I. —— Les décès

1° Les décès opératoires.

Sont au nombre de 4. L'observation 114 où fut exécutée une sympathectomie bi-latérale en un temps a déjà été résumée à propos de la sympathectomie isolée.

OBSERVATION 107 : Homime de 64 ans, hospitalisé en février 1950 pour artérite bilatérale. Claudication apparue en 1947, actuellement très marquée; depuis 3 semaines, douleurs de décubitus, l’aortographie révèle une oblitération de l’iliaque externe à droite ; à gauche une oblitération de l’iliaque primitive au ras de l’aorte. Le 2 mars 1950, artériectomie iliaque primitive externe gauche avec sympathectomie lombaire basse. Suites simples et amélioration immédiate. Le 25 mars, avant le début de l'intervention projetée pour le côté droit, décès par accident anesthésique,

I s’agit donc d’un décès qui aurait dû être évité et qui en aucune manière n’est imputable ni à l'intervention ni à la maladie elle-même.

OBSERVATION n° 30 : Homme de 68 ans, hospitalisé en juillet 1948, pour artérite des membres inférieurs.

La claudication intermittente remonte à 3 ans. Elle est rapidement devenue bi-latérale. A l’entrée on constate que le pouls est aboli, à gauche à la fémorale ; à droite à la poplitée. L’aortographie montre une oblitération de l’iliaque externe gauche, l’artériographie une oblitération de la fémorale droite au Hunter sans réhabitation.

Le 17 juillet 1948, résection de l’iliaque externe gauche avec sympathectomie lombaire. Le dixième jour une suppuration s’établit, qui dure interminablement et l’on réintervient le 5 septembre, sans découvrir de corps étranger. Le malade devait décéder un mois plus tard. ,

Il s’agit dans ce cas d’une complication d’ordre septique qui-n’est nullement en rapport avec la maladie elle-même.

OBSERVATION 113 : Homme de 55 ans, hospitalisé en mai 1950. Début de la claudication par la jambe gauche, en 1940, à l’âge de 45 ans. En 1945, apparition de la claudication.

A l’entrée douleur de décubitus et gangrène du gros orteil gauche. L’aortographie, montre une oblitération de l’iliaque primitive et externe gauche, continue du promontoire à l’arcade fémorale. Le 29 avril 1950, artériectomie iliaque sur toute la longueur, avec sympathectomie lombaire. On a placé une double ligature sur la section supérieure de l’iliaque primitive au ras du promontoire, mais il reste manifestement une partie du thrombus.

Vers midi brutalement état de choc intense. Cyanose des membres inférieurs qui remonte progressivement jusque sous les aiselles. Mort dans le collapsus à la neuvième heure aprés l'intervention.

L’autopsie montre l’absence de toute hémorragie. Les ligatures ont parfaitement tenu. Par contre, il existe un thrombus qui remonte sur plusieurs centimètres dans l’aorte abdominale et qui occupe également l’iliaque primitive droite. Il ne s’agit pas là d’un caillot post-mortèm, le malade est dont mort d’une thrombose extensive de l’aorte.

- Ainsi, sur 4 décès, trois sont liés à l’intervention, l’un d’entre eux est en rapport avec la gravité habituelle de toute intervention majeure chez un malade âgé, quelle que soit l’intervention, l’autre est lié à une complication infectieuse si bien que, au bout du compte, une seule mort est directement imputable à l’artériectomie iliaque.

Ainsi, le pourcentage de décès est-il en réalité beaucoup moins impressionnant que ne le laisse apparaître à première vue le chiffre de 4 morts pour 13 interventions.

29 Décès depuis l'intervention.

OBSsERVATION n° 96 : Homme de 67 ans, hospitalisé en mai 1950: pour artérite oblitérante bi-latérale. La claudication remonte à

10 ans. Au début de l’année infarctus du myocarde. À l’entrée, il existe des douleurs de décubitus bi-latérales, et un début de sphacèle de la face plantaire du troisième orteil gauche. L’aortographie révèle une oblitération des deux iliaques externes. L’électrocardiogramme, montre des séquelles d’infarctus du myocarde. Néanmoins, on pratique le 2 juin 1950, une artériectomie de liliaque externe droite, accompagnée d’une sympathectomie lombaire basse. Les suites sont simples et l’on note une amélioration immédiate du côté opposé. | CAN

Cependant, on apprenait que, rentré chez lui, le malade décédait peu de temps après, d’un nouvel infarctus du myocarde.

Cette observation montre la relativité des contreindications d’ordre cardiaque. Ce malade au myocarde gravement lésé avait été jugé par les cardiologues comme capable de supporter l’intervention chirurgicale qui s'était en effet déroulée parfaitement. Elle souligne par ailleurs, une fois de plus, la précarité du résultat obtenu par le traitement chirurgical des artérites séniles ou bien souvent l’artérite des membres s’efface quant au pronostic lointain devant l’artérite générale qui grève lourdement l’avenir des malades opérés.

IT. — Résultats éloignés.

Nous disposons de huit observations. Nous relevons deux résultats mauvais et un moyen contre cinq bons résultats.

19 Les mauvais résultats.

OBSERVATION 75 : Homme de 66 ans, hospitalisé en février 1949 pour plaie infectée du talon gauche. La claudication a débuté il y a 3 ans. C’est à la suite d’un traumatisme en septembre 1948, que s’est constitué une plaie du talon gauche atone et infectée. Le pouls fémoral est aboli à gauche ; à droite, on ne sent aucune pulsation à partir de la poplitée. L’aortographie révèle une oblitération continue de l’iliaque primitive et externe gauche. L’artériographie droite, montre une oblitération de la fémorale superficielle à l’origine. Le membre inférieur droit se met en flexion progressivement irréductible. On établit une extension continue qui se complique rapidement d’ostéite calcanéenne et doit être abandonnée. Mais la persistance de la plaie du talon gauche, conduit le 9 juillet 1949 a pratiquer une artériectomie iliaque, avec sympathectomie lombaire associée. L'amélioration est nulle et le 6 août, on fait une amputation de cuisse. :

Le résultat n’a pas été favorable. Mais on doit reconnaître que l'intervention conservatrice a été tentée pour un

mauvais Cas, chez un malade présentant une ulcération atone remontant à près d’un an. C'était sans doute trop demander que d’attendre de l'opération quelle put sauver un membre aussi gravement atteint.

L'observation 109 a déjà été envisagée au chapitre de la sympathectomie lombaire associée à l’artériectomie fémorale. Il existait en effet une thrombose fémorale simultanément à la thrombose iliaque. Dans un premier temps on s'était contenté d’une sympathectomie lombaire sans lui associer l’artériectomie iliaque comme c’est la tactique habituelle. Dans un deuxième temps, on avait exécuté une artériectomie fémorale. Il faut bien reconnaître que la tactique opératoire avait été ici illogique.

A la suite de l’artériectomie, rappelons-le, un tableau d’ischémie du membre avait imposé une amputation de cuisse. Il apparaît que le partage des responsabilités dans ce cas est bien difficile a faire. On voit donc que les mauvais résultats sont, ou bien prévisibles comme dans l’observation 75, ou bien correspondent à une complication de l’intervention conservatrice quelle qu’elle soit, aggravation de l’artérite après traitement chirurgical.

20 Les résultats moyens.

L'observation 69 concerne un malade dont nous avons déjà parlé à propos de la sympathectomie lombaire isolée. Il n’a subi en effet que cette intervention sans que lui fut associée une résection de son artère iliaque oblitérée. Le résultat fut assez médiocre, rappelons-le.

3° Les bons résultats.

Ils sont au nombre de cinq. Ils concernent des malades âgés de 51,.59, 60, 62 et 64 ans. II a été pratiqué une fois (observation 147) uniquement une sympathectomie lombaire sans résection iliaque. Dans les 4 autres observations, la résection iliaque a été pratiquée conjointement à la sympathectomie lombaire basse.

L’artériectomie a porté dans l’observation 106 sur toute la longueur de l’iliaque primitive et externe. Dans l’observation 126 sur l’iliaque externe. Dans l’observation 142, sur

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l’iliaque externe (la thrombose intéressait dans ce cas également la fémorale commune). Dans l'observation 150, sur l’iliaque externe et l’origine de l’iliaque interne. Toutes ces interventions ont été pratiquées sauf, pour l’observation 147, en 1950. Si bien que nous disposons seulement d’un recul d’énviron un an. Avec cette réserve, les résultats apparaissent bons pour ces cinq malades, quelque soit donc le type de l’oblitération et à quelque niveau qu’ait porté l’artériectomie iliaque. | Signalons que la sympathectomie lombaire isolée a fourni un bon résultat dans une observation (observation 145) alors que dans l’observation 69 le résultat à été médiocre.