TREIZIÈME LEÇON

Bec-de-lièvre doul)]e compliqué.

Messieurs,

Je vais vous parler aujourd'hui d'un malade qui présente un cas extrêmement intéressant; il soulève des questions que la médecine opératoire a cherché à résoudre, qui sont presque résolues aujourd'hui, quoique encore entourées de beaucoup de difficultés.

Notre malade est un garçon de dix-neuf ans, qui arrive du fond de la Bretagne pour se faire opérer d'un bec-delièvre congénital double, compliqué d'une fissure de la voûte palatine et du voile du palais. Je ne m'arrêterai pas sur l'historique, et je n'insisterai que sur deux particularités. D'abord, il est remarquable que, malgré la difformité qui a dû l'empêcher de téter, ce malade est très fort et vigoureux; c'est un point important à noter, car vous savez que beaucoup de chirurgiens, persuadés que ce grave inconvénient était la règle, ont pensé qu'il fallait opérer ces becs-de lièvre de très bonne heure et y remédier le plus tôt possible. Vous voyez bien cependant ici que la nutrition de notre malade n'a nullement souffert de son infirmité, quoiqu'il s'agisse d'un bec-de-lièvre aussi compliqué que possible.

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La seconde pailiculai'ili' sur la<|U('ll(' je voulais attirer votre atlonliou est celle-ci : ou a dil (|u'il fallait opérer ces malades de très bonne heure parce qu'ils ne peuvent convenablonumt converser avec leurs semblables, et (pi'alors leur inlelli>;ence en soufTrc et leurs facultés restent en retard. Ici ce n'est nullement le cas; nous avons alTaire à un garçon fort intelligent, venu à Paris de son chef j)Our se faire traiter, et son bec-de-lièvro n'a nullement nui à son développement intellectuel. J'insiste sur ces points, car ce sont ces deux raisons qui, presque toujours, déterminent les chirurgiens à opérer de bonne heure, et vous voyez qu'ici elles n'existent pas.

Quelques mots maintenant sur l'état actuel de ce becde-lièvre double : deux fissures profondes divisent la lèvre en trois parties, une médiane, deux latérales; ces fissures remontent jusqu'à la base du nez, mais il reste cependant une étroite bande de téguments qui réunit le lobe médian aux deux lobes latéraux ; en un mot, les orifices des narines sont parfaitement formés. Notre bec-de-lièvre, quoique fort compliqué, n'est donc point extrême. Le lambeau médian n'est pas extrêmement difTorme ; on y voit les téguments supportant quelques poils; pour m'assurer s'il contenait des fibres musculaires, j'ai essayé de le pincer; mais je n'ai pas obtenu de résultats. L'anatomie pathologique ne donnant aucun détail sur ce sujet, on suppose simplement qu'il existe des fibres contractiles ; on ne sait donc pas au juste ce qu'est ce lobe médian ; peut-être est-il composé d'une couche cellulo-graisseuse interposée entre la peau et la muqueuse, et il est impossible de rien préjuger sur la présence du tissu musculaire. Quant aux lambeaux latéraux, ils en contiennent évidemment; car ils se contractent facilement.

Les fissures de l'arcade dentaire présentent des particu-

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larités importantes : il y a d'abord un lobe médian formé par l'os intermaxillaire, qui ne supporte que les deux dents médianes ; les deux autres incisives manquent, une du moins, car l'autre est représentée par un petit tubercule situé sur la lèvre interne de la fissure. A droite, la fente est bien nette, à gauche elle est moins complète; malgré cela le lobe médian n'est pas adhérent de ce côté; il est au contraire très mobile et comme suspendu à l'extrémité antérieure et inférieure de la cloison des fosses nasales à laquelle il est fixé. Quand on renverse en arrière la tête du malade pour examiner la face supérieure de la voûte, on voit que les deux fissures qui entourent l'os intermaxillaire se réunissent en formant un Y dont la branche postérieure représente la fente médiane, qui, partant de la rencontre des deux autres branches, divise la voûte, le voile du palais, la luette elle-même en deux portions rejetées à droite et à gauche; au fond de cette large perte de substance on aperçoit clairement la partie postérieure du vomer et de la cloison des fosses nasales.

On observe quelquefois l'absence du lobe médian, et, dans ce cas, la voûte palatine et le voile du palais sont divisés, les os maxillaires sont écartés, de sorte que le regard de l'observateur plonge jusqu'au fond de la gorge, et que les cornets eux-mêmes peuvent être vus sans trop de difficultés. Cette difformité hideuse a reçu le nom de gueule de loup.

En 1860, Guersant a présenté à la Société de chirurgie un enfant qui était atteint d'un bec-de-lièvre bilatéral, remarquable par une complication fort rare. La voûte palatine et le voile du palais étaient complètement divisés et en outre les deux divisions qui intéressaient la lèvre supérieure se prolongeaient en haut de chaque côté du nez jusqu'aux paupières inférieures qui étaient séparées en deux, de manière que les yeux étaient laissés à découvert.

27G CLIMUl'I-: CIIIIU IHili.Al.i:.

L()rs(jii(' la (|uos(iou du liaitcinciit lui souIcvi'm', personne n'eut à i-aiipelei- de cas analoi^ue. .lai cherché moi-même depuis, et j'en ai trouvé un seul (|ue j'emprunte à lîrocu. Il s'agit aussi d'un enfant présenté à la Société de cliirurffie : mais cette fois le bec-de-lièvre était unilatéral et du enté droit. Il y avait division de la lèvre supérieure, de la voûte j)alatine, et du voile du |)alais, et, comme dans l'observation de Guersant, la tissure labiale se prolongeait de façon à former une gouttière qui allait jusqu'à l'angle interne de l'œil.

J'arrive maintenant à certaines complications qui, au point de vue de l'opération, présentent au chirurgien bien des difficultés. Jusqu'ici, nous avons vu l'os inlermaxillaire, lorsqu'il existait, n'accusant sa présence que par la fissure au niveau de la gencive et de l'arcade alvéolodcntaire, et conservant d'ailleurs sa situation et ses rapports normaux; mais, par les progrès de l'âge, et lorsqu'il est mal soutenu par les côtés, il vient faire une saillie considérable en avant. Il semble alors se dégager de l'arcade dentaire et repousser devant lui le lobule médian. De cette saillie résulte l'impossibilité de la suture, ou tout au moins un obstacle insurmontable à la réunion immédiate. D'autres fois, la pression continuelle que la langue exerce sur lui tend à le faire basculer et à lui faire prendre diverses positions vicieuses, soit qu'il s'incline d'arrière en avant et de haut en bas, soit ([u'il devienne plus ou moins oblique à droite ou à gauche.

Les dents le plus souvent participent à ces déplacements et gardent leurs rapports normaux, à ne considérer que l'os intermaxillaire, mais elles peuvent aussi présenter des anomalies dans leur mode d'implantation : tantôt elles sont horizontales, tantôt plus ou moins obliques, et leur

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extrémité libre se montre entre les lèvres de la fissure labiale qu'elles écartent et qu'elles repoussent en avant.

Enfin on a vu plusieurs fois le lobule médian correspondre par sa base au lobe du nez ou bien au tiers antérieur de la cloison des fosses nasales. Si on veut alors le comprendre dans la suture avec les deux segments latéraux de la lèvre supérieure, il tire sur le lobule du nez qui s'aplatit et constitue une sorte d'arête appendue à la cloison. On substitue ainsi au vice congénital une difformité qui est encore fort disgracieuse^

L'opération est-elle nécessaire ? Je ne m'arrêterai pas à discuter cette question. Il s'agit d'un jeune homme qui vient du fond de sa province à Paris pour se faire débarrasser d'une difformité qui, peut-être, éloigne de lui toute la sympathie de ceux qui l'entourent; et d'ailleurs la chirurgie est ici toute-puissante. Mais une question rétrospective serait peut-être plus à propos. On pourrait, en effet, se demander s'il n'eût pas mieux valu opérer plus tôt. La plupart des chirurgiens s'accordent à dire que l'âge de dixhuit mois à deux ans est celui qu'il faut en général choisir pour ce genre d'opération. Je ferai seulement remarquer que je ne vois pas, dans le cas présent, que cet écart à la régie posée ait été bien nuisible, car notre malade jouit d'une excellente santé, et se trouve dans les meilleures conditions. Il sera très docile, ce qui nous permet d'espérer avec la plus grande confiance la réunion immédiate ; et, d'autre part, je crois que nous n'avons pas à redouter ici les hémorrhagies rebelles si dangereuses chez les enfants.

Il va de soi, Messieurs, que nous avons ici deux opérations distinctes, la labioplastie et l'ouranoplastie. Faut-il les faire toutes deux aujourd'hui? faut-il n'en faire qu'une, remettant l'autre à plus tard? et alors par laquelle commen-

2T8 CM.XlnL'K CH I lU lU. IC AI.R.

cer? Ce soiil aulaiil do (jucstioiiscju'il est urgciil (rcxamiiicr.

Eh bien! je repousse d'eniblée la simullanéité des deux opératidus. lNtnr([uoi soxjioscr de gaîlé de cirur à manquer l'une et l'autre, lorsque nous avons toutes chances de les conduire à bonne fin, si nous attendons que l'une soit guérie pour songer à la seconde? D'autre part, à commencer par rtniranoplaslie, il nous serait sans doute plus facile d'arriver à la fissure palatine, de disséquer les lambeaux et de faire les sutures; mais, à mon sens, ces avantages le cèdent à ceux que présente la labioplastie que nous allons faire en premier lieu. Les segments latéraux suturés exerceront par la contraction des muscles qu'ils renferment une pression favorable sur l'os intormaxillairc qui sera •déprimé, pression continue qui tendia à diminuer par conséquent la fissure palatine que des lambeaux plus petits suffiront plus tard à combler. J'ajoute <jue le tubercule osseux perdra de sa mobilité, et que les lambeaux, par cela même, lorsque nous ferons la palatoplastie, trouveront moins d'obstacles à leur réunion.

Vient le mode opératoire. Je compte, sous ce rapport, vous donner quelques détails sur les procédés recommandés à divers titres par les chirurgiens ([ui les ont imaginés.

De prime abord, c'est une opération (|ui vous paraît peut-être des plus simples; il n'en est pas ainsi cependant, et j'essaierai de vous faire loucher du doigt les difficultés que rencontre le chirurgien peu expérimenté lorsqu'il doit corriger la difformité du bec-dc-lièvre. J'ai fait pour ma part plusieurs de ces opérations, et je dois dire qu'il m'a fallu singulièrement modifier les procédés que j'ai successivement employés pour arriver à un résultat satisfaisant.

Ici, nous n'avons pas un cas extrême : cependant l'os

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intermaxillaire avance un peu, et c'est déjà là une première difficulté. Pour y remédier, Dupuytren décollait avec le bistouri les adhérences du bouton médian de la lèvre et excisait le tubercule osseux à l'aide d'une pince coupante. Il rapprochait ainsi les deux maxillaires supérieurs et rendait, il est vrai, plus facile la suture labiale; mais de là résultait l'ablation de trois ou quatre dents, et une déformation de l'arcade alvéolo-dentaire qui pénétrait en dedans de l'arcade inférieure, celle-ci débordant en avant et formant ce qu'on appelle le menton de galoche.

Gensoul, de Lyon, se contenta dans un cas d'arracher les deux dents qui proéminaient, tandis que Champion (de Bar-le-Duc), imagina, dans une autre circonstance, de remettre l'os intermaxillaire à sa place avant de faire la suture des deux segments de la lèvre supérieure.

Pour cela, il le refoula brusquement de façon à produire une fracture de la cloison nasale avec laquelle il se continue, et le rejeta dans la fente palatine. Michon lui fit bien une objection, à savoir qu'ainsi rejeté en arrière cet os interposé devait nécessairement empêcher le rapprochement des deux maxillaires. Mais, disons-le, c'est une objection plutôt de théorie que d'observation, et je crois, pour moi, que ce procédé serait peut-être le meilleur s'il était toujours praticable. Je fais une réserve, parce qu'il est difficile, sinon impossible dans certains cas, chez les adultes particulièrement, de fracturer un os lorsqu'on doit diriger sur lui une force modérée qu'on puisse faire cesser à volonté, comme la pression du pouce, par exemple.

Pour rendre plus facile le retour de l'os intermaxillaire, Blandin eut l'idée de faire préalablement une perte de substance triangulaire sur- la cloison des fosses nasales et

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(Inhlciiir ainsi un \ idc ([iii lui (iciinil de rclonicr ces os. Voici d'ailleurs comment il s'y prenait : Avec de forts ciseaux il coupait de bas en liant et d'avant en arrière la cloison nasale ; puis, à quehjues millimètres jjIus profondément, il faisait une seconde section de bas en liant et d'anièi'e en avant, de façon <|ne les deux sijlutions de continuité liguraient un V à sommet dirigé en haut et en arrière et dont la base regardait en bas et en avant.

J'ai réj)été deux fois moi-même cette 0|)ération, et deux fois je m'en suis l'cpenti. Les deux enfants à qui je donnais des soins ont succombé à une hémorrhagic que ni le tamponnement, ni le perchlorure de fer, ni le fer rouge ne parvinrent à arrêter. C'est donc un mauvais procédé.

Guersant a imaginé un instrument spécial , un emporte-pièce. C'est une espèce de j)ince dont chacune des branches supporte par la base à son extrémité libre un petit appareil en forme de triangle isocèle, dont les cotés sont représentés par deux lames. On a ainsi deux petits appareils de même forme, et avec des dimensions telles que, lorsqu'on rapproche les deux branches de la pince, l'un s'emboîte exactement dans le second, et les lames constituent deux petites paires de ciseaux qui se toucheraient par l'extrémité libre de leurs lames. Guersant se propose de faire une excision triangulaire sur la cloison nasale; mais il faut, pour cela, introduire l'extrémité de l'instrument par la fente palatine (|ui parfois est tout à fait insuffisante.

Après l'examen des divers procédés que je viens de passer en revue, je n'en vois aucun qui [)uisse facilement s'appliquer à notre malade. Voici cependant ce que je compte faire :

Comme je vous l'ai fait voir, l'os intermaxillaire a un peu de mobilité que je pense mettre à profit de la manière

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suivante : J'appliquerai le pouce de chaque main sur la partie saillante et je refoulerai l'os autant que possible, au risque de le fracturer. J'espère qu'une pression modérée nous donnera un résultat satisfaisant, et je pourrai alors procéder à la labioplastie proprement dite. L'opération comprendra donc deux temps : 1° repousser aussi loin que possible le tubercule osseux en arrière, sans insister outre mesure ; 2" faire l'avivement et la suture.

Pour ce dernier temps se présentent encore des difficultés. Si vous voulez aviver les bords du lobe médian et les bords internes des segments latéraux pour réunir sans plus de façon par une suture, vous obtiendrez un Y dont les deux branches supérieures embrasseront le lobe médian, tandis que la branche inférieure de la lettre correspondra à la sutur( des segments latéraux entre eux. Mais vous n'en aurez pas moins, malgré tout le soin que vous aurez donné à l'opération, une encoche profonde qui découvrira d'autant plus les dents que celles-ci sont plus saillantes. Pour obvier à cet inconvénient, j'ai combiné deux procédés : l'un qui appartient à Clémot (de Limoges), l'autre à Giraldès. Tout d'abord je ne compte guère sur le bouton médian pour combler l'espace vide, et je n'essayerai point de le ramener par en bas. Je prendrai sur les segments latéraux deux petits lambeaux résultant de l'avivement ordinaire, et j'aurai soin de laisser adhérente leur extrémité iaférieure pour qu'ils puissent former le bord libre de la lèvre, lorsque je les aurai renversés par en bas et accolés par leur surface saignante. De plus, étant ainsi affrontés, ils auront une longueur plus que suffisante, et ils pourront servir à reconstituer le tubercule qui termine à l'état normal le sillon sous-nasal de la lèvre supérieure. C'est ainsi que j'ai fait chez un de mes clients pour l'un de ses deux enfants ; l'autre est atteint de

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la nirnic aiïeclion, ot jo me propose de lui l'aire exaelemont la nièine opt^ration. la première ayant douiit' un ri'snllal des plus satisfaisants.

.]'ai insisté tout à l'heure sur l'adiiérence des segments latéraux et du lobe médian à la gencive : il imj)orte, en effet, au chirurj;ien de lixer son atlenlion sur ce lait ; car, si nous n'a>ons ici le soin de disséquer les lambeaux, il nous sera diflicile de combler la fissure, je dirai même impossible de rapprocher les lambeaux pour les réunir. Je suivrai pour cela le conseil de Franco, qu'on attribue à tort à Dupuylren. Je débriderai largement jusque dans la fosse canine, et je ferai la suture. Je dois cependant vous faire remarquer que celte pratique chez les enfants est suivie des plus grands dangers à cause des hdmorrhagies qui font succomber très souvent les petits malades et qui ont fait renoncer fiuersant à ce procédé, pour le tout jeune âge du moins.

Un mot seulement sur la suture. Les plus grandes dissidences régnent à ce propos parmi les chirurgiens. Les uns, avec Mirault, d'Angers, font la suture à points passés; d'autres, la suture entortillée. Quoi qu'on ait dit des succès obtenus par ces moyens, je préfère de beaucoup les fds végétaux, les fils de soie très fins. Et, — un point sur lequel j'insiste, — j'enlève presque toutes les sutures dès le lendemain, su[)primant ainsi toute cause d'irritation que ne manque pas de produire le séjour prolongé d'un corps étranger dans les tissus; j'ajoute qu'il ne reste pas de cicatrices, comme il arrive lorsqu'on laisse les épingles amener la suppuration des points qu'elles occupent.

J'espère n'avoir pas besoin, pour effacer le bouton médian, à l'exemple de Phillips, de passer à travers les ailes du nez une aiguille qui déprimerait le lobule. S'il est

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nécessaire, je me contenterai de passer une épingle à la base des lambeaux.

Pour vous donner une idée des variétés que l'on peut rencontrer lorsqu'il s'agit de pratiquer des restaurations de la face, je vous rapporterai succinctement l'histoire d'un jeune garçon de 14 ans tombé du haut d'un cerisier. Il rencontre une branche cassée qui lui accroche la lèvre supérieure comme un crochet et lui arrache la lèvre, puis le nez depuis la base jusqu'au sommet, laissant ainsi à découvert le rebord alvéolaire supérieur et la cavité buccale, et ouvrant largement les deux fosses nasales en arrachant les cartilages des narines en ne laissant que la lame perpendiculaire plus ou moins ébréchée. Le médecin appelé fit un premier pansement, puis il fut adressé au docteur Bernard, qui lui a refait la lèvre supérieure d'une manière très adroite avec deux lambeaux quadrilatères pris de chaque côté de la commissure buccale et ramenés sur le bord alvéolaire oii ils ont été soudés par leur partie moyenne. Aujourd'hui cette lèvre supérieure reconstituée fait un assez bon effet : physiologiquement elle est d'un excellent usage, empêchant les aliments de sortir de la bouche pendant la mastication, et, plastiquement, elle offre une assez belle apparence.

Mais, malgré cette belle et ingénieuse restauration de la lèvre supérieure, la figure de cet enfant laisse beaucoup à désirer : il n'a pas de nez, et à la place se voit une ouverture triangulaire séparée en deux verticalement par une cloison; c'est la lame perpendiculaire; et de chaque côté un hiatus qui permet de voir la muqueuse des fosses nasales et les cornets rouges et sanguinolents. Cette ouverture triangulaire est bordée à sa circonférence par les téguments arrachés qui se sont cicatrisés en se rétractant et se sou-

28V CI.INKJl'l- ClIIRrHi.lCAl.E.

(laut iiilimeiiieut au s(|U('l('tt('. Toiilcrois, (Micxploraiitavcc soin CCS téguments, on reniait|iu' ipir sur le côté gauche existe un bourrelet beaucoup plus cliarnu d plus épais que parloul ailleurs; dans ce bourrelet exi^^lent manifestement quelques fibres musculaires quon voit se contracter, et il est recouvert d'une muqueuse qu'on reconnaît être celle du bord libre de la lèvre. C'est que, bien évidemment, il est constitué par ce qui n'a pas été arraché de la lèvre supérieure, c'est-à-dire par une bonne partie de la moitié gauche de cette lèvre, la moitié droite ayant disparu en totalité; c'est mrme ce qui a forcé notre liabilc confrère à chercher une lèvre ailleurs que dans ce qui en restait. Chose remarquable, les sensations olfactives ne paraissent pas être diminuées. Quoique le malade ait perdu presque la totalité de son collecteur olfactif. Physiologiquement, il n'en paraît pas souffrir. Moralement, c'est autre chose; aussi est-il venu à Paris pour se faire piérir. ou au moins pour faire corriger sa difformité.

C'est à la prothèse que nous nous sommes d'abord adressé; mais Préterre, après examen, a dit n'avoir rien de bon à proposer.

Pour moi, je pense qu'en raison de deux circonstances nous pouvons lui créer un processus nasal suffisant à tous les points de vue :

1° D'abord il est resté debout la lame criblée, qui est comme la charpente sur laquelle on peut édifier et qui soutiendra les lambeaux : c'est une ressource dont on est souvent obligé de se passer quand le nez est amputé au lieu d'être arraché; 2° le bourrelet gauche où se trouve pelotonnée la lèvre supérieure peut être utilisé pour faire la saillie du lobule ou au moins la simuler.

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Ceci bien compris, voici le procédé que je vais mettre en usage :

1" Temps : avivement du pourtour de l'orifice nasal ;

2' Temps : décollement à droite et à gauche du tégument pour former deux lambeaux latéraux que je viendrai souder sur la ligne médiane en les appuyant sur la lame perpendiculaire ;

3'' Temps : façonnement du lobule à son extrémité avec le prolongement de la lèvre et ce qui reste de la narine gauche.

Il est bien entendu que je tâcherai de conserver le périoste; c'est ici une indication formelle de l'autoplastie ostéo-périostée.