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OiioUo est la nature i]o cotte tumeur? D'abord nous devons exclure toutes les tumeurs lùjuides, kystes hématiques ou hydatiques, abcès ossilhients, etc., vu que cette tumeur est solide; c'est un point que je tiens pour certain, et qu'il est inutile de discuter; car il n'y a pas là de fluctuation. D'autre part, la tumeur est très mobile sur le squelette et lés muscles : il faut donc exclure aussi les tumeurs osseuses ou musculaires. La peau étant indemne, ce ne peut être qu'une tumeur develoj)pée dans les couches celluleuses sous-cutanées, intermusculaires ou aponévrotiqucs. 11 faut donc se demander si c'est un lipome, un fibro-lipôme, un fibrome ou un sarcome. Evidemment la tumeur n'est pas un lipome : en effet, le lipome est lobule; en le pressant entre les doigts on a une sorte de crépitation due à la collision des lobules graisseux; enfin ces tumeurs ne sont ni dures ni élastiques comme celle que nous avons sous les yeux ; elles sont molles et presque diffluentes, comme de la graisse. Il est vrai que, dans certaines variétés de lipomes, comme le fibro-lipôme, nous retrouvons des caractères analogues à ceux que nous voyons sur la tumeur de notre malade : aussi suis-je forcé de rester dans le doute à ce sujet. Je ne crois pas que nous ayons affaire à un fibrome. Les fibromes sont rares dans celte région, et ils n'atteignent presque jamais ce volume. Est-ce un sarcome ? Cela est possible ; mais le mot de sarcome, vrai, sans doute, il faut le croire, au point de vue microscopicjue, ne veut guère dire en clinique que tumeur de mauvaise nature. l*eut-ètre cette tumeur est-elle de celles qui récidivent. Sa forme, son élasticité sont bien celles de ces tumeurs que Lebert et Ch. Robin ont décrites sous le nom de tumeurs fihro-plasliqucs et qu'on appelle aujourd'hui sarcomes fascicules. Ces tumeurs sont formées de cellules fusiformes, quelquefois très grandes, unies les unes aux autres par des prolongements, et dis-

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posées suivant des lignes parallèles. En tout cas ce sont des éléments qui sont malins, et ces tumeurs peuvent se généraliser dans les organes.

Ainsi cette tumeur est un fibro-lipônie ou une tumeur flbro-plas tique. La durée assez longue du développement ne m'empêche pas d'admettre cette dernière hypothèse, car, à vrai dire, l'accroissement a été très rapide depuis six mois, et sous nos yeux mêmes, depuis que le malade est entré à l'hôpital, il nous a semblé qu'elle avait augmenté de volume.

Heureusement le traitement reste le même, et il faut dans l'un ou l'autre cas recourir à une opération chirurgicale. Vous pensez bien que j'ai essayé la médication antisyphilitique ; mais, ainsi que je m'y attendais, elle n'a eu aucun résultat. Je vous ai dit au début de cette leçon que je ne voulais pas faire une large incision pour mettre à nu la tumeur et l'enlever en l'énucléant et en la disséquant. Sans doute l'opération serait très facile et peu dangereuse en elle-même; mais nous ferions courir au malade les chances de la pyohémie et de l'érysipèle qui infectent nos salles. C'est pour cela que je préfère les caustiques, et en fait de caustiques nous avons à choisir entre les flèches de pâte de Ganquoin et la cautérisation au chlorure de zinc liquide, telle que je la pratique pour les tumeurs sébacées du cuir chevelu. L'application des flèches caustiques amènerait une destruction rapide de la tumeur, mais serait extrêmement douloureuse. De plus, cette méthode opératoire présente un grand inconvénient : les flèches se dissolvent, et le liquide caustique, fusant à travers les tissus, dépasse les limites des organes qu'on veut atteindre et va porter son action jusque sur des organes sains. Ici nous aurions à craindre de léser le nerf sciatique et même la veine et l'artère poplitées : par conséquent, je n'emploierai pas

ce procédé, et je vais me servir du chlorure de zinc liquide. Voici comment je mo sers de cette substance. Si l'on prend des cristaux de chlorure de zinc et ([u'on les expose pendant quehjues heures à l'air, l'affinité de ce sel pour Teau l'ait ([u'il absorbo la vapeur d'eau contenue dans l'atmosphcM'c, et se combine avec elle pour former un liquide extrêmement causti([ue ; il est bon de laisser une partie du sel dans le vase, afin que la solution reste très concentrée. Je prends ensuite une seringue de Pravaz dont l'aiguille est plus ou moins allongée, et, après avoir rempli la seringue de liquide, je l'enfonce dans la tumeur; puis je la retire un peu, et, en faisant faire un tour à la vis qui fait mouvoir le piston de la seringue, j'injecte une goutte du caustique, ])uis je retire encore un peu la canule, et j'injecte dans la tumeur une nouvelle goutte du liquide caustique, qui va se loger dans l'espace laissé vide par le retrait de l'instrument : je fais ainsi deux ou trois ponctions semblables, ou plus encore, selon le volume de la tumeur. C'est ce que vous m'avez souvent entendu appeler cautérisation interstitielle.

Vous m'avez vu souvent pratiquer cette opération sur des malades qui, sans entrer dans nos salles, venaient se faire traiter à la consultation pour des loupes, c'est-k-dire ces tumeurs sébacées si communes, qu'on observe au cuir chevelu et dans la région sourcilière, et vous avez pu voir ce qui se passait. Les points par où l'aiguille a pénétré s'agrandissent, puis en s'ulcérant s'élargissent et donnent issue à une petite quantité de liquide roussàtre. La tumeur elle-même, formée de matière sébacée, se coagule, durcit, et la poche kystique qui la contient se mortifie. La matière sébacée coagulée joue alors le rôle d'un corps étranger que l'économie tend à expulser. Il se produit du pus entre la tumeur et les tissus adjacents; et ce pus tend à sortir par la

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petite ouverture que la seringue a faite à la peau. C'est alors que ces ouvertures s'agrandissent, et que la peau, qui s'est amincie, s'ulcère de plus en plus : enfin, au bout de cinq à six jours, en pressant la tumeur, on la fait sortir tout entière par cette ouverture : elle est alors absolument mortifiée ; il ne s'écoule pas une goutte de sang, et avec une légère compression on obtient l'adhérence des parois de la poche et la cicatrisation complète, c'est-à-dire laguérison.

Vous vous souvenez sans doute que j'ai pratiqué cette opération sur une petite tumeur de la tête, chez un malade couché au n° 14 de notre salle. C'était une tumeur molle, presque fluctuante, et qui, paraît-il, s'était développée depuis douze ans. Je croyais avoir aff"aire à un kyste sébacé, et j'y fis, suivant mon habitude, une injection caustique de chlorure de zinc liquide. Les phénomènes que je vous ai signalés tout à l'heure se succédèrent régulièrement : durcissement de la poche, ulcération de l'ouverture qui devient de plus en plus grande. Cependant je vous faisais remarquer la lenteur de cette évolution, lenteur qui me surprenait; car elle n'est pas habituelle. Nous en eûmes bientôt l'explication. En effet, un matin, en pressant la tumeur, je la fis sortir tout entière, et ce ne fut pas sans un certain étonnement que je vis qu'il s'agissait d'un lipome mortifié, au lieu de la masse sébacée durcie que je croyais trouver. Nous avions donc fait une erreur de diagnostic, excusable jusqu'à un certain point, car les lipomes du cuir chevelu sont tout à fait rares. Néanmoins le chlorure de zinc a complètement détruit la tumeur graisseuse, et actuellement le malade est guéri, car il doit sortir de l'hôpital aujourd'hui même.

En opérant cette tumeur fibro-plastique du jarret de la même manière, j'espère obtenir le même résultat, c'est-àdire la mortification de la tumeur. Je vais donc faire une série linéaire de piqûres sur la partie médiane, qui permet-