C. — Sympathectomie lombaire et artériectomie combinées

a) Dans les oblitérations fémorales :

Mort opératoire : 0.

Mort depuis l’intervention : 5.

Malades non retrouvés : 2.

Résultats bons : 12.

A ÉiOCrES 4 — mauvais : 5.

b) Dans les oblitérations iliaques.

Mort opératoire : 3.

Mort depuis l'intervention : 1.

Résultats bons: 4.

— mauvais : {.

c) Dans les oblitérations aortiques :

Mort opératoire : 1.

Résultats bons : 1.

Commentaires

1. L’artériectomie isolée présente un avantage indiscutable : elle ne présente pas de mortalité, un inconvénient : il existe à peu près un même nombre de résultats bons et médiocres.

2. Les autres interventions présentent en regard un grave inconvénient, elles sont grevées d’une mortalité appréciable : sept mort pour 55 opérés. La mortalité est donc de l’ordre “de 12%.

3. Toutes les interventions, quelles qu’elles soient enregistrent des mauvais résultats en ce sens qu’elles se soldent en définitive par une ampulation. Nous relevons en tout 8 amputations pour 51 opérés retrouvés, c’est-à-dire à peu DrESR EN

4. Parmi les mauvais résultats, il faut très nettement distinguer :

a) les mauvais résultats prévisibles dans lesquels l’intervention a été impuissante a empêcher la mutilation, mais ne l’a pas précipitée.

b) les mauvais résultats liés à une aggravation par l’intervention. Elle se retrouve dans les diverses opérations, sauf la sympathectomie lombaire isolée. On la note quatre fois sur 59 opérations, ce qui correspond à peu près au pourcentage de 7%. Elle apparaît une fois après artériectomie isolée.

— deux fois, après sympathectomie et artériectomie combinées, les deux interventions ayant été exécutées successivement et l’aggravation ayant été enre-

gistrée après la deuxième intervention ; dans un cas sympathectomie lombaire, dans l’autre : artériectomie fémorale.

— dans le dernier cas les done interventions avaient été exécutées simultanément.

Il est donc difficile de dire quel est le type dAventon qui entraîne le plus fréquemment une aggravation de l’ischémie. Nous tendrions à penser que c’est surtout le fait de l’artériectomie.

La clinique ne peut faire prévoir cette aggravation. Les malades se présentent indifféremment aux stade 3 ou 4.

L’'artériographie pas davantage : selon les cas l’oblitération est suivie ou non d’une réhabitation.

Un fait paraît établi, il s’agit d’une thrombose aiguë en aval et elle impose l’amputation.

La pathogénie en est discutable. Tout récemment Massé et Tingaud ont repris cette question et invoquent une amélioration de la vascularisation de la partie proximale du membre par l’intervention vasodilatatrice, au détriment de la vascularisation de la partie distale. Il en résulterait un véritable court-circuit sanguin au niveau de la racine. du membre.

Quoi qu'il en soi, c’est une éventualité à onaile il faut toujours penser au moment où se pose l'indication d’une thérapeutique conservatrice. Malheureusement, rien ne permet de la prévoir d’une façon certaine.

5. La sympathectomie lombaire isolée paraît fournir les meilleurs résultats : 10 bons résultats contre 3 insuffisants. En revanche, la sympathectomie et l’artériectomie combinées quel que soit le type de l’oblitération, fournissent 16 bons résultats contre 12 insuffisants, et, dans le cas particulier d’oblitération du membre inférieur proprement dit, la sympathectomie lombaire isolée fournit 9 bons résultats contre 2 non satisfaisants, alors que la sympathectomie lombaire associée à l’artériectomie, donne 12 bons résultats contre 8 résultats non satisfaisants.

En réalité, il faut tenir compte que les résultats de bonne qualité obtenus par la sympathectomie lombaire isolée

consernent 7 fois sur 9 des oblitérations distale, la maladie étant à un stade par ailleurs peu avancé, alors que les opérations combinées correspondent à des cas d’oblitération de la fémorale et à des stades plus évolués.

6. L’artériectomie isolée fournit le pourcentage le plus faible de résultats satisfaisants. Associée à la sympathectomie. (compte tenu des réserves précédentes), elle ne semble guère . améliorer les résultats. Ceci nous amène à conclure qu’il faut, toutes les fois que cela est possible, substituer à l’artériectomie les opérations artérielles directes visant à rétablir la perméabilité des vaisseaux. Mais il ne faut pas oublier qu’en cas d'échec, comme nous l’avons vu, celles-ci risquent d'aboutir à un résultat de moins bonne qualité que celui fourni par la seule sympathectomie lombaire.

IT. — Les résultats généraux en rapport avec la forme d’artérite sénile. — L'avenir des opérés

Que devient l’artéritique artérioscléreux opéré ? À ce chapitre de la pathologie de l’artéritique opéré, nous versons deux constatations qui nous ont paru s'imposer.

10 Les décès post-opératoires.

Ils sont au nombre de 11 sur 51 malades suivis: Le pourcentage est élevé, de l'ordre de 20%. L'âge du malade ne paraît pas jouer un rôle prédominant.. Il faut remarquer que, le plus souvent, il ne s’agit pas de malades extrêmement âgés. Les décès sont enregistrés à 46, 50, 55, 62, 63, 67:70:77 ans.

L'artérite sénile s’individualise donc par la gravité du pronostic vital à une échéance relativement proche, les accidents mortels étant, en général, cardiaques ou cérébraux. Cette constatation n’a rien qui puisse surprendre à vrai dire. L’artérite sénile est beaucoup plus qu'une artérite des membres inférieurs, c'est une artérite généralisée et c’est là que réside la gravité du pronostic vital éloigné.

L’artéritique opéré'n’a subi qu’une intervention a visée symptomatique tendant a améliorer le régime circulatoire

de ses membres inférieurs, mais il est bien certain qu’il n'échappe pas pour autant au devenir de la maladie artérielle générale.

20 Les thromboses successives.

La thérapeutique chirurgicale dans l'artérite artérioscléreuse n'a qu'une valeur symptomatique, nous venons de le souligner. Elle apparaît comme impuissante a empêcher la constitution d'une nouvelle thrombose dans un territoire précédemment sympathectomisé et ceci n’a rien de surprenant a priori. Un certain nombre de ces thromboses sont cliniquement latentes et ne présentent une découverte de l’artériographie de contrôle systématique. Mais ce qui mérite d’être noté, c’est que certaines d’entre elles sont mal tolérées et finissent par imposer une mutilation.

S'il n’est pas outre mesure surprenant que la thérapeutique chirurgicale soit impuissante à prévenir une évoluton thrombosante ultérieure dans un territoire artériel sympathectomisé, il est tout de même étonnant que ces thromboses soient souvent mal tolérées.

Il existe ainsi une gravité locale secondaire au cours de l’artérile artérioscléreuse opérée.