TITRE TI

LES RÉSULTATS ÉLOIGNÉS DES INTERVENTIONS SURRÉNALIENNES DANS LA THROMBO-ANGIOSE

Sur 24 surrénalectomies, un opéré est mort à la suite de l'intervention, un autre garde une hémiplégie en contracture et. demeure un grand infirme. Nous devrions ainsi disposer de 22 résultats éloignés. Malheureusement, nous n'avons pu retrouver trois malades surrénalectomisés en 1948 (observations 28, 44 et 48).

tops

Les résultats auraient été particulièrement intéressants à connaître, car ils comportent un recul de deux ans à deux ans et demi. Nous ne disposons ainsi que de 19 observations. À dater de la surrénalectomie, le recul maximum est de trois ans et demi (observation 42) et trois ans (observation 50). Le recul minimum de neuf à dix mois (observations 94 et 136). Il est évident que le recul minimum est insuffisant. Mais notre recul maximum peut-il être, lui-même, considéré comme suffisant ? Nous ne le pensons pas.

Considérons, par exemple, lé malade de l’observation 42. Nous l’avions examiné en mai 1950 et avions considéré le résultat comme bon. Il y avait, à ce moment, trois ans que la surrénalectomie avait été exécutée. Quelques mois plus tard, il devait être hospitalisé à nouveau et subir une amputation de cuisse. A l’heure actuelle, il est sous le coup d’une évolution identique pour le membre restant et menacé, croyons-nous, d’une deuxième mutilation. La situation a changé du tout au tout en l’espace de six mois. Comment, dès lors, ne jugerions-nous pas avec réserve, le résultat du malade de l’observation 50 qu’avec notre recul actuel de trois ans, nous considérons comme bon.

Nous nous heurtons ici, une fois de plus, au problème crucial de l’évolution de l’artérite des membres en général, de la thrombo-angiose en particulier. Devant une maladie aussi déroutante dans son cours où l’on butte sur la quasiimpossibilité de faire la distinction entre les arrêts spontanés, sans rapport avec le traitement et les accalmies évolutives dont on attribuerait le mérite à la thérapeutique et qui, quelques mois plus tard, pourront se poursuivre par une flambée que rien ne parviendra à éteindre, comment présenter une classification des résultats obtenus empreinte de certitude.

Du fait même de la nature de la maladie, du fait de notre manque de recul, du fait enfin du nombre limité de nos observations, il nous paraît préférable de rester, ici encore, au contact de la réalité des faits observés et, dans cet esprit, nous présenterons successivement :

19 les mauvais résultats ;

tue

20 les résultats moyens qui offrent matière à discussion ; 30 les résultats bons,

en insistant volontairement sur les deux premières catégories au détriment de la dernière.

19 Les mauvais résultats.

Ils sont au nombre de trois. Il paraissent riches en enseignement et c’est pourquoi nous envisagerons ces observations d’une manière assez détaillée.

OBSERVATION n° 92 : Homme de 37 ans, hospitalisé en décembre 1949 pour artérite du membre inférieur droit. Dans les antécédents on note une gelure du pied droit en captivité (1940). Nous avons résumé cette observation dans le paragraphe de « l’artérite après gelure », de même d’ailleurs que les 2 suivantes. Nous nous bornerons à souligner ici :

1° Le début réel à l’âge de 32 ans, 5 ans après la gelure.

20 L’évolution continue depuis cette époque, avec une claudication intermittente de plus en plus accusée, avec depuis un mois des douleurs de décubitus dans le pied droit, calmées par la position déclive. k

L'examen montre des troubles trophiques du pied droit avec - une peau sèche, écailleuse et un gros œdème. Par contre, à gauche, pratiquement pas de troubles subjectifs ni objectifs.

L’artériographie fémorale montre, à droite, une oblitération complète de la fémorale depuis son origine ; la fémorale profonde est de bon calibre, la vascularisation de la cuisse satisfaisante. Par contre, celle de la jambe est très pauvre, il n’existe pas de réhabitation. À gauche, une oblitération de la fémorale superficielle à partir de son origine ; la poplitée est réinjectée au bord supérieur des condyles à partir d’un réseau collatéral, extrêmement riche, le tronc poplité et les artères jambières sont bien dessinées, mais grèles, les parois sont régulières, mais un peu rigides dans l’ensemble

Le bilan biologique s’avère normal (globules rouges : 4.488.000 ; globules blancs : 11.000; cholesterol : 1gr. 50; glycémie 0.90).

On pratique successivement, le 5 janvier 1950, une surrénalectomie gauche, avec sympathectomie lombaire compliquée de pneumothorax et atélectasie post-opératoire contro-latérale, le 21 janvier splanchnicectomie droite, avec sympathectomie (cette fois suites opératoires excellentes) ; le 11 février 1950, artériectomie fémorale droite, de l’origine à l’anneau du troisième adducteur ; le 17 mars artériectomie fémoro-poplitée gauche selon la technique d’Arnulf avec section du tendon du grand adducteur. Les suites opératoires immédiates sont satisfaisantes. Cependant, sur l’orteil droit, s’installe une petite ulcération ; l’extrémité de l’orteil s’élimine spontanément et la cicatrisation est complète au moment de la sortie, le 9 mai 1950.

Pourtant le malade rentre, 3 mois plus tard ; une plaque de gangrène s’est développée: à partir du gros orteil droit. Il existe un œdème d’accompagnement remontant jusqu’à mi-jambe. Le 5 août 1950, amputation trans-métatarsienne du gros orteil droit avec simple rapprochement des lèvres de la plaie. ;

. Au début de septembre la cicatrisation paraît en cours, mais, les

premiers jours d'octobre, à nouveau, apparaissent des douleurs intenses au niveau du pied qui est œdémateux. Des injections intra-artérielles de pénicilline et de novocaïne font régresser douleurs et œdème pour peu de temps. Très vite les douleurs redeviennent intolérables, l’œdème remonte jusqu’à la jambe, et, le 16 novembre, on pratique une amputation de la jambèë droite au 1/3 supérieur, c’est-à-dire 10 mois après la surrénalectomie.

Deux semaines après l’amputation, le 29 novembre, accident brutal, avec douleur intense et refroidissement de tout le membre inférieur gauche. On constate que, de ce côté, le pouls fémoral a disparu. Il s’agit donc d’une thrombose iliaque gauche.

Cependant, en 24 heures, la situation s’améliore. Au début de décembre, une aortographie révèle que l’iliaque primitive gauche est oblitérée au ras de l’aorte sans aucune réhabitation sur le trajet des vaisseaux iliaques. Du côté droit, on voit une iliaque primitive grèle avec des parois régulières. L’hypogastrique est très grosse et alimente un cercle péri-obturateur de suppléance, l’iliaque externe étant, elle aussi, de petit calibre.

La thérapeutique surrénalienne mise en œuvre en totalité (surrénalectomie et splanchnicectomie) en association avec la thérapeutique sympathique (sympathectomie lombaire et artériectomie fémorale) avant que n'existent des lésions ulcératives ou gangréneuses n’empêche pas l’évolution de la thrombo-angiose qui se traduit, d’un côté, par l’apparition d’une gangrène de l’orteil qui finira par nécessiter une amputation de cuisse après échec d’une amputation transmétatarsienne, de l’autre, par une thrombose iliaque en amont qui, aux dernières nouvelles, paraît assez mal tolérée. Il s’agit d’une forme de thrombo-angiose à évolution maligne que ne peut enrayer la surrénalectomie.

OBSERVATION n° 71 : Homme de 47 ans, hospitalisé à la fin de 1949. Dans les antécédents, captivité jusqu’en 1942, sans gelure vraie. Depuis cette époque, claudication intermittente surtout à gauche et, depuis 2 ans, douleurs de décubitus. A l’examen, érythro-cyanose du pied et des orteils gauches. L’aortographie décèle une oblitération de l’artère iliaque externe gauche. L’artériographie droite, une oblitération de la fémorale superficielle au tiers supérieur. :

Rien de spécial dans le bilan biologique. L’électrocardiogramme révèle des signes d'insuffisance coronarienne.

On pose le diagnostic de thrombo-angiose et on pratiqué, le 22 décembre 1949, une surrénalectomie gauche dont les suites sont compliquées par une embolie pulmonaire. Très vite s’établit une infection torpide du gros orteil gauche avec une lymphangite qui ne tarde pas à remonter sur la jambe.

Le 4 février 1950, désarticulation du grôs orteil nécrosé, avec résection de la tête du métacarpien. La plaie paraît cicatrisée mais, rapidement, se développe une gangrène extensive de l’avant-pied. En raison de l’aggravation progressive tant locale, que générale, le 20 février 1950, amputation de la cuisse gauche.

Le malade étant rétabli, on décide de poursuivre le traitement chirurgical et l’on exécute, le 16 mars 1940, une artériectomie fémorale droite, le 3 mai, une splanchnicectomie droite avec sympathectomie lombaire.

Nous revoyons le malade au début de 1951. Il nous apprend qu’il y a un mois, est survenue brutalement un crampe de repos très douloureuse dans le mollet droit, jusque-là à peu près indemne. Depuis, le pied droit est cyanotique, et le malade ressent à ce niveau une impression de froid extrême, alternant avec une chaleur brûlante.

A l'examen, le pouls fémoral droit a disparu. Ce malade a donc constitué, à peu près un an après la surrénalectomie, une thrombose iliaque droite. ;

Cette observation est superposable à la précédente. Même gravité évolutive sur le plan local avec apparition d’une gangrène qui nécessite une amputation de cuisse et, sur le plan général, avec constitution ultérieure de nouvelle thrombose; même impuissance de la thérapeutique surrénalienne à stopper une thrombo-angiose qui progresse rapidement. On doit, d’ailleurs se demander si les phénomènes de gangrène ne sont pas ici, sous la dépendance directe de l’intervention chirurgicale qui apparaîtrait alors comme aggravant les troubles artéritiques.

OBSERVATION n° 48 : Italien de 44 ans, hospitalisé en mars 1948. Dans.les antécédents, déportation en Allemagne au cours de l’année 1943. Nous avons analysé cette observation. Rappelons que ce malade présentait à gauche une claudication typique et, depuis 6 mois, des douleurs nocturnes.

A la fin de mai 1947, a été pratiqué ailleurs, une sympathectomie lombaire gauche, faisant disparaître les douleurs de décubitus.

L’artériographie montre, à gauche, une fémorale grèle à paroi régulière, avec un arrêt dans le canal de Hunter ; pas de réhabitation et une circulation jambière misérable.

A droite, on est contraint de pratiquer une dénudation, montrant qu’il existe une bifurcation fémorale haute, au ras de l’arcade. Le tronc profond est bien injecté, le tronc superficiel oblitéré.

Avec le diagnostic de trhombo-angiose, on pratique, le 24 avril 1948, une surrénaléctomie gauche, avec sympathectomie lombaire, le 20 août une splanchnicectomie droite associée à une sympathectomie lombaire. Le résultat est d’abord très bon.

.. En mars 1949, le malade revient au service. La claudication a persisté, et les douleurs de décubitus ont réapparu, obligeant à maintenir le pied en position déclive durant la nuit. Mais, tout rentre dans l’ordre et au début de 1951, nous examinons le malade ‘et constatons une amélioration très nette. Il persiste une claudication marquée, à 50 mètres environ, mais il n’y a pas de douleurs de décubitus, et les pieds sont toujours chauds. Cependant, il y a 3 mois, s’est produit une phlébite superficielle au niveau du poignet gauche. Il y a 15 jours environ, le malade a constaté la disparition du pouls radial gauche. N’étaient-ce pas là déjà, les

signes avant-courreurs d’un réveil évolutif ? Néanmoins, nous plaçons ce malade parmi les bons résultats. ;

Trois ans s’étaient écoulés, notons-le, depuis la surrénalectomie. Ce malade devait rentrer au service, à la fin de juillet 1951. Il présentait alors un gros œdème du pied droit avec érythrocyanose, mais sans lésion gangréneuse, des douleurs de décubitus intenses, empêchant tout sommeil et contreignant le malade à rester en position demi assise et à laisser pendre son pied durant toute la nuit.

On décide de tenter une anastomose artério-veineuse. L’intervention conduit sur la division fémorale haute, au ras de l’arcade crurale ; la fémorale superficielle est oblitérée à ce niveau, la fémorale profonde bat parfaitement. On se contente d’une artériectomie de la fémorale superficielle qui améliore nettement la situation. Dès le lendemain de l’opération le malade peut rester couché, dort à nouveau, mais ce résultat ne dure que quelques jours et, devant la réapparition de douleurs nocturnes intolérables, on est contraint à une amputation de cuisse.

Ici encore se fait jour la notion d’une véritable malignité de la thrombo-angiose que ne jugule pas la thérapeutique chirurgicale. On peut dire qu’il existe dans les trois cas, un syndrome de malignité de la thrombo-angiose d’apparition précoce (dix mois dans l’observation 98, un an dans l’observation 71) ou tardive (trois ans et demi dans l’observation 48).

Le syndrome de malignité s’individualise, au point de vue local, par l'apparition ou bien de lésions gangrèneuses ou bien de troubles d'ordre vaso-moteur, doublés d’un gros appoint douloureux conduisant dans les trois Cas à une mutilation.

Au point de vue général, il s’individualise, par la constitution de nouvelles thromboses artérielles qui, à leur tour, sont mal tolérées.

Une question d’extrême portée pratique se pose. Est-il possible de prévoir le syndrome de malignité au cours de la thrombo-angiose ?

Nous ne disposons que d’un nombre trop réduit de documents, mais en confrontant ces trois observations et l’ensemble de notre série de thrombo-angiose, il nous semble qu’il n'existe aucun élément qui permette de prévoir le syndrome de malignité.

L'âge n’a pas de valeur ; la maladie a commencé à 32, 40 et 42 ans, il ne s’agit donc pas de malades particulièrement jeunes.

: | SE CTeES

Pas davantage, la durée de l’évolution : elle est respectivement jusqu'à l’hospitalisation de 6, 4 et 5 ans. Il s’agit donc d’un délai relativement plus long que la moyenne:

Pas davantage l’examen biologique : aucun des malades ne présente rien qui le caractérise par rapport aux autres. Jamais le «syndrome en hyper» de von Oppel ne fut plus rudimentaire.

Pas davantage l’état cardiaque : il existe seulement une fois des altérations coronariennes discrètes (observation 71) ce qui correspond à la proportion habituelle.

Pas davantage l’artériographie : les manifestations ne paraissent pas en rapport avec la présence ou l’absence d’une réhabitation en aval de l’oblitération et, si l’artériogramme montre un aspect de gracilité artérielle, il n’est jamais parmi les plus accusés.

Il est donc vraisemblable que le syndrome de malignité de la thrombo- -angiose si nous devons en enregistrer l'existence, ne pourra être prévu que grâce à des-éléments d’un autre ordre que ceux dont nous disposons à l’heure actuelle.

20 Les résultats médiocres.

Ils sont au nombre de cinq. Ils méritent aussi d’être discutés. Cependant, nous envisagerons plus rapidement ces observations.

OBSERVATION 23 : Homme de 50 ans, hospitalisé en janvier 1947. Dans les antécédents, le malade a été arrêté et soumis à des brûlures et gelures des deux pieds en 1944. Depuis douleurs dans les deux pieds, surtout à droite, sans claudication.

. À l'examen, troubles trophiques des orteils droits. Abolition du pouls à la pédieuse et à la tibiale postérieure des deux côtes.

On pratique une sympathectomie lombaire droite en février 1947, puis gauche, en mars 1947. L'amélioration est considérable à droite ; à gauche plus aucun trouble.

En décembre 1949, le malade est de nouveau hospitalisé; le syndrome d’ischémie a réapparu, surtout à droite avec une claudication à 50 mètres. On décide alors de traiter ce malade comme une thrombo-angiose.

On pratique, le 2 janvier 1950, une surrénalectomie gauche, le 12 février, une splanchnicectomie droite.

En avril 1950, une artériographie fémorale de contrôle à droite, montre un tronc artériel sensiblement normal, un peu grèle, peut être, avec un arrêt à mi-jambe, au niveau de la tibiale postérieure et de la tibiale antérieure.

En juin 1951, c’est-à-dire un an et demi après la splanchnicectomie, le malade nous déclare que la claudication intermittente a

to

persisté et s’est même aggravée. Il éprouve une impression per- -manente de froid aux pieds et des douleurs nocturnes continuelles. Nous ne pouvons dire si l’évolution thrombosante s’est poursuivie n’ayant pu examiner le malade, mais le résultat doit être tenu au minimum pour médiocre; personnellement le malade le déclare mauvais.

OBSERVATION 81 : Espagnol de 38 ans, hospitalisé en mai 1949. A la suite d’un accident, amputation, en 1948, du gros orteil droit, suivie d’une suppuration interminable.

A l'entrée, le malade accuse des douleurs irradiant à partir de l’orteil. L’artériographie droite montre une oblitération des 2/3 supérieurs de la fémorale superficielle avec une excellente réhabitation ; l’artère est de calibre à peine inférieur à la normale, ses bords sont parfaitement réguliers.

Les examens biologiques sont sensiblement normaux.

Le diagnostic de thrombo-angiose étant porté on pratique : surrénalectomie droite, sympathectomie lombaire gauche et artériectomie fémorale. |

En août 1950, la tranche d’amputation n’est pas encore tout à à fait cicatrisée ; l'élément douloureux est intense ; le malade paraît s’hypnotiser sur son orteil amputé. Une narco-analyse établit que l’élément algique existe réellement, mais qu’il est majoré d’un gros appoint affectif. Le problème est alors celui du traitement d’une douleur dont le déterminisme organique paraît relativement minime. On se décide à faire pratiquer une lobotomie qui paraît, du moins dans l’immédiat, avoir beaucoup diminué les douleurs.

OBSERVATION 104 : Homme de 53 ans, hospitalisé le 3 mai 1950. Depuis 2 ans, claudication à gauche, depuis un an à droite. L’artériographie fémorale droite révèle une oblitération des 2/3 supérieurs de la fémorale superficielle à partir de son origine ; au-dessous l’artère est bien injectée, de calibre normal, les parois paraissent un peu irrégulières. L’aortographie montre une oblitération de l'iliaque primitive gauche. Les vaisseaux iliaques ne sont pas spécialement grèles, le tracé de l’aorte terminale et de l’iliaque primitive droite manque de régularité. \

On décide néanmoins de mettre en œuvre le traitement chirurgical habituel de la thrombo-angiose et l’on exécute, le 16 mai 1950, une surrénalectomie gauche, le 1er juin, une splanchnicectomie droite, associées chaque fois à une sympathectomie lombaire.

Le malade est un éthylique certain. On le soumet à une cure de désintoxication. Un peu plus d’un an äprès les interventions, le malade décrit des douleurs nocturnes dont les caractères manquent de précision, mais qui paraissent néanmoins réellement exister.

Cette observation ne saurait donc être interprétée qu'avec réserve en raison du fond d’éthylisme.

OBSERVATION 120 : Homme de 42 ans, hospitalisé le 13 janvier 1950 pour artérite oblitérante bi-latérale. A la suite d’une fracture ouverte de la jambe droite, suivie de troubles trophiques importants, on-a du procéder à une amputation de jambe au 1/3 moyen. ;

Il y à un an, apparition de claudication intermittente gauche. Douleurs de décubitus. Il existe une petite ulcération sur la face

interne du talon gauche. Une artériographie gauche montre une oblitération de la fémorale superficielle à partir de l’origine et sans réhabitation.

On pratique le 19 janvier 1950, une surrénalectomie gauche, le 3 février, une splanchnicectomie droite, toutes deux avec sympathectomie associée, le 26 avril, une artériectomie fémorale gauche de l’origine au Hunter. Amélioration immédiate.

Le malade est revu un an après la surrénalectomie. Il a suivi, entre temps. une cure à Royat. La claudication est inchangée. Par contre les douleurs de décubitus ont disparu. Maïs l’ulcération talonnière persiste toujours et présente un aspect atone, sans aucune tendance à la cicatrisation.

L'observation suivante est assez particulière puisqu'elle concerne le seul cas de thrombose de la fourche aortique qui se rattache, dans notre série, à la thrombo-angiose.

OBSERVATION 108 : Homme de 43 ans, hospitalisé le 10 mai 1950. Depuis 2 à 3 ans, petites douleurs très passagère à la marche. Il y a six mois seulement, douleurs dans la fesse droite irradiées dans tout le membre inférieur, à type de claudication. Pas de douleurs de décubitus. La palpation des deux fémorales est négative.

On diagnostique un syndrome de Leriche qu’objective une aortographie, révélant une aorte oblitérée très haut, presque au ras des artères rénales. '

On fait, le 27 mai 1950, une surrénalectomie gauche avec sympathectomie lombaire haute, le 16 avril, une splanchnicectomie droite avec sympathectomie. Les suites sont simples, le malade sort très amélioré.

Il est hospitalisé à nouveau, mais on sursoit à l’intervention projetée sur le carrefour aortique en raison du niveau trop élevé de la thrombose.

Nous revoyons le malade en juin 1951, un peu plus d’un an après la surrénalectomie. Les crampes à la marche n’ont pas tardé à réapparaître, plus douloureuses encore. Depuis 2 mois, se manifestent des douleurs de repos, de nuit et de jour, très pénibles, à type d’écrasement et de déchirement. Aïnsi les douleurs ont nettement augmenté depuis l’intervention, mais, par une dissociation assez curieuse, la trophicité des membres inférieurs est bien meilleure, les pieds sont chauds, la peau plus rose, comme si une meïlleure vascularisation n’avait pas empêché une accentuation de la symptomatologie douloureuse.

Commentaires

Les trois premières observations présentent un caractère commun (sujet à caution pour la troisième comme nous l’avons noté) c’est la persistance du syndrome douloureux après intervention surrénalienne. Il ne semble pas qu’en aucun cas, se soit constituée une nouvelle thrombose. Il est certain qu'aucune lésion gangréneuse ne s’est installée

et le malade n’a pas subi de mutilation depuis l’intervention. Même en faisant sa part dans le syndrome douloureux à l'élément psychique qui se retrouve à des degrés divers dans les trois premières observations, en peut individualiser néanmoins un syndrome douloureux persistant post-surrénalectomie. Il semble que l’évolution soit ici momentanément enrayée, ce qui le distingue du syndrome de malignité. C’est ici le résidu douloureux post-opératoire qui occupe la première place. Le syndrome douloureux postsurrénalectomie se retrouve aussi dans l'observation de thrombose termino-aortique. Il se manifeste ici avec une extrême netteté, encore augmentée par la dissociation entre. le syndrome d’ischémie, qui s’est beaucoup amélioré et le syn- : drome de douleur qui s’est beaucoup accru depuis l’opération.

A l'opposé, dans Fobservation 120, l’intervention surrénalienne agit radicalement sur l’élément douloureux, très accusé dans ce cas. Mais, par contre, elle n’entraîne pas une amélioration sur l’élément trophique. Ainsi, à considérer les résultats médiocres de la surrénalectomie dans la thrombo-angiose, on peut dire qu'il existe deux types d’opérés : les opérés à résidu douloureux et les opérés à résidu trophique. La thérapeutique surrénalienne ne-peut prétendre toujours à une amélioration sur toute la ligne; elle se solde souvent par des effets dissociés.

3° Les bons résultats.

Ils sont au nombre de 11 pour 19 résultats connus, ce qui est une proportion assez favorable. Néanmoins, deux résultats apparaissent discutables : ils concernent des observations que nous avons déjà envisagées au chapitre du diagnostic de la thrombo-angiose.

Dans l’observation 77, il s’agit d’un homme de 34 ans, hospitalisé à la fin de 1949, qui présente un syndrome de Raynaud généralisé, suivi de troubles trophiques à type d’ulcérations fissuraires au niveau des quatrième et cinquième orteils gauches. L’artériographie est a peu près normale. Les pouls distaux sont abolis, mis à part la tibiale postérieure droite. On pratique le 13 septembre 1949, une surrénalectomie gauche avec sympathectomie lombaire associée. Revu un an et demi plus tard, les ulcérations ont définitivement cicatrisé, les crises de Raynaud ont disparu, les extrémités sont toujours chaudes.

NEA EE

Dans l'observation 136, il s’agit d’un malade de 28 ans, présentant des troubles trophiques, à type de petite ulcération au niveau des doigts avec des crises douloureuses et un syndrome de Raynaud généralisé aux quatre membres. L’artériographie fémorale bi-latérale, montre des artères grèles, de tracé régulier, sans oblitération. On pratique le 9 novembre 1950, une surrénalectomie gauche avec sympathectomie. Le résultat, 10 mois après, est bon. Il persiste seulement par intermittence une impression de froid au niveau des extrémités.

En réalité, dans ces deux observations, le diagnostic de thrombo-angiose est assez discutable ; un recul plus grand pourrait en faire la preuve au cas où se manifesterait une tendance ultérieure à la thrombose artérielle. Il s’agit peut-être seulement d’un syndrome vaso-moteur général et, le problème de ses rapports avec la thrombo-angiose se pose. Par contre, le diagnostic de thrombo-angiose est certain pour les neuf observations restantes où un bon résultat a été obtenu.

Le recul dont nous disposons est très variable. Dans l’observation 50, il est de deux ans et demi. Dans l’observation 70, de deux ans. On peut admettre, dans ces deux cas, que le résultat est véritablement bon. Mais la majorité de nos observations concerne des malades opérés au cours de l’année 1950 et, pour lesquels, le recul moyen est de l’ordre de un an à un an et demi.

On ne peut donc enregistrer les bons résultats qu'avec une certaine réserve. Néanmoins, il apparaît que dans l’ensemble, le résultat est de très bonne qualité. En particulier dans l'observation 34.

I1 s’agit d’un homme de 19 ans, hospitalisé en novembre 1950, éprouvant, depuis le début de l’année, des douleurs du pied et du mollet droits. Il a présenté un gros œdème de ce membre qui a fait porter, en juin 1950, le diagnostic de phlébite. Il existe d’ailleurs, un cordon induré au niveau de la saphène interne.

I1 s’agit, en réalité d’une phlébite associée à une artérite. Le diagnostic est redressé à l’entrée au service. Une artériographie gauche, montre une oblitération de la fémorale superficielle avec avec bonne réhabitation en aval. L’artériogramme révèle en outre, un aspect de gracilité marqué. :

On porte donc le diagnostic de thrombo-angiose et l’on pratique, le 23 décembre 1950, une surrénalectomie gauche, le 9 mars 1951, une splanchnicectomie droite avec, chaque fois, une sympathectomie lombaire associée. Dix mois plus tard, le résultat est très bon. Le malade ne présente plus aucun trouble, si ce n’est une légère fatigabilité à la marche.

Ainsi, la surrénalectomie peut-elle déterminer un très bon résultat au cours d’une thrombo-angiose présentant une tendance évolutive marquée chez un sujet très jeune. Il nous semble d’ailleurs, une fois encore, que les bons résultats que nous enregistrons ne-sont en rapport avec aucun des éléments cliniques, les seuls dont nous disposions.

L'âge ne paraît jouer aucun rôle. Le plus jeune de ces malades a 19. ans, les plus âgés 48 et 49 ans.

Le niveau de l’oblitération ne joue pas davantage. De bons résultats sont obtenus en cas de thrombose iliaque, de thrombose fémorale ou de thrombose distale.

L'aspect de l'artériogramme ne permet pas non plus de. préjuger de la qualité du résultat et de prédire le succès de la surrénalectomie. L'image de gracilité très marquée se retrouve parmi les malades ayant obtenu un bon résultat de même que nous relevons des artériographies d’aspect sensiblement normal. | |

En définitive donc, rien ne permet de dire dans quels cas, la surrénalectomie donnera un résultat favorable ou, au. contraire, se soldera par un échec.