ONZIEME LEÇON

Indications de la rhinoplastic. — Méthode franco-indienne. — Méthode italienne. — De quelques cas de chéiloplastie après traumatisme et après ffanc^i'ène de la bouche.

Messieurs,

Il est fréquent de voir une même cause produire dans la région faciale une difformité complexe, et je vous ai cité plusieurs exemples d'ectropion accompagné de déviation du nez et de la commissure labiale. Parfois il suffit, pour rendre aux orifices sensoriaux leur configuration normale, de diviser ou d'enlever des cicatrices qui exercent une traction sur un des points de leur circonférence, et l'on évite la récidive de la difformité en comblant les plaies produites par ces opérations libératrices à l'aide de lambeaux destinés à occuper les vides; mais souvent il faut faire plus, l'étoffe des paupières manque en partie ou en totalité, et j'espère vous avoir montré les services que peut rendre dans ces cas la blépharoplastie.

La rhinoplastie et la chéiloplastie sont des opérati<ms en tous points analogues à la blépharoplastie, et elles

24G (;i,lMOl'i: Climi i{(.I("..\M'.

consislonl ù roslaurer le ne/, el les lèsi-es dont la substance a 616 d«'^truile, ou dont la forme est allérée.

(Ml peut ilire «[uc les régions onl, comme les organes, leurs malatlies, et nous voyons les paupières, le nez elles lèvres, le plus souvent attaqués par tles lésions dillercntes. Je vous ai rapporté plusieurs faits dans lesquels une pustule maligne avait eiiliaîiu' du cûlé des jiaupières des désordres considérables; il est exceptionnel de voir cette même alïection détruire le nez ou la lèvre. Tandis que la syphilis et la scrofule sont, neuf fois sur dix peut-être, la cause de la deslruclion |ilus ou moins complète du nez, le cancroïde envahit de préférence la lèvre, et surtout la lèvre inférieure. On pourrait sans doute trouver la cause deces localisations dialliési([ues, mais celterecherchem'entraîuerail trop loin, el je me Ijorne à vous indiquer le fait. Vous comprendrez ainsi comment, la plupart du temps, la chéiloplastie succède à une ablalion de tumeur, et constitue une opération complémentaire à laquelle on j)eut songer d'avance et qu'on peut préparer en quelque sorte, en attaquant le néoplasme par le bistouri, tandis que la rhinoplastie s'impose à nous dans des conditions qu'a seule créées, en général, l'afTection destructive de l'organe à réparer. 11 y a cependant des cas où l'on n'a qu'à tirer le meilleur parti possible de la situation qui est faite : je veux parler des cas où les lèvres ont été détruites par une affection gangreneuse ou par un agent vulnérant. • Il n'est, en effet, pas rare de voir le nez et la lèvre supérieure mutilés à la suite d'un traumatisme; l'anaplastie doit alors comprendre deux opérations plus ou moins distinctes, et pouvant être pratiquées à plusieursjoursoumème à plusieurs années d'intervalle. C'est ainsi que j'ai opéré en 1873 un malade qui déjà avait subi une chéiloplastie; je dus, pour achever la restauration faciale, pratiquer chez

RHINOPLASTIE ET CHÈILOPLÀSTIE. 2l47

lui la rhiiioplastie, et je veux vous rapporter le fait avec détails.

11 s'agissait d'un jeune homme de 14 ans qui était tombé du haut d'un cerisier et dont la lèvre supérieure et le nez avaient été, pendant la chute, accrochés et arrachés par une branche. Le rebord alvéolaire supérieur se trouvait à découvert, et on apercevait dans la cavité des fosses nasales la lame perpendiculaire de l'ethmoïde à peu près intacte, quoique ébréchée. Le médecin qui fut appelé immédiatement après l'accident fit un premier pansement, et le malade fut adressé au D"" Bernard qui lui reconstitua une lèvre supérieure de la façon suivante. Il tailla de chaque côté de la commissure labiale un lambeau quadrilatère qu'il ramena au-devant du rebord alvéolaire supérieur; puis il réunit les deux lambeaux sur la ligne médiane. Lorsque je vis le malade, la nouvelle lèvre faisait un assez bon effet et remplissait fort bien ses fonctions ; l'enfant toutefois n'en était pas moins difforme, car le nez n'avait pas été réparé. A sa place se voyait une ouverture triangulaire divisée en deux moitiés par la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, et au fond de laquelle apparaissaient à droite et à gauche les cornets rouges et tuméfiés. Cet hiatus était bordé par les débris des téguments arrachés qui s'étaient rétractés et soudés intimement au squelette. Du côté gauche existait un bourrelet épais et charnu qui contenait évidemment quelques fibres musculaires, car il était susceptible de se contracter légèrement. A la muqueuse qui le recouvrait je reconnus une portion de la lèvre supérieure dont on distinguait le bord libre. C'était, à n'en pas douter, la moitié gauche de cette lèvre qui n'avait été que décollée, et qui s'était reîiversée en haut, tandis que la moitié droite avait été complètement arrachée.

248 CLINIQUK CilIRUHGICALE.

En explorant la sensibilité olfaclivc, je no la trouvai pas sensiblement alTaiblic. Je vous signale cette particularité; car, en général, lorsque toute la saillie nasale a disparu, l'odorat n'existe plus ou tout au moins il a perdu beaucoup de sa finesse. Le fait s'explique par l'inflammation chronique de la muqueuse, inflammation qui se propage quelquefois aux voies lacrymales et devient souvent la cause d'une sécrétion plus ou moins fétide. Quand bien même l'absence du nez ne constituerait pas une liideuse difl"ormité, il serait encore fort important de rendre aux fosses nasales un abri qui put protéger la mu(iu(Mis(' [tituitaire contre l'action irritante de l'air, et l'on peut dire de la rliinoplastie comme de la blépharoplastie que ce n'est pas seulement une opération de complaisance ou de coquetterie, mais une opération vraiment utile.

Je conviendrai cependant qu'il n'est pas toujours indispensable d'intervenir chirurgicalement : j'irai même plus loin : un nez artificiel est bien souvent préférable, au point de vue de la forme comme au point de vue des fonctions, à un nez fabriqué de toutes pièces à l'aide de lambeaux cutanés. Je vous ai déjà dit qu'on ne devait pas trop demander aux anaplasties, et nous avons appris par expérience à nous contenter parfois de peu ; mais il faut avouer qu'il y a bien des cas où, sans être trop exigeants, les malades doivent regretter qu'on leur ait imposé des souffrances hors de proportion avec l'utilité et la beauté des résultats obtenus par une opération. Que penser, Messieurs, de ces bourrelets informes et souvent violacés qui constituent au-devant de l'orifice des fosses nasales soit une sorte de voile, soit un appendice sans soutien, sinon qu'ils représentent une difformité peut-ôtre plus afi"reuse que celle qu'ils servent à masquer? Je dirai donc qu'il y a des cas

RHINOPLASTIE ET CHÉILOPLASTIE. 249

OÙ l'on doit se contenter de remplacer un nez naturel par un nez artificiel; et je ne serais pas loin de partager les idées de Roux qui n'approuvait guère que les rhinoplasties partielles. L'abstention me semble devoir être la règle lorsque le squelette du nez est détruit en totalité ; mais, lorsqu'il existe un reste de charpente sur laquelle des lambeaux peuvent être appliqués, je crois qu'il est possible de pratiquer une restauration avec grande chance d'obtenir un résultat avantageux.

Chez le petit malade dont je vous ai rapporté l'histoire, la lame perpendiculaire de l'ethmoïde offrait ce point d'appui que je considère comme indispensable au succès de toute rhinoplastie ; il existait en outre des débris tégumentaires qu'on pouvait utiliser comme lambeaux ; je me décidai donc à entreprendre une opération que j'exécutai de la manière suivante :

Dans un premier temps j'avivai les bords de l'orifice nasal. Dans un second temps je taillai deux lambeaux, l'un à droite, l'autre à gauche, le long de l'apophyse montante des maxillaires, et j'eus soin de conserver le périoste à leur face profonde; puis je les affrontai par leur bord interne et je plaçai les points de suture. J'avais obtenu ainsi une voûte soutenue par la lame perpendiculaire de l'ethmoïde. Enfin, dans un dernier temps, je façonnai les débris de la lèvre supérieure qui faisaient partie du lambeau gauche de manière à reconstituer un sorte de lobule.

Le résultat fut assez bon, et je n'eus pas à regretter de n'avoir point appliqué un nez artificiel.

Le procédé dont je fis usage était bien indiqué, puisque j'avais à ma disposition des tissus exubérants qu'il était avantageux d'utiliser. Il dérive à la fois de la méthode

230 ci;iNioui-: ciiiRURr.iCALi:.

indienne et de la mélhode française, car je di'iilav'ai les lambeaux sans les tordre, mais en leur faisant subir toutefois un pivotement ; il a|)partient donc îi une méthode mixte (|u'on pourrait, avec M. le professeur ^lonlct, de Mont}»ellier, nommov franco-indic/uif.

La méthode française aj)pli(iuée à la liiiiioplastie convient surtout aux cas dii il reste au pourtour de l'orifice nasal des débris de tég:ument ayant appartenu au nez et susceptibles d'être utilisés, soit qu'on les relève simplement, soit qu'on les décolle et qu'on mobilise les tissus voisins pour augmenter leur (-leiidue. On peut également l'employer dans la rhinoplastie partielle, ainsi que l'a fait M. Rouge de Lausanne, pour restaurer le lobule; mais, si le nez est détruit en totalité, il vaut mieux avoir recours à la méthode indienne.

L'idée de prendre des lambeaux à une grande distance de la perte de substance à combler et de les tordre sur leur pédicule pour les mettre en place, nous vient des Indiens qui, à l'aide de la peau du front, reconstituaient les nez mutilés. La méthode indienne, qui comprend toutes les anaplasties analogues à la rhinoplastie faite de cette façon, est donc bien nommée, et il ne sera pas sans intérêt pour vous de connaître l'opération qui sert de type à tout un groupe de procédés.

Dans la rhinoplastie indienne on commence par aviver les bords de l'orifice des fosses nasales, puis on taille sur le front un lambeau triangulaire à base supérieure et à sommet tronqué répondant à la racine du nez; à la base du triangle tient un petit prolongement médian destiné à reconstituer la sous-cloison. Ce lambeau, dont les dimensions sont en rapport avec celles de la perte de substance à combler, est ensuite disséqué et rabattu en bas, et, pour que sa face saignante regarde en arrière, il est

RHINOPLASTIE ET CHEILOPLASTIE. 251

nécessaire de le tordre sur son pédicule. On termine enfin l'opération par l'application des points de suture dont un est destiné à fixer l'appendice médian qui doit représenter la sous-cloison à la lèvre supérieure préalablement avivée.

Je n'insisterai pas sur toutes les modifications qu'on a fait subir à ce procédé. Remise en honneur par un Anglais, par Carpue en 1 81 6, la rhinoplastie indienne fut ensuite pratiquée par Delpech, Velpeau, Lisfranc, Blandin et beaucoup d'autres. Les uns se préoccupèrent de diminuer la torsion du pédicule en taillant le lambeau frontal, non plus sur la ligne médiane, mais dans une direction inclinée, ou en prolongeant de diverses manières les incisions latérales qui le limitent ; les autres voulurent épaissir la sous-cloison en la doublant par un lambeau pris à la lèvre ou en la repliant sur elle-même. Bref, malgré toutes ces modifications, on n'arriva qu'à des résultats peu satisfaisants en général dans tous les cas où l'on ne trouvait pas de charpente à donner au lambeau, et le procédé indien primitif est à peu près abandonné aujourd'hui.

C'est encore à plus juste titre, Messieurs, que la rhinoplastie par la méthode italienne est délaissée. Inaugurée et appliquée en Sicile par les Branca, cette méthode fut préconisée au xvi*^ siècle en Italie parTagliacozzi. Elle consistait à prendre le lambeau destiné à reconstituer le nez sur le bras du sujet lui-même et à le greffer au pourtour de l'orifice nasal. Tagliacozzi procédait de la manière suivante : après avoir pris les dimensions de la perte de substance à combler, il taillait sur la face antérieure du bras unlambeau triangulaire qu'il disséquait de la pointe à la base laissée adhérente. Puis il réunissait au-dessous de lui une partie de la plaie et la laissait suppurer quelques jours, afin d'augmenter son épaisseur et sa vascularité. Après quoi ce

•2b2 CLINIQUE CHIRURGICALE.

himhcaii «'lait appliqué contre les l)or(ls de l'oritice nasal avivés et maiiileim par des points de suture. Lorsque la réunion paraissait accomplie, le lambeau était détaché du bras et façonné. Graefe modifia ce procédé en applicpiant le lanilieau immédiatement après l'avoir taillé et sans attendre ([u"il ait suppuré.

L'opération du chirurgien italien n'a plus aujourd'hui qu'un intérêt historique et chacun comprend les inconvénients de cette méthode dont le moindre consiste dans l'attitude pénible à laquelle sont condamnés les malades, malgré les appareils compli([ués imaginés pour immobiliser le bras. Je vous répéterai donc, en terminant cette courte étude de la rhinoplastie, que l'opération convient surtout aux réparations partielles et aux cas où l'on peut donner aux lambeaux une charpente capable de s'opposer à leur afFaissement.

Je vous parlerai dans un instant, Messieurs, d'une malade chez laquelle je compte pratiquer une chéiloplastie ; mais je veux auparavant vous rapporter encore un exemple de rhinoplastie faite par moi récemment avec un très beau succès. L'opéré était un homme de 30 ans dont le nez et la lèvre supérieure avaient été arrachés par une morsure de cheval. La perte de substance était considérable, les deux tiers de la lèvre manquaient, et les gencives, le bord alvéolaire et les incisives ainsi que les canines se trouvaient à découvert. Le nez n'était pas entièrement détiuil ; mais par une large brèche située du côté gauche on (lisliiiguait les cornets et la lame perpendiculaire de l'eLlimoïde. La difformité était donc analogue à celle que présentait le petit malade dont je vous ai cité l'histoire, avant l'opération que lui pratiqua le D' Bernard. J'avais à reconstituer à la fois la lèvre supérieure et le nez : je

RHINOPLASTIE ET GHÉILOPLASTIE. 253

commençai par la chéiloplastie. Je songeai d'abord à recourir à la méthode française et à tailler sur les joues deux lambeaux que j'aurais fait glisser à la rencontre l'un de l'autre et suturés sur la ligne médiane. Je renonçai à cette idée et préférai prendre les lambeaux de chaque côté des commissures dans les téguments mentonniers, comme l'avait fait mon confrère de Saumur. Je fis donc deux incisions dirigées verticalement en bas et réunies par une ligne horizontale à leur extrémité inférieure, et je disséquai les lambeaux; après quoi je les relevai en les tordant légèrement sur leur pédicule situé en haut et je les amenai audevant du rebord alvéolaire supérieur. Quelques points de suture les maintinrent dans cette situation et je rapprochai les bords des pertes de substances de la région mentonnière.

Cette opération fut faite le 15 juillet 1873 ; le 19 je procédai à la rhinoplastie qui devait compléter la restauration faciale. Je n'eus à tailler cette fois qu'un lambeau du côté gauche, et je le pris dans la peau de la joue; je lui donnai une forme quadrilatère et je le fis pivoter sur son large pédicule situé en haut, afin de l'amener sur la perte de substance à combler; puis ses bords furent suturés à ceux de l'oriPice béant préalablement avivés.

J'avais ainsi pratiqué à quatre jours d'intervalle les deux opérations nécessitées par les désordres résultant du traumatisme et employé dans la chéiloplastie la méthode indienne ; dans la rhinoplastie, la méthode mixte ou francoindienne. Le succès fut aussi complet que l'on pouvait le désirer.

Je ne veux pas ici vous décrire les innombrables procédés appliqués à la restauration des lèvres ; l'histoire de la chéiloplastie m'entraînerait trop loin, les pertes

2oi CLINIQUI-: C.lllia HCICAF.E.

de siibslaiic(> des lèvres laites dans un i)iil (diinirgical et siiccédanl à l'aldalion des liiinciirs varient pai' leur forme ainsi i\\io pai- leur ('tendue, ci nécessitent des opérations plus on moins compli([n('M^s et difliciles. Dans certains cas, on n'a ([u'uno simple encoche en forme de V dont il suffit de rapprocher les bords par ([uelques points de suture pour la faire disparaître. Dans d'antres, une grande partie ou la totalité d'une des lèvres peut manquer, et il faut emprunter aux légumenls voisins l'élolfe ([iii fait défaut au voile membraneux; on a recours alors à des procédés autoplastiques, empruntés soit à la méthode indienne soit à la méthode frani^aise. Je vous ai déjà cité deux exemples de chéilcplastie de la lèvre supérieure pratiquée àl'aidede lambeaux pris dans la région mentonnière et relevés par torsion de leur pédicule ; on peut restaurer de la même façon la lèvre inférieure. Ce procédé, qui appartient à M. Sédillot donne les meilleurs résultats. Mais bien souvent on emploie avec succès la méthode française et, par des incisions variées, on facilite la mobilisation des téguments voisins qui, après avoir été disséqués par leur face profonde, si cela est nécessaire, viennent par glissement combler les pertes de substance.

Je veux en terminant vous parler d'une jeune fille chez laquelle je compte restaurer la lèvre] supérieure sans faire autre chose que de mobiliser les tissus destinés à combler la vaste brèche qui découvre presque toute la longueur du bord alvéolaire.

Cette malade, âgée de 20 ans et d'une bonne constitution, est dans nos salles depuis plus de quinze jours.

A l'Age de 3 ans (il y a dix-sept ans par conséquent), elle aurait eu, nous dit-elle, une maladie de la bouche et des lèvres, maladie qu'elle caractérise mal, et qui serait sur-

RHINOPLASTIE ET CHÉILOPLASTIE. 2o3

venue à la suite d'un scorbut, selon son expression. Bientôt la lèvre supérieure aurait pris une teinte noire et, peu de temps après, serait tombée tout d'une pièce au moment d'un repas. La partie antérieure des maxillaires supérieurs, correspondant aux os intermaxillaires, s'est en outre détachée et est également tombée avec les dents qui y étaient implantées. La mère a conservé ces différents débris, elle nous les a remis, et vous pourrez les examiner vousmêmes; les dents sont au nombre de six. Enfin, la souscloison du nez et une partie du cartilage de la cloison ont été détruites par la maladie.

Avant d'aller plus loin, nous devons nous demander à quelle cause on peut rattacher la perte de substance qui existe aujourd'hui et sous quelle influence se sont produits ces désordres? Selon toute probabilité, la difformité que nous avons sous les yeux est le résultat d'une gangrène de la bouche, complication qui survient assez souvent chez les enfants à la suite des fièvres éruptives et de toutes les maladies graves; cependant, nous devons rechercher ^i elle n'aurait pas eu pour point de départ une autre affection, telle qu'un lupus rongeant, par exemple.

Sans doute, le lupus rongeant est parfois l'origine de pertes de substance énormes et de difformités affreuses. Tous, Messieurs, vous avez rencontré quelques-uns de ces malheureux dont le nez ou toute autre partie du visage avait été détruit par un lupus. Mais ici, je suis persuadé que la difformité reconnaît une autre cause, et voici pourquoi.

Si la perte de substance avait été occasionnée par un lupus, nous trouverions tout autour de l'orifice buccal des cicatrices irrégulières, sinueuses, rayonnant dans tous les sens, et se prolongeant plus ou moins loin sur les parties environnantes. Ici, rien de semblable; les cicatrices sont

io6 CLIMQrE CIIIIU IHilCALE.

nettes, bien circonscrites; les tissus sont souples et non ratatinés ou tiraillés dans toutes les directions; enfin, la malade ne porte pas de traces de scrofule, et rien ne nous fait su[»i)oser qu'elle soit strumouse.

Ladiiïormité serait-elle due à la syphilis? Je ne le crois pas non plus, et je ne discuterai pas davantage le diagnostic étiologique.

Actuellement la malade se trouve dans l'étal suivant : Au-dessous du nez existe une perte de substance assez considérable de la lèvre supérieure; située surtout à droite, elle laisse à découvert la cavité buccale, et permet d'apercevoir le maxillaire supérieur droit déformé et quelques dents ou restes de dents. Les deux cavités nasale et buccale sont à ce niveau réunies; la sous-cloison a disparu, ainsi que la partie la plus antérieure du cartilage de la cloison. Le nez, n'étant plus contenu, est épaté; son lobule est aplati et incliné vers la bouche.

L'aile du côté droit manque en totalité, et celle de gauche a été tellement tiraillée par la cicatrice qu'elle est à peine déprimée; le cartilage de l'aile n'a pas été entièrement détruit.

Du bord droit de la narine part un débris de muciueuse labiale qui va se continuer avec la lèvre inférieure et former la commissure labiale droite; ce débris a 'environ un demi-centimètre d'étendue et adhère intimement au squelette. Du bord de la narine gauche part également un autre lambeau de muqueuse qui va constituer la commissure labiale gauche en se continuant avec la lèvre inférieure. Mais, tandis qu'à droite la lèvre supérieure n'est plus réduite qu'à un tubercule muqueux, à gauche, au contraire, elle forme les deux tiers environ de la lèvre entière. Quand on saisit ce bourrelet entre les doigts, on sent qu'il se contracte, grâce à la présence des fibres de

RHINOPLASTIE ET CHÉILOI^LASTIE. 2:>7

l'orbiciilaire des lèvres, et il est aussi moins fortement adhérent au squelette.

Les deux maxillaires supérieurs ont perdu leur place respective par suite de la destruction de l'os intermaxillaire. Au dire de la malade, ils seraient restés écartés l'un de l'autre pendant un certain temps, puis, peu à peu, ils se seraient rapprochés et soudés.

Vous comprenez alors que, par suite de la perte de substance osseuse, la courbe décrite par le bord dentaire des maxillaires ait diminué d'étendue, et que les dents supérieures soient en moins grand nombre qu'à l'état normal.

En effet, si nous comptons les dents de la mâchoire supérieure, pour savoir celles qui font défaut, voici le résultat que nous obtenons ; il reste :

1 dent de sagesse.

, , 4 molaires.

A gauche { , j-u ■ a

^ ' 1 debns de canine.

i incisive.

!i dent de sagesse.

3 molaires.

1 chicot.

12 dents.

D'après ce calcul, il manquerait donc quatre dents seulement, c'est-à-dire une incisive à gauche; et trois dents à droite : une canine et deux incisives.

Or, il est tombé six dents avec l'os intermaxillaire ; du reste voici les pièces, vous voyez les six dents. Comment donc expliquer que la malade ait perdu plus de dents qu'il ne lui en manque aujourd'hui? C'est que, sans doute, il y avait dans l'épaisseur de l'os intermaxillaire deux des futures dents qui devaient remplacer les dents de lait après

2o8 C.l.lMnLI-: f.lUKrUl.lCAI.E.

leur cliiili' iialurcUc. Du moins, c'ost la seule explication (|ui uie j)araiss(' [ilausiMe.

Par suite de la diminution de courbure du bord alvéolaire supérieur, l'inférieur, qui est intact, le déborde antérieurement, et les dents d'en bas passent en avant de celles d'en haul. Aussi la mastication se fait-elle unifiuemeut avec les molaires.

Enfin, disons, pour être complet, que la langue vient constamment s'inter[)Oser entre les arcades dentaires, et qu'il en résulte une espèce de sifflement quand la malade parle, il y a même certaines consonnes que celle-ci ne peut prononcer, ce cjui tient à l'absence presque totale de lèvre supérieure.

Je vous ai dit déjà que c'était à la mélliode française que je comptais m'adresser pour refaire la lèvre, et voici les divers temps de l'opération que je vais pratiquer : ils sont au nombre de trois.

1" temps. — Libération, à l'aide d'incisions, et décollement des deux bourrelets labiaux qui persistent. Le gauche, étant le plus considérable, fera tout le chemin, et sera amené au contact du droit. Ces deux lambeaux, préalablement avivés, seront réunis par quelques points de suture entrecoupés.

Dans ce premier temps, le bord labial supérieur sera reconstitué; mais vous comprenez qu'il existera encore entre lui et le nez une perte de substance qu'il faudra combler; c'est ce que je ferai dans un second temps.

2" temps. — Je prolongerai les deux incisions libératrices à droite et à gauche sur les joues; je formerai ainsi deux lambeaux latéraux qui seront détachés du squelette et que je ferai glisser à la rencontre l'un de l'autre.

RHINOPLASTIE ET CHÉILOPLASTIE. 259

Ces deux lambeaux, qui tiendront à la narine correspondante, seront réunis sur la ligne médiane par deux points de suture.

Pour achever l'opération, il ne restera donc plus qu'à réunir ces lambeaux avec le bord labial reconstruit; c'est ce qui constituera le troisième temps.

3'^ temps. — Les deux lambeaux latéraux, qui augmenteront la hauteur de la nouvelle lèvre, seront réunis par des points de suture au bord labial.

Mais, pour que la réunion des lambeaux soit plus facile, pour empêcher tout tiraillement, et afin de porter le nez plus en avant, je compléterai l'opération en traversant le nez avec une tige d'argent qui maintiendra les narines rapprochées.

La nouvelle lèvre supérieure sera donc constituée par la réunion de quatre lambeaux :

Deux inférieurs, formés par les anciens bourrelets muqueux, débris de l'ancienne lèvre.

Deux supérieurs, que j'emprunterai aux joues et que je ferai glisser l'un sur l'autre après les avoir détachés des os sous-jacents.

Enfin, comme pansement, des compresses imbibées d'eau fraîche seront maintenues sur la partie restaurée ^

1. Le leîidemain, une partie des fils est enlevée; M. Richet ne laisse que ceux qui réunissent les deux lambeaux inférieurs (trois fils) et ceux qui maintiennent en contact les deux lambeaux supérieurs (deux fils) : l'état général de la malade est parfait (bouillons, potages, qu'elle prend avec un biberon).

Le surlendemain, tous les autres fils sont enlevés, à l'exception de celui qui maintient la joartie muqueuse du bord labial. Les quatre lambeaux sont solidement soudés. L'état général est toujours très satisfaisant.

Deux jours après, le dernier fil est enlevé. Les deux rondelles de guttapercha et la tige d'argent qui maintient le nez sont également retirées.

Quelques jours plus tard, il survient à gauche un peu de gonflement et un commencement d'érysipéle qui fait supi^urer les lambeaux et donne nais-

260 CLINlgiiE <;II1IU li(il(:AI.K.

sancc à un pclil abcès qui est lUiverl. Tous les accidents se calnieiU promptement, et la malade sort un mois après l'opération dans l'état suivant.

La lèvre supérieure est en partie reconstituée; elle le serait complètement sans les accidents inflammatoires qui sont survenus. Le bord labial est formé, mais il existe à droite une petite encoche au niveau de la suture des deux lambeaux inférieurs. Il existe aussi un petit orifice au-dessous du nez par suite de la suppuration du lambeau supérieur gauche.

La lèvre est donc presque entièrement reconstituée; elle est un peu violacée; cette coloration disparaîtra probablement à la longue. Les cicatrices tendent à s'effacer, la prononciation est plus facile, la parole plus nette et moins sifflante.