DOUZIÈME LEÇON

Division congénitale du voile du palais. — Bec-de-lièvre de la lèvre supérieure à droite de la ligne médiane. — Division du bord alvéolaire, et d'une petite portion de la voûte osseuse palatine.

Messieurs,

J'ai tenu à réunir et à rapprocher les deux malades qui vont faire le sujet de cette leçon, car ils ont entre eux une véritable analogie. Comme vous le savez, la lèvre supérieure et l'arcade dentaire, la voûte palatine et le voile du palais forment une voûte demi-circulaire destinée à diriger les aliments jusque dans le pharynx. Or cette voûte qui se développe, ainsi que nous l'ont fait voir les recherches embryogéniques les plus récentes, par deux portions latérales primitivement distinctes, peut offrir des arrêts de développement plus ou moins étendus, constituant autant de variétés. Tantôt l'arrêt de développement se produit entre l'os incisif et les pièces voisines, la réunion des deux pièces palatines ne se fait pas sur la ligne médiane, celle du voile du palais non plus, et l'on a une variété de bec-delièvre compliqué, dans laquelle une fissure s'étend de la lèvre supérieure à la luette. Tantôt il y a division simple

•2Ù2 C.l.IMnll-; Cllllil IM.IC AI.K.

du voilt' (lu palais, lanlùt aussi la lissurc qui SL'j)aie la lèvre supéricnire on doux parlios inégales, ne s'étend que jusqu'au canal palatin anl(''ii(MH' rt la voùlo palatine ainsi que le voile du palais sont intacts.

Nous avons aujourd'hui un o\oiu|tlo de ces deux dernières diiroiinilôs.

Le premioi- uuilado est un enfant âgé de cin([ ans. Il a une division congénitale du voile du palais, et cet arrêt de dévolopponiont ne se relie à aucun vice héréditaire : le pore et la mère sont parfailoiuont conformés; ils ont eu huit enfants, et les sept autres sont très règulièromont constitués. Le voile du palais est divisé dans presque toute sa hauteur, excepté près du rebord osseux de la voûte où il est réduit à une minceur telle qu'il semble que la muqueuse existe seule à ce niveau. C'est là, je l'avoue, une condition défavorable, car il pourrait, après la suture, persister en ce point une fistulotte (|ue nous serions obligé d'oblitérer plus tard. La partie inférieure des deux lèvres de la division est plus épaisse, ainsi que la luette, grâce au muscle uvulo-palalin lassé, si je puis ainsi parler, dans la moitié inférieure. Chez ce malade, lorsque le voile du palais se contracte, on voit les extrémités inférieures de la division se rapprocher, arriver presque au contact, et la fente interceptée, de triangulaire devenir ovalaire. Ce fait a beaucoup embarrassé les diflerents auteurs qui ont étudié ce vice de conformation, et tous ont cherché par quel mécanisme le rapprochement pouvait avoir lieu. Pour ma part, je crois que ce mouvement est dû au muscle uvulo -palatin, qui, prenant son point fixe sur l'épine nasale postérieure, ramène en se contractant vers la ligne médiane l'extrémité inférieure de la luette. J'insiste avec intention sur ce phénomène, et j'y vois une garantie de succès : après l'opération les deux lèvres de la suture,

RHINOPLASTIE ET GHÉILOPLASTIE. 263

loin de s'écarter, auront ainsi de la tendance à se maintenir au contact.

Messieurs, l'opération de la staphyloraphie est née d'hier, car ce fut en 1817 que Roux, le premier, la pratiqua régulièrement. Avant lui, Lemonnier, ainsi que Velpeau l'a prouvé dans son Traité de médecine opératoire , l'avait déjà tentée ; mais de cet essai à une opération exacte, régulière et méthodique, il y avait loin. Roux eut le mérite de la faire entrer dans la science, d'en tracer exactement le manuel opératoire, et le médecin anglais Stephenson, sur lequel Roux l'avait pratiquée, venait donner à l'Académie de médecine, en présence de l'opérateur, le récit de son observation.

D'abord, à quel âge doit-on opérer les malades atteints de cette difformilé? On a beaucoup discuté sur ce point. Roux, qui avait une pratique et une expérience étendues, a posé en principe qu'il fallait toujours attendre l'âge de seize ou de dix-sept ans. Je ne partage nullement son avis. En effet, l'un des plus grands inconvénients de la division congénitale du voile du palais réside dans la difficulté pour le malade de parler, d'articuler nettement et de se faire comprendre. Aussi, ces enfants restent-ils en général inférieurs comme intelligence à leurs camarades. J'ai, assisté du professeur Denonvilliers , opéré à l'hôpital Saint-Louis un jeune boucher âgé de quatorze ans. Ce pauvre garçon, qui ne proférait que des sons inintelligibles, était, par suite de son infirmité, devenu le jouet de ses camarades, et il en concevait un tel désespoir qu'il avait résolu, si l'opération n'était pas possible, de se jeter par la fenêtre. Il avait une division, non seulement du voile, mais encore de la voûte. L'opération dura trois quarts d'heure, elle fut pénible, mais elle réussit pleinement. Aujourd'hui, cet homme est boucher â Lagny, et vous

264 CLINIQIE CHIRUR(;i CALE.

trouverez son observalion (huis imc thèse soiileiiiie il y a trois ans par nn de mes élèves.

D'autre part, sachez (|iie, quand un malade n'a été opéré que vers l'âge de dix-sept, dix-huit ans. il est très rare qu'il recouvre d'une manière satisfaisante et régulière l'articulation des sons. En voici hi raison, ('liez ces malades, les apophyses ptérygoïdes auxquelles s'insèrent les muscles péristaphylins, n'étant bridées ni retenues par aucune force, restent très écartées l'une de l'autre, absolument comme les parties non réunies du maxillaire supérieur, quand le bec-de-lièvre a été opéré tardivement. Aussi, quand on a suturé les deux moitiés du voile du palais qui n'a pas subi un développement parallèle à celui des apophyses, celui-ci ne représente plus qu'une membrane immobih*; il demeure rigide et tendu. C'est pourquoi j'ai résolu de ne jamais pratiquer la staphyloraphie après dix-neuf ou vingt ans. Je ne trouve à l'opération tardive aucun avantage physiologi({ue, ni pour la phonation ni pour la déglutition. A quoi bon alors faire subir au malade une opération douloureuse, pénible, capable même d'amener la mort, car je dois vous rappeler que Roux, sur treize opérés, a eu deux décès à la suite d'angine gangreneuse et de phlegmon dilTus du pharynx? IJien plus, un voile artificiel bien construit fonctionnera tout aussi bien, sinon mieux, que ce voile qui demeure rigide et immobile.

Or, chez notre petit malade, les apophyses ptérygoïdes sont peu écartées ; la suture favorisera, je crois, leur rapprochement, absolument comme la suture dans le becde-lièvre aide au rapprochement des os maxillaires. J'ai dit : je crois; j'aurais dû dire je suis sûr; car je vous ferai voir un de ces jours un jeune enfant que j'ai opéré d'un bec-de-lièvre double avec saillie considérable de l'os inter-

RHINOPLASTIE ET GHEILOPLASTIE. 265

maxillaire, chez lequel toutes les parties osseuses sont maintenant au contact.

Ainsi donc, Messieurs, pour tous ces motifs, mais surtout pour ce dernier, auquel j'attache une importance capitale, j'opère de bonne heure.

Sans doute, ici, nous avons affaire à un enfant de cinq ans. 11 peut être rempli de bonne volonté; toutefois il est probable que, dès que j'aurai saisi avec des pinces le voile du palais, il remuera, il s'agitera, et qu'il augmentera par son indocilité les difficultés déjà considérables de l'opération. Peu m'importe : un aide vigoureux le tiendra solidement : nous emploierons au besoin des instruments spéciaux pour maintenir les mâchoires écartées : d'ailleurs les raisons morales et les raisons physiologiques que je vous ai données me paraissent tellement décisives qu'elles me font passer par-dessus toutes les difficultés du manuel opératoire. Je dois ajouter que j'ai tenu à faire l'essai d'un médicament qui a été préconisé dans ces derniers temps. On a, comme vous le savez, attribué au bromure de potassium le pouvoir d'insensibiliser le voile du palais, et de favoriser son repos en anéantissant, par l'anesthésie qu'il provoque, ses mouvements réflexes. On a donc donné hier soir, à l'enfant, 2 grammes de bromure, et on a dû ce matin lui en faire prendre une dose égale. J'avoue ne pas beaucoup compter sur ce moyen.

Il me reste maintenant à vous décrire le procédé opératoire que je vais suivre.

L'enfant est assis en face du jour, la bouche largement ouverte, la langue abaissée.

P Le premier temps de l'opération consiste à faire l'avivement des deux bords du voile divisé. Roux, qui faisait de l'avivement le deuxième temps de son procédé (il

2r.O Cl.l.Nlnl i: (.imUIUiH'.ALE.

passait il'abor*! les lils,, k' prali(|uail ainsi. Saisissant le bord gauche de la fente avec une pince à anneaux, il commençait l'avivement avec des ciseaux coudds, puis avec le bistouri boutonné il détachait un lambeau épais d'un millimètre environ dans tous les points de son étendue. Mais il le taillait sur le bord même des deux lèvres, de sorte que la surface cruentée avait juste l'épaisseur de ce bord ; par suite, dans les cas analogues à celui que nous avons sous les yeux, la surface cruentée, qui avait à sa partie inférieure une largeur de 2 à 8 millimètres, n'avait pas jdiis d'un millimètre à sa jtarlic supérieure, et elle était à ce niveau ii'duite à la mucjueuse. 11 en résultait que les surfaces d'avivement de cha<[ue lèvre de la division se touchaient simplement par une ligne, par un simple liseré. Aussi la réunion manquait-elle fréquemment par le haut.

Nous n'agissons plus ainsi aujourd'hui. Les travaux modernes sur la suture et principalement sur la suture dans les cas de fistule vésico-vaginale ont démontré que, plus la surface d'avivement était large, plus on avait de chances de voir la réunion se faire, (|ue plus aussi la réunion était solide. .]'appli(juc donc au voile du palais le procédé que j'emploie pour la listule vésico-vaginale, et je prali(jue un avivement oblique, et non pas perpendiculaire comme 1-? faisait Floux, c'est-à-dire que je fais ma surface cruentée aux dépens de la face inférieure du voile. De cette façon je lui donne une largeur de plus d'un centimètre, et cela sur toute son étendue. Pour ce premier temps, laissant de côté les ciseaux coudés, je me servirai d'un bistouri coudé sur le plat, et, saisissant avec une pince à gritfes l'extrémité inférieure de la lèvre gauche, de manière à la mettre dans un état de tension favorable, je taillerai, comme je viens de le dire, mon lambeau sur la

RHINOPLASriE ET CHÉILOPLASTIE. 267

face inférieure du voile, de haut en bas. J'en ferai autant du côté opposé, avec un bistouri semblable, mais coudé en sens inverse.

Le deuxième temps comprend le passage des fils. Avec les instruments que Roux avait à sa disposition, il lui fallait, je l'avoue, une grande habileté et une grande habitude de l'opération pour exécuter convenablement ce temps délicat. Depuis, un grand nombre d'instruments ont été imaginés. Ils sont pour la plupart oubliés, et ils doivent être relégués pour n'en plus sortir dans les arsenaux de la chirurgie. Nous avons aujourd'hui des porte-sutures extrêmement ingénieux et commodes, qui, en même temps qu'ils perforent, entraînent et chassent le fil, d'où leur nom de chasse-fils.

Saisissant la lèvre gauche de la division avec des pinces à griffes, je la percerai à sa partie inférieure, d'avant en arrière, puis je dégagerai Tinstrument. Pour exécuter ce trajet d'avant en arrière, je n'éprouverai aucune difficulté, mais, à droite, il me faudra faire pénétrer mon aiguille d'arrière en avant, et, comme il est nécessaire pour la régularité de la suture que Taiguille ressorte de ce côté en un point parfaitement symétrique du premier, vous sentez sans peine combien ce temps est délicat et difficile. Roux avait parfaitement signalé les inconvénients de ce coup d'aiguille donné d'arrière en avant. Sij'éprouve la moindre difficulté à faire poindre mon aiguille à droite sur une même ligne et à la même distance du bord libre que du côté gauche, je me servirai d'un des instruments destinés à attaquer le voile du palais par sa face antérieure, de celui de Bérard ou de Depierris.

Je ne compte passer que trois fils. Il faut ensuite achever la suture, c'est-à-dire arrêter, nouer les fils, de manière à rapprocher exactement la surface cruentée

268 CI.IMoLi: CllIULHGlOAI.E.

(le clia([iu' lèvre. Avec l'avivonienl tel ((ue Houx le pratiquait, ce n'était pas chose facile que la coaptation régulière et parfaite tle ces deux lisérés saignants, et c'est à ce moment (|u'apparait surtout l"ulilil('' de 1 "aA ivemcnt oblique tel (|ue je le pratique.

Roux employait de plus les fils cirés : c'était une uduvelle difficulté. Aujourd'hui nous avons les tubes de Galli, et nous nous servons de tils métalliques : il sullit de les tordre pour les maintenir. — Quand j'opérai à l'hôpital Saint- Louis le jeune boucher dont je vous ai parlé, ce temps de l'opération fut de tous le plus long.

Après l'opération, le malade doit tenir le repos le plus complet, repos, non seulement de corps, mais encore et surtout de l'organe malade. Donc : garder un silence absolu, éviter tout ce qui provoque la toux, le rire, l'éternument, tout ce qui peut ébranler le voile du palais et le pharynx, ne prendre ni aliments ni boissons. C'est là le moment le plus désagréable pour l'opéré. La privation de boisson est un véritable supplice, et. comme nous ne pourrons y contraindre notre jeune malade, je permettrai à ses parents de verser, avec une seringue ou un biberon, du lait dans sa bouche, mais goutte à goutte, de manière à ne pas provoquer de mouvement de déglutition. Le lait, en apaisant sa soif, aura de plus l'avantage d'humecter constamment le voile du palais. Dans trois jours nous enlèverons une ou deux des ligatures supérieures, et l'enfant pourra prendre quelques potages clairs.

Cette opération, quoiqu'elle soit habituellement très innocente, peut cependant provoquer des angines de mauvaise nature. Roux a eu deux morts à la suite d'angine gangreneuse et de phlegmon diffus du tissu cellulaire pharyngien. Il ne faut donc jamais pratiquer cette opération dans un moment oii les angines sévissent , et c'est

RHINOPLASTIE ET CHÉILOPL ASTIE. 269

pour cette raison que je n'ai voulu opérer qu'aujourd'hui cet enfant que ses parents m'ont amené pour la première fois, il y a deux mois.

Notre second malade est un enfant âgé de huit mois, bien portant. Ce que le premier avait à l'extrémité postérieure de la voûte, celui-ci l'a à la partie antérieure. Il est atteint d'un bec-de-lièvre de la lèvre supérieure, à droite du sillon médian, avec fissure du bord alvéolaire et d'une petite portion de la voûte osseuse palatine. L'os intermaxillaire n'est pas réuni à droite avec l'os maxillaire ; et il porte une dent saillante qui a subi un mouvement de rotation qui fait dévier la lèvre gauche de la division. Le maxillaire gauche, uni à l'os incisif, forme comme une saillie au niveau du bec-de-lièvre, tandis que le droit se trouve comme refoulé en arrière.

Dans tous les cas de bec-de-lièvre avec saillie de l'os intermaxillaire, que le bec de lièvre soit uni ou bilatéral, je fais l'opération en . deux temps. Dans un premier temps (il est chez ce malade complètement exécuté ; cet enfant vient me voir depuis plusieurs semaines) je refoule l'os intermaxillaire, je le déprime sans violence de crainte de le briser, de manière à effacer sa saillie, je le mobilise, et ce n'est qu'après l'avoir mobilisé que je fais la suture. Je ne crains pas alors qu'il soit tiraillé par une saillie qui n'existe plus.

Je n'ai pas pour le bec-de-lièvre de procédé opératoire spécial. Je prends dans chaque procédé, et ils sont nombreux, ce qu'il a de meilleur et de plus pratique. Autrefois on avivait simplement les bords du bec-de-lièvre, puis on pratiquait la réunion au moyen de la suture entortillée. Ce procédé fort simple était défectueux. Tout d'abord les bords avivés ne se correspondaient que dans une étendue peu considérable ; quelque bien faite que fût

270 CMMOLI-: (.iiiui i;(;i(:ai,k.

ropôralion, ollc laissait toujours apirs cllf une [ictitc ciil'oclic (Ui dépression dans la Irvro su|>rri<'ui(' au [toinl le pins infi'iieur de la réunion. La suture entorlillée, qui est une détestable suture, laissait des cicatrices indélébiles, les trous des aipiilles, avec le trajet des fils, étaient imprimés sur la lévre en caractères inefTaçables. La (HlFormité était très apparente.

11 me serait d'ailleurs impossible (raj)pliquer ici le procédé priniitit". Nous avons all'aire à un bec-de-lièvre compliqué de tissure du rebord alvéolaire, et dans les cas de ce genre, la suture est, permettez-moi l'ex|)ression , pour ainsi dire en l'air; elle ne repose pas sur un plan solide, elle forme une espèce de pont ou de tablier sans résistance, sans solidité, et elle est exposée, par les tiraillements ([u'elle subit, à se fendre, à se déchirer. Elle cède encore plus facilement, si, comme ici, la fissure qui sépare la lèvre divise également la narine.

Maintenant, pour arriver à détruire l'encoche, je suivrai les règles tracées par Clémot de Rochefort. J'aviverai de haut en bas, de plus je laisserai le lambeau adhérent de chaque côté à la partie inférieure dans une étendue suffisante pour que la nutrition s'y maintienne. Puis je rabattrai les lambeaux, et, au lien d'avoir une dépression, j'aurai une sorte de trompe, semblable à ces pendentifs qui dans les voûtes à ogives descendent entre les })iliers. Ce pendentif, nous pourrons ensuite le fa- .}onner, ainsi que je vais le faire chez im enfant opéré par moi l'an dernier. Outre l'avantage de faire disparaître l'encoche, le procédé de Clémot en a encore un autre auquel Clémot n'avait pas songé. Il double la surface d'adhésion, et assure d'autant mieux la suture.

Pour la suture, j'ai renoncé complètement aux épingles. Je me suis fait faire par M. Collin des aiguilles

RHINOPLASTIE ET GHÉILOPLASTIE. 271

1res fines; en outre j'emploie des fils de soie très ténus, et je suis ainsi assuré de ma suture. Je passerai le premier fil à la base même du pendentif, dans le but d'avoir ainsi des lambeaux parfaitement égaux, parfaitement adaptés et symétriques. On peut multiplier sans crainte les points de suture. Les fils de soie dont je me sers ne laissent aucune trace. Dès le lendemain j'enlève les fils intermédiaires, et ne laisse que l'inférieur et le supérieur. La réunion est assurée dès le lendemain, et d'ailleurs les fils devenus inutiles sont nuisibles, car ils agissent comme des corps étrangers.

Chez ce petit enfant, la fissure de la lèvre pénètre dans la narine qui est ainsi étalée, aplatie : il semble même qu'il n'existe plus de narine à droite. La pointe du nez est déviée de ce côté. Philips a imaginé un moyen qui remédie à cette difformité, et qui a de plus l'inappréciable avantage de soutenir la suture. On avait déjà fait beaucoup pour le soutien de la suture. Louis avait imaginé une pelote spéciale. Mais la plupart de ces procédés échouaient. Miquel (de Tours) a attribué ces insuccès à l'action du muscle élévateur commun de l'aile du nez et de la lèvre supérieure qui en se contractant tiraillait les deux lèvres de la suture, et pour détruire, pour anéantir ses contractions, il passait à travers le muscle une grande aiguille dont il réunissait les extrémités au moyen de bandelettes de caoutchouc. Le caoutchouc est ici d'un très mauvais secours; car il coupe rapidement les sutures, ainsi que l'avait reconnu Rigal de Gaillac.

Quoiqu'il en soit, Philips traverse les deux ailes du nez avec une broche en argent qu'il arrête de chaque côté au moyen de petites rondelles de carton. Pour mof je préfère de petites plaques en gutta-percha qui sont plus douces et