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DES HERNIES ÉTRANGLÉES

S'rr., est une occasion favorable à la chirurgie de faire ressortir ses inappréciables bienfaits, c’est sans doute dans le traitement d’une maladie où les ressources de la nature sont insuffisantes, où le temps n’a point d'espérance à donner, et où l’infortuné qui souffre n’a d'autre consolation ou de soulagement à réclamer, qu'une opération difficile et douloureuse, pour le soustraire à une mort certaine.

Lorsque cette opération est pratiquée pour des maladies qui n’offrent point de complications rares. ou inattendues, son exécution est ordinairement simple et facile, et, sous ce rapport, les auteurs classiques ne laissent rien à désirer; mais dans quelques circonstances, le chirurgien a besoin de tout son génie et d’un sang-froid éprouvé pour surmonter les obstacles qu’il rencontre, achever son opération et sauver ainsi la vie au malade qui se livre dans ses mains. Les opérations de la taille et du buhonocele nous fournissent assez souvent

IT. t

l'exemple dé ces vérités, et c’est en pratiquant cette dernière sur plusieurs sujets, que nous avons eu l’occasion de faire quelques remarques sur des complications qui nous ont paru dignes de l'attention des praticiens. Ces remarques porteront 1° sûr les hérnies Congéniales ; 2° sur des accidens singuliers qui compliquent les hernies en général, et 3° sur les rapports du péritoine avec les parties déplacées dans les hernies consécutives.

De la hernie congéniale.

On n’a de notions exactes que depuis un demisiècle sur la hernie désignée sous le nom de congéniale, et malgré ces notions, que Guillaume H unter a exposées le premier, qu chirurgiens habiles ont été souvent tres-embarrassés pour remédier, d’une manière efficace, aux accidens graves et inattendus que cette maladie compliquée occasione chez presque tous les sujets ae en sont atteints, en supposant même qu'il n’y ait pas étranglement dans la hernie. En effet, si l’on suit attentivement la marche de la nature A la formation et le développement de cette espèce de descente, on reconnaitra sans doute les causes de cette difficulté.

I ° L'intestin qui se trouve en contact immédiat avéc le testicule renfermé et suspendu dans la tunique vaginale convertie en sac herniaire, sort du bas-ventre en poussant cet organe devant lui, et

| FF ÉTRANGLÉES. 3 lorsqu'il rentre dans la cavité abdominale, il lentrainé encore après lui sans pouvoir s'en séparer. Ce sont deux jumeaux contigus et quelquefois continus, soumis aux mêmes influences nerveuses ; renfermés dans la même gaine séreuse, baignant dans le même fluide et recevant les mêmes mouve: mens d'expulsion et de réduction.

2° Il arrive quelquefois que l'intestin devance le testicule ou se porte en avant de cet organe, de maniere à lelaisser en arrière, près de l'anneau ou dans le ventre, et fait alors saillie dans le scrotum ; dans ce cas, on peut confondre cette hernie avec l’hydrocèle. Nous avons trouvé le rapport de l’intestin avec le testicule dans cette disposition , chez l’un des sujets des observations que nous di hr à l'appui de ce travail.

3° Pendant les premières années de l'existence, l'intestin et le testicule passent librement dans l'anneau et sans occasioner de douleur; mais à mesure que le sujet avance en âge et que laccroissement de ces deux organes arrive à son terme, le sic membraneux qui les renferme, fortement plissé vers le point rétréci de l'anneau, resserre graduellement l’anse de l'intestin qui a franchi cette ouverture, ainsi que le cordon spermatique qui se rend au testicule ”. Ce $ont principale-

t Il est rare que l’épiploon, très-peu développé chéèz :les jéûnes sujets, concoure à la formation de ées hérniés ; surtout lorsqu'elles se manifestent du côté gauche: au resté ces tumeurs

ment les vaisseaux de ce cordon qui souffrent le plus du rétrécissement de ce collet membraneux: leur diamètre diminue graduellement ; ils tombent : dans un état d'atrophie et finissent par ne plus permettre le passage des fluides nécessaires à la nutrition de l'organe et à la sécrétion du sperme, en sorte que le testicule s’atrophie lui-même et perd beaucoup de son volume. Nous en avons vu plusieurs exemples. Les nerfs du cordon paraissent être moins accessibles aux effets de la compression de ce collet: aussi, quelle que soit la petitesse du testicule, il conserve de la sensibilité, et quand les sujets atteints de hernie congéniale sont un peu avancés en âge, cet organe a de la peine à y passer; si même on force la réduction de la hernie, le testicule se place entre l'anneau, qui reste toujours assez dilaté, et le canal formé par la tunique:vaginale ou le sac. La compression qu'il éprouve alors entre ces deux anneaux cause à l'individu de vives douleurs, qui sont encore augmentées s’il applique un brayer pour contenir la hernie, et qui seraient suivies des accidens les plus graves s’il insistait sur son usage. Il est d’ailleurs presque toujours impossible de séparer l’intestin du testicule, de manière à laisser. ce dernier hors de l'anneau

herniaires acquièrent ordinairement très-peu de volume , parce qu’elles ne s’éloignent pas beaucoup de l’anneau inguinal , à cause des adhérences qui s’établissent communément entre le cordon spermatique et le sac, et qui les retiennent plus ou moins rapprochées du point de ces adhérences.

ÉTRANGLÉES. 5 inguinal et à maintenir l’intestin réduit au moyen du bandage; cela dépend des adhérences que le cordon spermatique contracte constamment avec le sac et dans toute l'étendue de la paroi qui lui correspond * : aussi les individus atteints de cette infirmité sont-ils condamnés à rester dans cet état de gêne et de malaise continuel sans qu’on puisse les soulager. Nous avons été dans le cas de faire réformer plusieurs jeunes militaires affectés de semblables hernies , parce qu’ils n’avaient pu faire usage du brayer. Nous avons aussi refusé d’extirper le testicule comme étant la cause essentielle de tous ces maux, à deux sujets faisant partie de la ci-devant jeune garde, opération qu'ils réclamaient avec instance, parce qu'ils regrettaient infiniment de ne pouvoir continuer leur service *.

1 Potta trouvé ces adhérences établies entre l’intestin et le testicule lui-même. I fait également remarquer que ces adhé— rences mutuelles sont plus communes dans cette hernie congéniale que dans les autres. (V’oy. les OEuvres de ce grand chirurgien , tom. [*, pag. 308.) |

? Les testicules refoulés dans le ventre , lorsqu'ils ont été développés dans les bourses des animaux , s’atrophient et se réduisent des trois quarts et demi de leur volume. Dans les contrées méridionales de la France, la castration des veaux consiste à faire rentrer les testicules dans le ventre du jeune animal, après leur avoir fait éprouver une certaine torsion sur leur cordon. Ces organes se gonflent d’abord et s’atrophient ensuite de manière à se réduire à la grosseur et à la forme d’une petite noix ; c’est le nom que l’on donne à ce petit corps glanduleux chez le bœuf, |

Dans tous les cas, je dirai avec le célèbre Pelletan (de l’Institut): « C’est une complication bien grave que la présence d'un testicule dans l'anneau qui donne en même temps passage à une hernie, qu'on ne peut ni contenir par un bandage, ni laisser au dehors; la castration sans doute serait le seul moyen de prévenir les accidens graves et presque toujours funestes qui accompagnent ces sortes de hernies lorsqu'elles s'étranglent. » Yoyez à ce sujet une observation de ce professeur éloquent dans sa Clinique chirurgicale, tom. NT, pag. 394. Nous allons en rapporter les principaux faits. Un garçon limonadier, âgé de r9 ans, portait depuis son enfance, à lune des aines, une tu- Meur herniaire formée par une portion d’intestin grêle et le testicule de ce côté. Cette tumeur rentrait et ressortait alternativement à des intervalles plus ou moins longs; le malade coopérait quelquefois à la réduction des parties en exerçant sur elles une pression douce et graduée : cependant les obstacles augmentaient à mesure que ce sujet s’approchait du terme de son accroissement; aussi à la dernière issue de ces organes hors du basventre , il ne lui fut plus possible de faire rentrer sa hernie; les accidens de l’étranglement se déclarèrent et se développerent avec PADTUULE, Cette fois il fut transporté à l’Hôtel-Dieu, où le chirurgien de service réduisit sans difficulté la tumeur ; mais les accidens persistèrent, et après plusieurs jours de coliques, de vomissemens et d’an-

ÉTRANGLÉES. 7 goisses, le malade mourut sans qu’on püt lui procurer le moindre soulagement. À l’ouverture du corps, on trouva une péritonite générale et profonde avec une suppuration abondante; lépipleon était rouge, épais et adhérent aux intestins, qui étaient eux-mêmes adhérens entre eux et leurs intervalles remplis de concrétions albumineuses. Une grande quantité de liquide jaunâtre et purulent baignait tous ces organes. Cependant on reconnaissait une anse intestinale de l'iléon et le testicule , enveloppés dans la même poche membraneuse, unis entre eux au moyen d'une adhérence profonde, et collés ensemble derrière l’anneau inouinal , où l'intestin était resté étranglé par le collet de ce sac herniaire ou vaginal.

C’est le seul exemple bien constaté qu'on trouve chez les auteurs, d’une hernie congéniale suivie d’un étranglement qu’on ait observé danstoutes les périodes de la maladie. Cela tient-il à la rareté du fait, ou à ce que les sujets périssent sans qu'on puisse reconnaitre la nature de la hernie, létranglement ayant lieu dans la cavité abdominale, puisque l'anneau reste ordinairement dilaté ? Pour

donner une solution parfaite et satisfaisante à cette.

question, il faut avoir d’autres faits et se livrer à de nouvelles recherches; je pense néanmoins que les observations suivantes pourront jeter quelques rayons de lumière sur ce point de pathologie chirurgicale encore très-obscur. Je pense aussi qu'elles pourront fixer l'opinion des praticiens sur les pré-

Bio CAS DES HERNIES ceptes à suivre dans l’opération que cette hernie nécessite lorsqu'elle est étranglée.

L® Observation. — M. Gallichon (Etienne), d’une constitution sèche et nerveuse, âgé de 25 ans, piqueur de vins à la Ràpée, portait depuis son enfance une tumeur herniaire ou descente à l’aine gauche, dans laquelle il avait toujours remarqué

À un petit corps glanduleux de la grosseur d’un œuf de pigeon , ne se doutant point que ce fût son testicule. Cette tumeur rentrait et ressorfait alternativement à des intervalles d'abord éloignés et qui serapprochèrent graduellement. Dansles premières années de l'adolescence, les réductions de cette tumeur herniaire se faisaient facilement et sans douleur; elles devinrent ensuite douloureuses, et ce jeune homme éprouvait de plus en plus de la difficulté à faire rentrer les parties dans le ventre : toute espèce de bandage le gênait beaucoup et lui :causait de la souffrance, en sorte qu’il laissait agir la nature et ne songeait à sa hernie qu’autant qu’elle se gonflait outre mesure et qu’elle l’incommodait; mais quelques heures de repos , une position horizontaleetunecompressionménagéesuffisaient pour la réduire et remettre le sujet sur pied. Enfin le 12 avril 1822, après une course un peu précipitée et un déjeuner assez copieux, la tumeur, qui n'avait point paru depuis plusieurs semaines , ressortit tout à coup, et il se déclara aussitôt des douleurs vives de colique qui prenaient naissance dans l’aine et se prolongeaient vers le nombril ;

: ÉTRANGLÉES. AR LS 9 elles furent Satieg de nausées, de vomissemens, du hoquet et de syncopes fréquentes. En vain le malade essaya de réduire sa descente ; ses efforts furent inutiles, et aprés trente-six heures de souffrances , il fit appeler son médecin, M. le docteur Pichot, qui, apres avoir inutilement tenté la réduction, mit en usage tousles moyens propres à dissiper l'inflammation et à faire cesser les effets de l’étranglement.

Les accidens persistérent, la prostration survint, des matières stercorales furent rendues par les vomissemens , le hoquet se rapprocha, et le pouls devint misérable. Le médecin reconnut bientôt le danger qui menaçait ce jeune homme et l'urgence de l'application du moyen qui seul pouvait lui sauver la vie. En conséquence je fus appelé le 14 au soir pour donner mon avis et pratiquer l'opération du bubonocèle, sil y avait lieu. Rentré chez moi fort tard dans la nuit, je ne pus me rendre chez ce malade que le 15, à six heures du matin. Après un examen attentif qui nous fit reconnaitre tous les symptômes que nous avons exposés ci-dessus, il fut convenu que l'opération serait faite immédiatement comme indispensable et trés-urgente ; j'y procédai aussitôt, assisté de MM. les docteurs Pichot, Desruelles et Thyéri, médecins consultans,

La tumeur, du volume d’un œuf de poule, avait une forme pyramidale; elle était d’un rouge brun, rénitente et douloureuse au toucher, caractères

10 rs DES HERNIES qui indiquaient assez la gravité du mal. ’incision des tégumens faite, le sac herniaire se mit à découvert. Après en avoir coupé les feuillets les plus superficiels, j'incisai sa propre tunique à la partie la plus déclive : un peu de sérosité roussätres’échappa par la petite ouverture qui avait pénétré dans la poche, et nous pümes facilement en débrider toute la paroi antérieure à l’aide de la sonde cannelée et du bistouri; ses bords, qui étaient trées-épais et moirâtres, furent excisés pour mieux découvrir l'intestin, qui s est présenté dans son entier, ayant un aspect gangréneux et formant une anse d’environ un pouce et demi d’étendue. En soulevant cette anse, nous avons découvert, en arrière et en bas, le testicule tout-à-fait à nu; il était de la moitié plus petit que celui du côté opposé, et avait une forme aplatie. Son cordon presque nul était adhérent à la paroi postérieure et externe du sac | herniaire, c’est-à-dire de la tunique vaginale, ce qui nous fit reconnaitre le vrai caractère de la hernie.

Ayant ainsi isolé les parties, je cherchai à débrider l'anneau inguinal, que je trouvai assez dilaté pour y introduire mon doigt indicateur. Je fus alors convaincu, ainsi que j'en avais eu lidée, que cette ouverture n’avait pas été la cause directe de l'étranglement ; cependant je lincisai à sa commissure externe *, et je cherchai plus loin le véritable

1 Je débride l’anneau ou l’arcade crurale à la commissure externe en dirigeant linstrument un peu en haut vers le pilier

ÉTRANGLÉES. II étranglement, qui avait été produit, comme cela arrive sans doute dans les hernies congéniales, qui sortent et rentrent alternativement avec le testicule, par le pédicule du sac herniaire ou tunique vaginale qui les renferme. En effet, chez notre malade, cette poche membraneuse avait formé un collet épais et très-serré au-delà de l'anneau , autour du cordon spermatique et de la portion d'intestin grêle qui composait, au dehors ou dans le dartos, avec le testicule, la tumeur herniaire que nous avons décrite : aussi ai-je été obligé de couper, à l’aide de mon bistouri mousse concave, et couches par couches, cette espèce d’anneau membraneux très-dense et plissé sur lui-même, ce qui ne se fit pas sans une assez grande difficulté. Il me fut possible alors de dégager la portion d'intestin étranglée et de faire passer les matières épaisses, avec un ver strongle que cette anse contenait, dans le reste du tube intestinal. Après avoir ensuite étuvé la portion malade avec un mélange d'huile et de vin chaud, je procédai à sa réduction, qui s'opéra sans nul obstacle.

Le testicule atrophié se trouvait alors isolé, sans domicile, et suspendu à un cordon extrêmement

supérieur, parce qu’on s'éloigne du trajet de l'artère épigastrique , à moins qu’elle ne contourne l’anneau inguinal , ainsi que j'en ai vu un exemple sur une pièce anatomique au Musée d'Édimbourg , et parce que le plus léger débridement de ce côté produit une dilatation plus grande qu’un pareil débridement ne peut l’opérer du côté interne.

12 DES HERNIES î

mince et à peine sensible. Convaincu de limpossibilité où nous étions (à moins de le faire rentrer dans la cavité abdominale) de pouvoir renfermer cet organe dans sa tunique vaginale, que nous avions excisée comme le sac désorganisé de toute autre espèce dehernie, il nous eût été encore moins possible de l’enfermer dans le dartos, que sa rétractilité avait fait disparaitre. Etant assuré d’ailleurs que les propriétés vitales de ce testicule étaient à peu près anéanties, nous résolümes d’en faire l’extirpation. Le cordon coupé, que nous trouvâmes confondu avec la paroi postérieure du sac membraneux}; nous fümes fort étonné de ne point voir une seule goutte de sang sortir des artères spermatiques qui s'étaient évidemment atrophiées. Le tube du canal déférent était également oblitéré. Cette altération organique justifiait pleinement cette extirpation, que nous avons crue indispensable ; en effet, que serait-il arrivé si, comme le recommandent les auteurs, on eut conservé cet organe, ainsi dépouillé de sa tunique séreuse? De deux choses l'une, ou il aurait été immédiatement frappé de mort par une affection sanoréneuse, ou s'il avait conservé assez de propriétés vitales , il se serait enflammé, tuméfié, et il aurait également compromis lexistence de lindividu par la fièvre traumatique ou d'irritation qui serait inévitablement survenue “. Ainsi donc, toute

* Nous avons vu périr sous nos yeux un jeune soldat dont le

ÉTRANCLÉES. 13

réflexion faite, l'extirpation du testicule chez le sujet de cette observation était rigoureusement indiquée et devait être faite sur-le-champ. On ne peut même s’exposer à courir les chances des événemens que lorsque l'individu, par une circonstance extrêmement rare , ne possède que le seul testicule compris dans la hernie congéniale, que cet organe jouit de ses propriétés vitales , et que la tunique vaginale aura été reconnue d’avance assez saine pour pouvoir l'envelopper avec tout le succès que l’on désire : ce résultat est encore trèsincertain , parce que les points de suture pratiqués dans cette membrane se détruisent facilement, et que le gonflement inflammatoire qui surviendrait immédiatement au testicule le ferait ressortir de cette poche membraneuse. Cest ce dernier inconvénient qui a principalement fait abandonner le procédé de l’incision dans l'opération de l’hydrocèle.

Les abcès gangréneux du périnée, qui désorganisentquelquefoisles bourses, dénudent sansdouteles testicules, qu'on voit d’ailleurs se recouvrir par la suite et s’'envelopper de nouveau sous la cicatrice ; mais on n'a point pris garde que dans ces cas leur

testicule avait été mis à découvert dans une opération d’hydrocèle faite par l’incision. Cet organe s’est enflammé, tuméfé outre mesure , et cette inflammation locale a été suivié d’une péritonite si intense , que le sujet a succombé à ses effets, malgré tous les moyens déplétifs et antiphlogistiques qui furent mis en usage.

14 DES HERNIES tunique vaginale leur reste constamment ; parce qu'elle est respectée par la gangrène et la pourriture d'hôpital; ainsi que toutes les membranes séreuses. On trouve l'explication de ces phénomènes dans plusieurs de mes observations; mais cellé d’un militaire de la garde, qui par suite d’abcès gangréneux avait perdu tout le dartos et la peau de la verge, y compris le prépuce jusqu’au pubis, est sans doute la plus remarquable de ce genre. Les testicules, quoique protégés par leur tumique vaginale, ainsi que les corps caverneux également dépouillés ; ne se sont pas recouverts, comme on pourrait le croire ; d’un tésument nouveau, formé aux dépens des vaisseaux du tissu membraneux resté sur ces organes : la nature a été obligée de faire rétracter ces mêmes parties, tandis qu’elle cherchait à les faire envelopper insensiblement avec les portions plus ou moins éloignées des tégumens qui avaient échappé à la cause mortifère, pour opérer par une adhésion mutuelle la cicatrice ou la guérison. Il en était résulté chez ce militaire que le pénis s'était rétracté jusqu’au pubis, ou il se montrait à l'instar du clitoris chez la femme, et que lesdeux testicules s’'étaientretroussés sous une portion des tégumens aux deux côtés des plis des aines. Il n'y à donc aucun rapport entre l'état du testicule qu’on trouve entièrementnu, avec l’intestin dans le sac d’une hernie congéniale, et celui du même organe dénudé par la gangrène.

Nous revenons à notre sujet. L'opération ache-

vée, nous procédèmes au pansement de la plaie, que nous avons considérée comme simple. Tous les accidens cessèrent presque aussitôt après; notre intéressant jeune homme entra dans un calme parfait, et le reste de la journée se passa très-heureusement. Cependant, à ma visite du Soir, il ny avait pas encore eu d'évacuations alvines, et le malade avait eu de nouveaux vomissemens: nous nous empressämes de lui faire prendre en notre présence plusieurs lavemens laxatifs, et nous appliquâmes sur le bas-ventre deux séries de ventouses mouchetées. Cette application n'était pas terminée que les selles s’ouvrirent et devinrent abondantes. Dès ce moment, nous le considérâmes comine hors de danger. Il n'y eut' en effet, quelques jours après , qu'un accident particulier qui fut occasioné par la lecture d’une lettre qui lui fit de la peine, et par un mauvais boul: lon gras qu'on eut limprudence de lui accorder. Notre malade fut pris tout à coup de symptômes d’inflammation dans le bas-ventre, ayant le caractère du choléra-morbus ; la fièvre s’'alluma rapidement; le ventre se ballonna, et des vomissemens de matières bilieuses porracées survinrent peu

d'heures après, avec céphalalgie intense et délire. Ces symptômes nous auraient alarmé si je n'avais reconnu , indépendamment de linflammation de l'intestin déjà affecté, l'effet sympathique de la lésion du cerveau, déterminée par l'impression vive que fit sur cet organe la ‘lecture de la lettre:

16 DES HERNIES Néanmoins, comme il yavait des signes de pléthore - sanguine, Je commençai par faire faire une forte saignée du bras et appliquer immédiatement sur la tête de la glace qu'on renouvelait toutes les heures ; on posa également sur le ventre plusieurs séries de ventouses mouchetées; on mit dans leurs mouchetures une douzaine de sangsues; on répéta les lavemens laxatifs, et on insista sur les boissons acidules à la glace prises par cuillerées.

Tous les accidens s’apaisèrent sensiblement sous l'influence de cette médication, et le lendemain le maladese trouva beaucoup mieux: cependantil restaitencore un point douloureuxà la partie déclive du bas-ventre; un vésicatoire volant, que nous y appliquämes, l'enleva, et dès ce moment la plaie marcha sans obstacles vers la cicatrisation ; qui a été terminée du 19 au 20 mai, vingt-huitième jour de

l'opération. Nous avons eu pen fois l’occasion de voir ce sujet depuis sa guérison, jouissant d’ une parfaite santé.

Il" Observation. — Un militaire nommé Islanotel (Nicolas), "sergent au 6" régiment d'infanterie de la garde, atteint d’un entérocèle congénial, était en proie, depuis trois jours, aux accidens de ‘étranglement, et l’on avait vainement employé tous les moyens indiqués pour en faire cesser les effets. Il nous fallut donc pratiquer l'opération, qui fut terminée en quelques minutes, et à l’occasion de laquelle nous avons observé plusieurs phénomènes singuliers,

Le sac herniaire, après avoir fourni une enveloppe à la portion d’intestin étranglée formant une anse d'environ deux pouces de longueur, se continuait dans la propre tunique vaginale par un petit sac en forme de doigt de gant, en sorte qu’aussitôt que le feuillet antérieur de ce sac fut incisé dans toute sa longueur jusqu’au point le plus déclive et

du côté de l'anneau, à l'effet de mettre à découvert

cette ouverture aponévrotique pour qu'elle püt être débridée facilement, aussitôt, dis-je, le testicule s’'échappa au-dehors dénudé de son enveloppe séreuse , et les bourses se rétracterent au même instant. Je m’empressai de débrider l'anneau inguinal vers son angle externe; mais l'intestin fut encore irréductible , parce qu'il était étranglé dans la cavité abdominale, à un pouce, ou environ, de l'anneau, par un collet du péritoine, sans doute formé par l’ancien sac herniaire , car cette descente avait paru, chez ce militaire, dès son bas-âge.

L’intestin, dégagé alors de'ses anneaux aponévrotiques et membraneuxgprésentait une anse recourbée, de couleur d'un brun foncé, et fortement plissée à ses deux bouts : nous avons dégagé cette anse autant qu'il nous a été possible, et nous l’avons facilement fait rentrer dans la cavité abdominale. Ensuite nous nous sommes hâté de replacer le testicule, déjà devenu très-sensible, dans l’intérieur . du dartos, où nous l'avons maintenu au

moyen de deux points de suture que nous avons IT, 2

pratiqués à l'entrée de cette poche dermoiïde, afin de prévenir une nouvelle sortie de cet organe, accident très-grave et presque toujours suivi d’une inflammation mortelle. Un pansement simple a terminé cette opération, qui fut immédiatement suivie d'un calme parfait : le hoquet et les vomissemens cesserent; le pouls, qui était extrêmement nerveux et comprimé, se développa rapidement, et le malade entra bientôt dans un sommeil paisible. Enfin les premières vingt-quatre heures se passèrent dans un état satisfaisant. Cependant plusieurs lavemens avaient été inutilement administrés, ainsi quune boisson mucilagineuse acidule et à la glace, que je faisais prendre par gouttes : il ny eut point d’évacuations alvines, et plusieurs autres lavemens émolliens furent de nouveau inutilement donnés dans la journée. La nuit fut orageuse; des douleurs violentes de colique se manifesterent; le ventre se météorisa; le hoquet se déclara et devint tres-fréquent ; le pouls était petit, nerveux, et le malade dans une anxiété pénible : enfin nous le yimes une seconde fois dans un danser imminent Nous nous empressämes d'appliquer, sur toute la surface du ventre, plusieurs séries de ventouses mouchetées, et, pour augmenter la déplétion sanguine, nous posämes, sur les mouchetures de celles appliquées aux points déclives de cette enceinte, une certaine quantité de sangsues , à la chute desquelles nous fimes succéder l’application d’un cataplasme

ÉTRANGLÉES. 19 émollient, arrosé avec parties égales d'huile de

pavot et de ricin , et recouvert d’une couche de glace pilée. Après cette application, le hoquet et les coliques furent tout à coup suspendus ; mais le bas-ventre était toujours ballonné. Nous répétâmes le même soir l'application des ventouses scarifiées et les mêmes cataplasmes à la glace. Après vingtquatre heures encore d'une attente pénible, le malade poussa plusieurs selles abondantes, précédées par des gaz et suivies de la détente complète du bas-ventre. Dès ce moment nous le jugeàmes hors de danger. On n'avait point encore pansé la plaie, et. nous ignorions quel était l’état du testicule : l’appareil était totalement mouillé par de la sérosité purulente. À notre agréable surprise, nous trouvâmes réunis les points des tégumens cousus du dartos, etle testicule enfermé dans cette poche celluleuse, offrant un léger gonflement, mais sans douleur : les points de suture furent coupés , et la plaie , qui était d'ailleurs en très-bon état, fut pansée à plat. On secondales évacuations alvines par des boissons délayantes, et plus tard par. une légère potion composée d'une petite dose d'huile de ricin mélée à du bouillon de poulet.

Ce militaire alla de mieux en mieux, et sans un petit abcès qui s'était formé dans la région inguinale près de l'anneau, il aurait rapidement marché à la guérison. L’abcès ouvert, elle s’obtint en très- -peu de jours, et notre garde sortit de l'hôpital,

Le

parfaitement rétabli, le & LEE jour de son opération. |

Dans l'observation dont nous venons de rendre compte, nous croyons que les ventouses et les cataplasmes à la glace ont beaucoup contribué au déplissement intérieur de l'intestin malade et à la résolution de inflammation péritonéale. Il est bien évident aussi que la suture pratiquée à l’angle inférieur de la plaie a prévenu la hernie consécutive du testicule : maintenant cet organe se fait sentir sous les tégumens des bourses d’une manière plus immédiate, sous une forme plus ronde et un volume plus petit que celui du côté opposé.

Accidens particuliers compliquant les hernies.

Nous pensons ne pouvoir mieux faire connaître certains accidens rares qui peuvent compliquer les hernies, que par le précis des observations qui nous les ont présentés ; nous serions exposé sans cela à d’inutiles répétitions : accompagnés des faits, ces accidens seront d’ailleurs mieux compris et , mieux appréciés.

I° Observation. — Le sujet de la première dE. servation est un jeune garde suisse , nommé Stemblé, d’une constitution robuste, lequel fut apporté à l'hôpital militaire du Gros-Caillou le 11 novembre 1818, pour y recevoir les secours que réclamait une tumeur herniaire très- volumineuse qui s'était formée dans la région inguinale

ÉTRANGLÉES. 21 droite , au moment où il venait de soulever un fardeau très- pesant. Il y avait trente- six heures environ que l'accident était arrivé, lorsque nous vimes le malade le lendemain 12, à sept heures du matin. On avait vainement tenté, à la caserne et à l'hôpital, lors de son’entrée , tous les moyens indiqués pour la réduction de cette hernie; il se déclara des vomissemens et tous les symptômes de l’étranglement. À la rénitence de la tumeur, à son peu de sensibilité, et à l'état de prostration où se trouvait le malade , nous jugeâmes que la réduction en était impossible et qu'il était urgent de pratiquer l'opération du bubonocèle. Nos jeunes officiers de santé crurent qu’elle n’était point indiquée parce que les vomissemensavaient cessé et que Ja tumeur était maniée sans causer de douleur; ils demandaient du moins qu’on essayât de nouveau les moyens de réduction ; mais nous ne pümes accepter leur proposition, et nous suivimes, heureusement pour le malade, notre premièreidée, en invitant toutefois ces jeunes confrères à lire les notes judicieuses que lon trouve, sur des cas semblables, dans la Clinique chirurgicale du professeur Pelletan (voyez le tom. III de cet ouvrage). Néanmoins, pour convaincre nos collaborateurs de la nécessité et de l'urgence de cette opération, nous entrâmes dans quelques détails sur l’état du malade, et nous leur fimes comprendre .que le

laps de temps qui s'était écoulé depuis la formation de la, hernie, et les manipulations répé-

tées qu'on avait faites pour sa réduction avaient anéanti la sensibilité dans les parties étranglées ; les avaient jetées dans une sorte de stupeur, et avaient ainsi établi ce calme trompeur qui devance la gangrène et la mort. Nous procédämes doncsurle-champ à à l'opération.

Les tégumens êt let tissu cellulaire ayant été inéisés, nous mimeés à découvert une membrane dense parsemée de vaisseaux sanguins, què nous primes d'abord pour le sac herhiaire’, mais ayant aperçu de la transparence à à travers la tumeur, hous jugeâmes alors que la hérnie était compliquée d'hÿdrocële, et, dans cette | persuasion ; nous plongeñmes à la partiè déclive la pointé d’un bistouri droit. Un filet de sérosité jaunâtre $échappa aussitôt par l'ouverture de la mMérBIens, que nous agrandimes, haut et bas, à l'aide du bistouri BA tonté. et le testicule fut mis à découvert. Six oncès environ de sérosité et de £ sang noirâtre qui i formaient cet hydrocele furent reçues dans une palette. Le sang OCCHDAN le fond de la poche vaginale , sans s'être mélé à la sérosité. Le testicule , qui avait perdu là moitié de son volume ordinaire, était ecchymosé et percé d’une crevasse à sa ÉoBL. près de l'épididyme, par laquelle ce sang était probablement sorti au moment où) par une pression brusque et violente exercée sur la tumeur herniaire avec les doigts : d une main inhabile, on avait voulu faire rentrer l'intestin. Nous continuâmes notre dissection sur

ÉTRANGLÉES, 23 le reste de la tumeur. Nous coupämes successivement tous les feuillets du sac herniaire qui était contigu à la tunique vaginale, et nous parvinmes en quelques secondes dans sa cavité, d’où il sortit un peu de sérosité roussâtre et fétide. L'ouverture én fut agrandie, et l’on découvrit enfih une anse intestinale de deux à trois pouces, entourée à son pédicule d’une bandelette épiploïque. L'intestin était d’un rouge brun foncé, presque froid et menacé de gangrène, ce qui justifiait notre pronostic. Nous débridèmes, avec les précautions requises, l'angle externe de l'anneau inguinal, nous dégageames anse de l'intestin, et après l'avoir lavé dans un mélange de vin chaud et d’huile d'olive, nous cherchàämes à le faire rentrer dans la cavité abdominale; mais nous éprouvames un obstacle invincible, que nous reconnümes bientôt dépendre d’un étranglement intérieur formé profondément par un collet du péritoine et de la portion de lépiploon faisant partie de la hernie, à travers laquelle cette anse d'intéstin grêle était passée. Nous incisames avec précaution ce double collet, et après avoir dégagé et fait décorger les deux extrémités de cette anse intestinale, nous la fimes rentrer avec facilité, et nous terminâmes notre opération par l’extirpation du testicule dilacéré. Les vaisseaux du cordon spermatique furent liés séparément selon notre coutume. Un linge fenêtré, enduit d’onguent Stirax, fut appliqué sur la plaie, dont on rapprocha les bords; de la charpie mollette, des

compresses et un bandage inguinal complétèrent le pansement, Le malade fut situé convenablement dans un lit frais, et on lui administra peu d'heures après plusieurs lavemens laxatifs.

Le hoquet, qui était assez fréquent avant l’opération, s’apaisa et se dissipa entièrement ; la chaleur et les fonctions intérieures se rétablirent de quelques degrés. Au total, le malade se trouva mieux, et il passa le reste du jour et la nuit suivante dans un état de calme satisfaisant. Le lendemain, à notre visite, nous trouvämes encore le bas-ventre météorisé, le pouls faible, petit, les extrémités toujours froides, et il n'y avait pas encore eu d’évacuations alvines. Plusieurs séries de ventouses sèches, appliquées sur toute la surface du basventre, et de nouveaux lavemens déterminérent en ma présence, et presque au même instant, des évacuations copieuses de matières stercorales extrêmement fétides, qui procurèrent au malade un soulagement inexprimable. Dès ce moment, toutes les fonctions reprirent leur jeu et leur mouvement, les forces se rétablirent, et la guérison fut complète au trente-septième jour. À la sortie de l’hopital, ce militaire fut présenté à la Société de Médecine de la Faculté, et le testicule extirpé fut déposé au cabinet d'anatomie de cette école.

Deux choses nous ont paru remarquables chez le sujet de cette observation. L'une est la formation presque subite de l’hydrocèle et la crevasse du testicule; car avant l'accident, ce jeune Suisse

n'avait rien de contre-nature ni de difforme à ses parties génitales. L'autre est l'efficacité presque merveilleuse des ventouses appliquées sur le basventre au moment peut-être où la gangrène allait se développer dans la portion d’intestin malade, la nature n'ayant pu seule déplisser les rétrécissemens qui interceptaient encore le passage des matières alvines. Quant à l'invasion subite de l’hydrocele, nous avions déjà remarqué ce phénomene plusieurs fois. La crevasse du testicule doit être plus rare, et nous n’en connaissons point d'autre exemple.

Il" Observation. — Madame de Thibault d’Asty, agée de 45 ans, d’un caractère vif, irritable et d’une constitution bilioso-nerveuse, était depuis trois jours en proie aux accidens d’une hernie étranglée. Lorsque je fus appelé près d'elle, le 16 mars 1822, à huit heures du soir, par M. le docteur Dosmond , son médecin, la tumeur herniaire , du volume du poing et d’une forme ovalaire , occupait la partie supérieure de la région HE droite, depuis l'épine antérieure de la crête de l’os coxal jusqu’à la ligne blanche, à deux pouces environ de la symphise du pubis; elle était d'un rouge brun, rénitente, peu douloureuse au toucher, eton en avait vainement tenté la réduction par tous les moyens possibles. L'opération était donc indispensable et urgente, et il ne fut pas difficile d'y faire consentir la malade, qui en recon- naissait elle-même la nécessité.

Mon plan d'opération fut établi sur la forme et Ja direction de la tumeur que je devais considérer, d'après ses rapports respectifs, comme une hernie ventrale;en conséquence, je pratiquaiune première incision qui coupait, du sommet de cette tumeur, près dé l’épine de la crête de l'os des îles, à l'extrémité qui correspondait à la ligne blanche, la peau et le tissu graisseux quilarecouvraient. Du milieu de cette incision oblique, j'en dirigeai une deuxième vers l’äine pour mettre à découvert, au besoin, l'arcade crürale et faciliter le reste de Popération. Le sac herniaire qui formait l'enveloppe de la tumeur était d'un rouge brun et injecté d’un grand hombre de vaisseaux. Une petite incision que j'y fis aÿant laissé écouler un peu dé sérosité-roussâtre, jintroduisis dans la cavité du sac une sonde cannelée, à la faveur de laquelle je conduisis un bistouri pour couper toute la membrane et en faire lexcision. Une masse assez considérable de l'épiploon fut mise alors en évidence ; elle était d’ün rouge grisâtre , d’une consistance squirreuse, et plissée sur elle-même à son pédicule où nous avons découvert une anse d'intestin grêle, d’environ deux pouces d’étendué, boursoufflée, assez élastique , mäis d’un brun foncé. J e cherchai à isoler cette portion d’intestin , et à reconnaître l’ouverture qui lüi avait livré passage. À notre grande surprise, la racine de cette anse intestinale nous conduisit par une gouttière oblique sous l’arcade crurale, autour de laquelle la surface externe du

ÉTRANGLÉES. 27 sac avait contracté de fortes adhérences , ainsi que la portion étranglée de l’épiploon, qui, depuis la première PPPAHOR de la hernfé (il y avait quatorze ans }, n’était plus rentrée dans la cavité abdominale, ce qui lui avait donné le caractère squirreux , et avait fait prendre la tumeur, par les médecins qui avaient vu cette dame en province, pour un corps glanduleux.

Je recherchai avec soin l’angle externe du ligament de Fallope pour le débrider et en couper le rebord. Jedégageai alors l’anse de l'intestin qui n’obéit à la traction que d’un côté seulement, la portion interne; l’autre bout resta immobile sur le bord externe de l'ouverture, et je le reconnus, à la faveur de mon doigt introduit dans le ventre, pour être l'extrémité de l’iléon à san point d’insertion dans le cœcum. Après avoir fait passer , dans le reste du tube intestinal , les matières qui s'étaient amassées dans la portion étranglée , nous procédâmes au pansement. La masse épiploïque fut enveloppée dans un linge fenétré, enduit de cérat, et nous en plaçämes un autre sur toute la plaie. Des bourdonnets de charpie introduits dans la gouttière crurale , à la faveur de ce linge, des plumasseaux, des compresses et un bandage inguinal furentappliqués avec soin. La malade fut placée dans un nouveau lit où elle ne tarda pas à s ’endormir, Ce qui nous annonça la cessation de tous les Phi Je prescrivis dé lavemens laxatifs , des embrocations d'huile de camomille camphrée sur le

bas-ventre, et des boissons rafraïchissantes. La nuit fut calme, et le lendemain matin nous trouvames cette dame dansqun état assez satisfaisant : elle observa seulement qu’elle avait été troublée par le deuxième lavement qu’elle avait senti vers l’estomac, où la saveur du sulfate de magnésie qui le composait s'était manifestée. Le passage de ce lavement dans les intestins grêles ne nous parait point impossible dans ce cas particulier, parce qu'il est probable que la valvule de Bauhinavaitété entrainée vers l’iléon, et que l'inflammation qui s’en était sans doute emparée , avait dilaté l'ouverture et fait rétracter les bords de cette valvule qui s’est refermée peu de temps après, par la cessation des deux causes dont nous avons parlé : aussi la malade n'at-elle plus senti les autres lavemens remonter aussi haut. Néanmoins ils avaient produit peu d'effet, et il n’y avait pas encore eu d’évacuations alvines, ce qui rendait le ventre ballonné , douloureux, et faisait développer la chaleur et un mouvement fébrile. Nous appliquâmes en conséquence deux séries de ventouses mouchetées; nous fimes faire des embrocations huileuses, et nous prescrivimes encore plusieurs lavemens purgatifs. Ces divers moyens opérèrent une détente si salutaire qu'il y eut plusieurs selles très-abondantes, et que le basventre rentra presque immédiatement dans son état naturel. | Au troisième jour, le pansement de la plaie fut fait à fond, et toutes les portions épiploiques que

la gangrène avait flétries furent excisées. La suppuration qui s'établitopéra graduellement la chute des escarres profondes, et la détersion de cette plaie, qui était énorme, fut complète au onzième jour. Le cours des matières alvines était entièrement rétabli, et les évacuations se faisaient spontanément.

Du dix-neuvième au vingt-unième jour, la cicatrice est devenue sensible, et s’est étendue progressivement de la circonférence au centre. Elle se présente sous la forme d’un T incliné en dedans; la branche perpendiculaire est déprimée etadhérente au fond de la gouttière crurale, dont l’ouverture parait entièrement oblitérée.

Cette opération délicate nous a fait découvrir, dans la maladie qui la nécessitée, plusieurs phénomènes singuliers. Le premier est la transposition de la hernie, de l’arcade crurale, où elle s’était manifestée lors de sa formation, à la partie supérieure de la région iliaque et à environ deux pouces et demi au-dessus de cette arcade. Comment les parties ont-elles pu remonter contre leur propre poids et à une si haute élévation ? C’est l'épiploon qui était sorti le premier, et quiavait produit en peu de temps, sur le côté droit du ventre, la tumeur considérable dont nous avons parlé. Cette membrane adipeuse rencontra sans doute, à sa sortie de l’arcade crurale, les feuillèts aponévrotiques qui traversent les vaisseaux cruraux pour se réunir au fascia-lata. Ayant éprouvé un obstacle à

son expansion dans le plide laine, elle s'était repliée sur elle-même et s'était portée graduellement surla surface du bas-ventre, en passant au-devant et au-dessus du ligament de Fallope. Dans cette disposition, cette membrane dut nécessairement laisser, à son passage sous l’arcade crurale , une gouttière recourbée par laquelle la portion de l'intestin grêle que nous avons fait connaïtre s'était glissée et portée. en haut et en dehors, la paroi inférieure du sac, fortement tendue au-devant de l’épiploon, l’ayant forcée à suivre cette direction, ce qui a rendu aussi sa rentrée impossible dans la cavité abdominale avant l'opération.

Un second phénomène est le rapport dans lequel la portion d'intestin qui formait la hernie se trouvait avec le cœcum, et que pour la première fois peut-être on ait observé. Cette anse intestinale appartenait évidemment, ainsi que je l'ai dit, à l'extrémité de l’iléon, qui s'insère dans le premier des gros intestins, et cette jonction était sensible à l'œil lorsau’à l’aide d’une bougie on examinait avec soin le fond de la plaie. Ce fait explique aussi pourquoi la malade a senti, jusque dans l'estomac, l'odeur du deuxième lavement administré plusieurs heures après l'opération, et dont l'injection s'était étendue du gros intestin dans le grêle.

III" Observation. — Madame Garot, âgée d’environ une quarantaine d'années, demeurant rue Grenier-Saint-Lazare n° 16, ayant été saisie , au printemps de l'année 1821, des accidens d’une her-

nie crurale étranglée du côté droit, fit appeler son

médecin, M. le docteur Fourcadel, qui lui prodigua, pendant les deux ou trois premiers jours, tous les secours que commandait la nature de son mal. Ces secours ayant été infructueux, et Les symptômes paraissant s aggraver d'une manière rapide, ce praticien réclama une consultation de cinq à six médecins, dans laquelle il fut décidé que l’opération du bubonocéleétait indispensable et urgente. On craignait même, le bas-ventre étant ballonné et Lie au toucher une ondulation bien sensible de liquide, que l'étranglement ne se compliquât d’un abcès profond ou d’une rétention d'urine; néanmoins cette dernière idée fut bientôt dissipée, la malade ayant uriné. Chargé de l'exécution de l'opération, je la pratiquai aussitôt en présence de messieurs les médecins consultans, Fourcadel, Ribes, Segalas et Mondet. La hernie, du genre de celles que l’on nomme marronnées, était formée par une très-petite anse d’intestin grêle, et était recouverte d’un sac très-mince, que nous mimes bientôt à découvert. Sa paroi antérieure fut disséquée et ouverte:la portion d’intestin étranglée était de couleur d’un brun noirâtre , et conservait à peine un peu de chaleur. Je me hâtai de débrider le côté externe de l’arcade crurale pour la dégager, la faire dégorger et rentrer dans la cavité abdominale ; mais quelle fut notre surprise lorsqu’après avoir donnéle premier coup debistourisur la bande

aponéyrotique, et avoir introduit mon doigt.sous

larcade crurale, un jet considérable d’un liquiae sanguinolent inonda le lit de la malade. L’un des médecins attribuait la cause de ce jet du liquide à la lésion de l'artère ou de la veine crurale; mais mon doigt n'ayant senti ni la moindre élévation dans la température du liquide, ni aucune pulsation artérielle sur le trajet de la plaie, il me fut facile de rassurer les assistans, et de pouvoir leur annoncer que ce n'était que de la sérosité mélée au peu de sang que fournissaient les petits vaisseaux de l'incision. On en reconnut d’ailleurs bientôt le caractère , parce qu’on en recueillit une certaine quantité dans un vase. On évaluala totalité de ce liquide à environ un litre et demi, ou trois livres. Cette évacuation terminée et l'intestin réduit dans la cavité péritonéale, on s’apercut que le ventre s'était complètement affaissé, et la malade se trouva soulagée. Il est bien évident que cette sérosité formait une hydropisie ascite qu’on avait méconnue avant l'opération, la malade n’ayant ac- -cusé aucun des symptômes qui la caractérisent, bien que la collection aqueuse füt déjà avancée. Un Jinge fenêtré posé sur la plaie et un appareil simple terminerent le pansement.

Après vingt-quatre heures de légères angoisses, il y eut des évacuations alvines très-copieuses qui rétablirent le calme et dissipèrent le danger. Une assez grande quantité d’eau mêlée à du pus sortit de la plaie pendant les huit ou dix premiers jours ; mais ensuite elle diminua graduellement ;

ÉTRANGLÉES. 5% 4 les bords de la division se rapprocherent, la cicatrice eut lieu, et la malade se trouva guérie de l'une et l’autre affection avant le quarante-unième jour. Cette dame devint plus tard le sujet d’un fon4 gus hœmatode à la voûte palatine, que nous avons Ah par l'application réitérée du cautère actuel. Elle jouit aujourd’hui d’une parfaite santé.

Sur ce qui se passe lorsque les hernies se reproduisent une ou plusieurs fois après l'opération du bubonocèle.

Pour résoudre cette dernière question, nous observerons , avec M. le professeur Tarbès de Toulouse, qui a fait un travail ex-professo sur ce sujet, que certair.es éventrations qui se forment à travers les cicatrices des plaies pénétrantes du basventre, sans au’elles soient même anciennes, ainsi que la plupart des hernies qui succèdent à celles qui ont nécessité l'opération, sont et peuvent être pourvues d’un sac péritonéal. Néanmoins, nos recherches et notre Re nous ont fait faire quelques remarques qu'on ne trouve point dans le Mémoire de M. Tarbes.

En portant une attention scrupuleuse sur Ja structure des membranes séreuses, surtout de celle du péritoine , et sur leurs propriétés, il sera facile de concevoir que le tissu de cette membrane, qui se trouve composé spécialement d’un système de vaisseaux blancs et des feuillets celluleux continus aux parties subjacentes, doit se reproduire