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dizaine de mois, claudication à droite, pas de douleurs nocturnes. L’artériographie montre une oblitération de la fémorale superficielle au tiers inférieur sur 5 cms.

Le 22 juillet 1948 artériectomie à la locale.

Le résultat en 1951 est bon, datant respectivement de 10 à 3 ans. La marche est possible, sans claudication, à condition qu’elle se fasse à une vitesse limitée. La sensation de froid aux pieds a pratiquement disparue.

20 Les résultats moyens.

OBSERVATION n° 63 : Homme de 60 ans, présentant depuis 3 mois une claudication dans le mollet droit sans douleur nocturne. A la palpation abolition du pouls poplité droit.

Le 21 octobre 1950, artériectomie fémorale.

Un an plus tard le résultat est bon. La claudication apparait à 400 mètres, mais dans l’ensemble les troubles sont amendés.

OBSERVATION n° 33 : Homme de 52 ans, hospitalisé en septembre 1948. Depuis un an, fatigabilité à la marche, surtout à gauche. Depuis quelques mois syndrome de claudication typique à 100 mètres. La radiographie montre une imprégnation calcique sur les trajets artériels.

Le 26 octobre 1948, l’artériographie gauche, après dénudation, montre une oblitération de la fémorale superficielle sur 20 cms, avec une bonne réhabitation. On résèque le segment oblitéré.

Le 12 novembre 1948, artériectomie droite portant sur le 1/3 moyen de la fémorale supeficielle oblitérée.

Revu au début de 1951, c’est-à-dire un peu plus d’un an après, il persiste une claudication à 25 ou 30 mètres en marche moyenne, nettement plus marquée qu'avant les interventions. Le froid aux pieds demeure beaucoup moins accentué ; cependant, le malade ne peut continuer à travailler. Le pouls radial droit a disparu. Une artériographie de contrôle montre du côté droit une bonne réhabitation, mais il semble que, par rapport à l’image d’avant l’artériectomie, la thrombose ait un peu progressé en aval.

OBSEVATION n° 65 : Femme de 70 ans, entrée au service pour artérité. diabétique en janvier 1945. Depuis un an, douleurs de décubitus sans claudication. Récemment gangrène des troisième et quatrième orteils gauches que l’on résèque, sous couvert d’infiltrations lombaires et de pénicilline intra-artérielle.

Quelques mois plus tard, rentre avec une escharre au talon gauche. L’artériographie montre une oblitération segmentaire de 10 cms au 1/3 inférieur de la cuisse avec une bonne réhabitation poplitée.

Le 15 juillet 1945, artériectomie fémoro-poplitée après section du tendon du grand adducteur. |

Un an plus tard, le résultat est moyen, en ce sens que la marche n’est toujours pas possible. Il existe encore des douleurs nocturnes, l'impression de froid au pieds n’est ressentie que par intervalles. L’ulcération a cicatrisé.

30 Les mauvais résultats.

OBSERVATION n° 105 : Femme de 73 ans, hospitalisée en 1950 pour claudication intermittente gauche. Pas de douleurs noc-

turnes. Troubles trophiques discrets. L’artériographie gauche montre une fémotrale grèle, grignotée avec une oblitération de 5 cms, au Hunter et une réhabitation poplitée. Les artère jambières sont fines, mais injectées jusqu’à la cheville. FA

Le 25 juin 1950 à la locale artériectomie de la fémorale huntériene emportant tout le segment thrombosé. Immédiatement après l’intervention, troubles ischémiques au niveau du pied gauche s’étendant très vite à la jambe et imposant une amputation de cuisse au 1/3 moyen, le 27 juillet. La malade fait ensuite une phlébite du moignon.

40 Malades décédés depuis l’artériectomte.

OBSERVATION n° 15 : Homme de 67 ans, ayant subi une artériectomie des deux fémorales en mai et juin 1947. Décédé de mort subite 4 ans plus tard en 1951. Dans l'intervalle amélioration des troubles artéritiques.

OBSERVATION n° 47 : Homme de 77 ans, opéré d’une artériectomie fémorale droite en 1948. Nous ne pouvons faire état que du résultat fonctionnel immédiat qui fut médiocre.

OBSERVATION n° 82 : Homme de 62 ans présentant une oblitération bi-latérale de la fémorale superficielle avec bonne réhabitation. L’artériectomie gauche n’ayant donné qu’une amélioration très minime, on n’a pas exécuté d'intervention du côté droit.

Ainsi, ces 3 observations sont-elles, dans une certaine mesure, utilisables pour l’appréciation du résultat. Il fut bon pour la première, médiocre pour les 2 autres.

50 Résultats inconnus.

OBSERVATION n° 57 : Homme de 71 ans. Sur les indications d’une artériographie poplitée, on fait le 8 mai 1948, une artériectomie de la pédieuse sur 4 cms, au-dessous du ligament frondiforme.

Pas d'amélioration pendant 5 mois. Puis reprise des douleurs sur le dos du pied, surtout pendant la nuit. À ce moment, éclipse cérébrale avec dysarthrie. Résultat somme tout médiocre mais nous ne disposons pas de nouvelles récentes.

OBSERVATION n° 105 : Homme de 67 ans, présentant une hémiplégie droite en contracture. Une tension artérielle à 27/8.

Syndrome de claudication à gauche déterminant à pratiquer une artériectomie à la fémorale superficielle. Résultat immédiat relativement bon.

Commentaires

10 Il nous semble qu’on doit opposer d’un point de vue pratique l’ensemble des observations où le résultat est bon ou médiocre et l’observation 105 où le résultat est franchement mauvais. Il s’agit, en effet, dans ce cas, d’une éventualité relativement rare (une fois sur 11 cas) mais redoutable

puisque la résection artérielle a déterminé une thrombose artérielle en aval se traduisant par un tableau d’ischémie aiguë du membre et imposant l’amputation de cuisse.

2° Dans l’ensemble, les résultats de l’artériectomie fémorale isolée nous ont paru se partager à peu près à parties égales entre bons et médiocres. Aux résultats bons on peut rattacher celui obtenu, jusqu’à la date du décès, pour l’observation 15, ce qui nous ferait en tout quatre bons résultats. Mais parmi eux un seul peut être considéré comme excellent, c’est celui de l’observation 4. Il s’agit ici d’une artérite évoluant chez un malade ayant dépassé 80 ans et à tendance thrombosante encore active puisqu’après l'intervention, une oblitération se produit dans l’axe artériel du membre, sain jusque-là, mais ces thromboses sont relativement bien tolérées et n’entraînent que des courbes d’ischémie discrète.

Aux résultats médiocres, on peut rattacher ceux de l’observation 47 et de l’observation 82 puisqu'il n’y eut guère, sur le moment, d'amélioration et, à la rigueur, celui de l’observation 57 où le malade revu cinq mois après l'intervention signale une reprise des phénomènes douloureux après une amélioration très transitoire.

Ainsi, dans l’ensemble, pour quatre résultats bons, 5 résultats moyens ou médiocres.

30 Que peut-on espérer, dans le cas des bons résultats obtenus par l’artériectomie ? En général, une régression des douleurs nocturnes, sinon une disparition complète. Par contre, la claudication demeure, en général, presque inchangée, parfois très diminuée. Elle est presque absente en marche lente dans le seul cas de l’observation 59. Mais dans un nombre au moins égal de cas, le résultat n’est que moyen, soit qu'après une amélioration transitoire les troubles fonctionnels reparaissent à peu près identiques, soit que l’amélioration ne soit que très partielle et alors, selon le cas, c’est la claudication, la douleur nocturne où l'impression de pieds gelés qui gène le plus le malade.

49 Peut-on prévoir le résultat de l’artériectomie et, en ce sens, poser son indication ? Il est classique de faire état de trois éléments :

Rte

— l’âge, — le stade clinique, | — les notions artériographiques.

A) L'âge

C’est une notion qui n’a rien d’absolu. Le meilleur résultat de notre groupe est obtenu chez un malade de 84 ans auquel on aurait pu être tenté de refuser le bénéfice de l'intervention chirurgicale. En réalité, le risque opératoire de l’artériectomie exécutée à l’anesthésie locale était pratiquement nul. C’est précisément pour un malade âgé ou présentant une très grave tare organique (hémiplégie de l'observation 105), que l’artériectomie isolée trouvera sa meilleure justification. On voit que, même dans ce cas, le résultat pourra être parfaitement satisfaisant. L’artériectomie fémorale isolée représente l'intervention dotée du risque vital de loin, le plus bas, donc la plus acceptable, pour un artéritique âgé et frappé de lourdes tares organiques. L'âge de nos artériectomisés se situe au-dessus de 65 ans, sauf dans deux cas : une fois il s’agit d’un malade de 60 ans pour lequel le résultat est bon, une fois d’un malade de 52 ans pour lequel le résultat, en réalité, est très médiocre. Dans ce cas particulier, l’artériectomie fémorale isolée ne se justifie pas plus longtemps et l’indication se pose d’une sympathectomie lombaire complémentaire qui, d’ailleurs, a été proposée au malade. Il présente, en effet, une artérite mal tolérée et l’artériectomie n’a pas empêché une certaine extension de la thrombose en aval dont témoigne l’artériographie de contrôlé.

Avec l’appui de cette observation, nous serions tentés d’admettre que l’artériectomie isolée ne peut en principe, suffire pour les artérites artério-scléreuses pré-séniles. L’artériectomie isolée en définitive, nous paraît devoir prétendre au meilleur résultat du point de vue de l’âge dans le cas des artérites des sujets au-dessus de 65 ans, relativement bien tolérées et sans grande tendance évolutive.

DAS OR B) Le stade clinique

Tous nos malades étaient au stade 2 (6 fois) et au stade 3 (4 fois). Un seul au stade 4 (observation 65). Il semble que. les meilleurs résultats aient été obtenus au stade 2 non pas tant sur la claudication elle-même que sur les phénomènes vaso-moteurs d'accompagnement. Pourtant dans l’observation 24 un très bon résultat fut obtenu au stade 3 avec une disparition complète des douleurs de décubitus. Quant à la seule observation où l’artériectomie fut réalisée au stade 4, il s’agissait, rappelons-le, d’une artérite diabétique pour laquelle une amputation d’orteil avait été pratiquée auparavant. Bien que les renseignements fournis par cette malade soient assez incomplets, il semble bien que la tendance évolutive de son artérite ait été relativement stoppée.

Il nous apparaît donc que l’on ne saurait se priver du bénéfice d’une artériectomie, en raison de lésions d’ischémie relativement avancées. Elles paraissent susceptible de réagir

favorablement sous l’effet de l’intervention.

C) Les renseignements artériographiques

D’après les renseignements fournis pour l’artériographie pour nos 11 cas, la résection artérielle a porté :

— pour 8 malades, sur la fémorale superficielle,

— pour 1 malade, sur le tronc fémoro-poplité (résection du tendon du grand adducteur),

— pour 1 malade, sur la fémorale huntérienne,

— pour 1 malade, sur la pédieuse.

L’artériectomie de la pédieuse n’a donné qu’un résultat médiocre (observation 57). C’est dans l'observation de résection de la fémorale huntérienne que nous avors enregistré le seul résultat catastrophique de notre série d’artériectomie isolée. |

De la confrontation radio-clinique d'ensemble que nous avons tentée, il nous semble découler quelques notions de portée limitée.

SO

1. Pour les observations où les données artériographiques sont absolument précises, c’est-à-dire pour la quasi-totalité, la thrombose artérielle était segmentaire, la voie artérielle principale nettement réinjectée en aval. C’est dire que la seule vue d’une réhabitation artériographiqué ne peut autoriser à prédire à coup sûr un bon résultat à l’artériectomie. L'artériectomie d’une thrombose segmentaire paraît, a priori, donner autant de résultats médiocres que de bons résultats. |

2. La longueur de l'oblitération et le caractère complet ou non de la résection artérielle interviennent-ils ? Il ne nous le . semble pas. Dans l'observation 24, une thrombose fémorale presque totale était mal tolérée et la résection partielle sur 15 centimètres fournit un résultat excellent. Par contre, dans l'observation 59, une thrombose fémorale courte : 5 centimètres, était assez bien tolérée et la résection complète a fourni un résultat relativement moins bon.

3. La topographie de l'oblitération intervient-elle ? Il s’agit, sauf dans un cas, d’oblitération fémorale ou fémoro-poplitée. A cet égard, il nous semble que la zone fémoro-poplitée équivalant pratiquement au segment huntérien, s’individualise quelque peu. Dans l'observation 65, l’oblitération intéresse la fémorale à partir de la partie supérieure du Hunter et se termine après 20 centimètres à la partie supérieure de la poplitée où la réhabitation est excellente. Dans l’observation 105, l’oblitération est purement huntérienne sur une largeur de 5 centimèêtres, au-dessous, la poplitée est injectée mais grêle, de même que les artères jmabières qui sont pourtant nettement visibles jusqu’à la cheville.

Dans le premier cas, cliniquement l’artérite est mal tolérée (il s’agit ici d’une artérite diabétique).

Dans le deuxième, elle l’est relativement bien.

Pour l’un, le résultat est médiocre. Pour l’autre, l’intervention aboutit à une thrombose aiguë post-opératoire qui impose une amputation de cuisse.