieurs années) et le cerveau. Dans l'observation C, l’artérite se manifeste au niveau du myocarde et, ici, par un accident coronarien brutal. Quoiqu'il en soit, il y a lieu d’admettre, pour ces deux malades, une atteinte des artères du membre inférieur, discrète et en tout cas, latente. D'autre part, l’apparition des phlébites bilatérales et successives, respectivement à 35 jours et à 8 jours d'intervalle, pose le problème de la survenue des phlébites chez des cardiaques : avérés. Les travaux de Lenègre ont attiré à nouveau l’attention sur l’existence, dans ce cas, de thromboses veineuses latentes, siégeant avec prédilection dans le territoire jambier. Il est, de toute façon, hors de doute que les oblitérations artérielles ne se sont manifestées cliniquement qu'après les phlébites (dans les deux cas, trois mois après). On peut, ‘en définitive, admettre, dans ces deux cas, une prédisposition à la thrombose des artères des membres dont la paroi est vraisemblablement déjà altérée au cours d’un processus artéritique diffus, et une détermination directe de la thrombose par l’oblitération veineuse, elle-même peut-être en rapport avec les accidents cardiaques. Par ailleurs, si nous considérons l’évolution ultérieure il est regrettable que nous ne disposions pas de renseignements pour l’observation C. Par contre, pour l’observation B, il faut noter que l’apparition d’une claudication intermittente au niveau du membre jusque-là indemne au point de vue artériel permet d'affirmer que la thrombose veineuse entraîne, de ce côté également, mais avec plus de retard, une atteinte artérielle. j

20 Dans les deux autres observations, au contraire, ü n'existe pas d’élément artéritique préexistant. Ceci est à peu près certain bien que l’observation C manque un peu de précision. Par contre, l'observation A est très complète. Pour cette dernière, le passage de la phlébite initiale à

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l’artérite terminale se fait d’une seule tenue. L'évolution se poursuit sur près de dix ans et ce n’est que la dernière année que l’artériographie permettra d’affirmer l'existence d’une oblitération artérielle. Pour l'observation C, il semble, par contre, qu'il existe une période de latence entre les manifestations phlébitiques et les manifestations artéritiques. Ces deux observations montrent, en tout cas, qu'une. phlébite est parfaitement capable de déterminer une thrombose artérielle au niveau d’un tronc dont la paroi était jusque-là indemne et cela, soit après une période de latence, soit d’une seule tenue.

3° La cause de ces phlébites apparaît comme variable. Dans l’observation À, il s’agit d’une phlébite post-traumatique certaine. Dans les observations B et C, nous l’avons vu, se pose la question de la phlébite chez les cardiaques. Dans tous les cas, il paraît sûr qu'il s’agit de phlébites sévères, parfois emboligènes (observation B), souvent génératrices de séquelles trophiques, en particulier à type d’ulcère trafnant (observations A et B), dans la génèse desquels l’élément artériel peut, d’ailleurs, ne pas tarder à jouer.

49 L’oblitération artérielle est-elle déterminée par l’extension de voisinage de la thrombose veineuse ? C’est la théorie exprimée par Leriche. On remarquera que, dans nos observations, l’oblitération intéresse toujours l’artère fémorale ce qui, selon l'hypothèse précédemment avancée, conduirait à admettre alors une thrombose de la veine fémorale.

On ne saurait manquer, en tout cas, d’être frappé par le caractère bien limité des oblitérations artérielles, toujours suivies d’une bonne réhabitation (4 fois sur 4) et aussi. par le caractère pluri-segmentaire (3 fois sur 4).

9° Enfin, la gravité de l’évolution est caractéristique.

La réhabitation a beau exister, elle a beau être satisfaisante, il n’en reste pas moins que ces artérites post-phlébitiques présentent une particulière gravité évolutive, conforme d’ailleurs, aux données des travaux rappelés au début. Trois fois sur quatre, en effet, on est conduit à pratiquer une amputation de cuisse, une fois d’emblée (observation D} deux fois après échec des thérapeutiques conservatrices (observations A et B).