STADES ÉVOLUTIFS ET ÉVOLUTION DE L'ARTÉRITE

Les artérites oblitérantes, quel qu’en soit le type, évoluent vers un état commun d’ischémie du membre dont le stade terminal est la mort tissulaire, se traduisant par une gangrène de type variable. Cette progression, qu’elle soit continue ou se fasse par à-coups, est marquée par des manifestations différentes échelonnées dans le temps, qui ont conduit à individualiser des stades évolutifs.

Deux classifications essentielles méritent d’être rappelées

19 la classification de R. Fontaine, 29 la classification de F. de Beule et P. Van der Linden.

1° Classification de R. Fontaine.

R. Fontaine écrit en propres termes : Nous avons pris l'habitude de distinguer au cours de l’évolution d’une oblitération artérielle :

Stade 1 : oblitération silencieuse. |

Stade 2 : ischémie à l'effort (claudication intermittente).

Stade 3 : ischémie au repos.

Stade 4 : stade des complications (ulcération et gangrène).

20 Classification de F. de Beule et P. Van der Linden. Il existe, dans la classification de ces auteurs, quatre stades également :

Stade 1 : oblitération ne se traduisant par aucun -symptôme subjectif caractéristique.

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Stade 2 : oblitération se traduisant par des troubles subjectifs nets, au premier plan, claudication intermittente, et souvent douleur du pied au cours de la marche.

Stade 3 : douleur de décubitus, en particulier, douleur nocturne; apparition de troubles trophiques.

Stade 4 : douleur continue, réagissant mal, en général, aux analgésiques ; apparition d’érythromélalgie du pied, puis de phénomènes de gangrène de type varié.

Commentaires sur ces classifications

1° Comparaison des deux classifications.

Le stade 1 est, pour Fontaine, celui de latence absolue, pour de Beule, celui des troubles légers et non caractéristiques. On peut donc admettre, en pratique, que le stade 1 groupe dans les deux classifications des cas identiques.

Le stade 2 est caractérisé, dans les deux classifications, par la claudication intermittente. De Beule ajoute la douleur du pied à la marche. C’est une même expression assez voisine de l’ischémie d'effort, si bien que pour le stade 2 encore, la similitude est marquée.

Le stade 3 est caractérisé par l’ischémie de repos. De Beule met l’accent sur la douleur de décubitus hautement caractéristique et, plus spécialement, sur la douleur nocturne car c’est ce symptôme qui revêt le caractère le plus typique. Il rattache à ce stade l’apparition des troubles trophiques non signalés dans la classification de Fontaine.

Ce n'est, en effet, qu’au stade À que Fontaine rattache les manifestations trophiques, mais sous leurs formes majeures : ulcérations et gangrènes et prenant, dès lors, valeur de complications. De Beule donne comme caractérisant ce stade, la permanence des douleurs et leur indifférence habituelle vis-à-vis des analgésiques. Il apparaît au total, que les deux classifications sont très voisines en pratique. Par contre, elles diffèrent sensiblement dans leur conception

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même. Celle de Fontaine est à base physiopathologique ; elle est, par là même, plus didactique et plus schématique. Celle de De Beule est à base clinique. Elle est d’application pratique peut-être plus commode. Est-ce à dire que ses classifications ne soulèvent pas de remarques ? Il nous paraît important de les formuler car, une fois ces réserves

admises, il nous sera permis d’avoir recours, à notre tour, à ces classifications.

2° Remarques sur les classifications précédentes.

La division en stades suppose à la maladie, une évolution cyclique. Nous devons cependant, tenir compte des trois faits suivants que la nécessité même de la classification risque de faire laisser dans l’ombre.

a) Les manifestations hors cycle : c’est-à-dire, les thromboses aigues pouvant survenir à n'importe quel moment du cycle évolutif ou pouvant ouvrir la scène, extériorisant une artérite jusqu'alors demeurée silencieuse, au stade 1 de latence absolue de Fontaine.

b) Le nom parallélisme évolutif dans l’espace. Chaque stade ne vaut en effet, que pour un territoire artériel donné. L'exemple le plus frappant est celui de l’artérite bilatérale des membres inférieurs où chaque membre se situe, à un même moment, à un stade différent.

c) Le non parallélisme évolutif dans le temps. Chaque thrombose artérielle peut évoluer à son propre rythme et pour son propre compte. C’est ainsi que les manifestations artéritiques pourront parcourir les stades successifs au niveau d’un membre inférieur pendant qu’elles resteront stationnaires au niveau du membre homologue.

A ces trois faits, aucune classification ne peut, il faut le reconnaître, accorder la place majeure qui leur est dûe, car à vouloir embrasser la complexité réelle des faits, aucune classification ne serait possible. Mais, avant de recourir soi-même aux artifices de la classification, il importe de bien souligner la valeur de ces trois notions :

— Jes manifestations hors cycle,

— le non-parallélisme évolutif dans l’espace,

— le non-parallélisme évolutif dans le temps, qui, en dernière analyse, se rattache à la capacité même d’évolution de la maladie artérielle, à l’évolution de l’artérite, qu’elle se traduise par un phénomène explosif : la thrombose, qu’elle évolue sur tel ou tel territoire artériel, qu’elle évolue à un rythme différent d’un membre à l’autre, cette évolution pouvant même se stabiliser complètement.

La notion d’arrêt évolutif doit, en effet, prendre place à côté de la notion de progression évolutive. Il ne faut pas croire qu’obligatoirement toute artérite doive parcourir les quatre stades qui lui sont prescrits par la classification.

Ainsi se pose le problème de l’évolution de Flartérite. Rappelons qu'il a été soulevé par notre maître le professeur Ducuing. Il ne semble pas qu'il existe de tests cliniques et artériographiques permettant de reconnaître la poussée évolutive. Des tests histologiques sont étudiés dans le service de M. le Professeur Riser. Ils consistent à examiner histologiquement, soit la temporale, soit une collatérale perméable prélevée en cours d'intervention. Nous n’en ferons pas état ici. Restant au contact -de nos observations, nous nous bornerons à considérer successivement deux ordres de faits très différents, mais qui se rattachent tous deux au problème général de l’évolution de l’artérite :

19 les thromboses aiguës, 29 les arrêtes évolutifs.

1° Les thromboses aiguës.

Le diagnostic de thrombose aiguë a été porté 10 fois. En réalité, l'étude critique de nos observations nous conduit à en récuser deux, où il nous semble qu'il s’agit indiscutablement d’embolie artérielle (observations 55 et 72).

OBSERVATION 11-A : Homme de 68 ans, hospitalisé dans un service de médecine pour troubles cardiaques. A l’examen le cœur est arythmique, les artères périphériques sont dures, flexueuses ; au niveau des membres inférieurs les pédieuses ne battent pas. L’électrocardiogramme montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire. Brutalement un après-midi, le malade éprouve une douleur intense dans la jambe droite. La jambe est froide, insensible, pâle, avec quelques plaques livides. L’artériographie droite montre une oblitération fémorale sans l’image cupuliforme d’une embolie artérielle. Inter-