DES PLAIES PÉNÉTRANTES DE LA POITRINE

En médecine, comme dans tous les arts scientifiques, une découverte ouvre la route à des connaissances nouvelles qui peuvent être d’un grand intérêt pour l'humanité; elle éclaire le praticien dans les chemins ténébreux où il s'engage, souvent par habitude, ou par respect pour des hommes d’un grand nom qui l'ont devancé dans la carrière ; elle l'empêche de tomber dans des écueils dangereux, et le conduit au but qu'il désire atteindre. Celle que le hasard autant que notre esprit de recherches nous ont fait faire dans le traitement des plaies pénétrantes de la poitrine, tracera, jé l’es-

| 176 DES PLAIES PÉNÉTRANTES père, d'une manière invariable, la conduite que les jeunes praticiens auront à tenir dans cette oc-currence difficile; et c’est sans doute à I méthode que nous avons adoptée pour le pansementde ces blessures, qu'un grand nombre de guerriers et de citoyens recommandables ont dù leur salut. Avant dela décrire, nous allons examiner su ccessivement, 1° les plaies pénétrantes simples de la poitrine ; 2° celles qui se compliquent de la lésion des artères et des nerfs:qui rampent dans les parois de cette cavité; 3° les plaies dans lesquelles la lésion du poumon peut déterminer un emphysème plus ou moins étendu; 4° celles à travers lesquelles cet organe peut faire hernie; 5° les plaies produites par armes blanches , accompagnées de la présence de corps étrangers, et celles d'armes à feu qui peuvent présenter la même complication ; 6° celles qui sont suivies d’un épanchement sanguin encore suscepüble de résorption ; 7° enfin, celles dont l'épan-. chement trop considérable ne peut plus être absorbé, et nécessite, par conséquent, l'opération de l'empyème. Nous terminerons cet article par la description de cette opération.

Des plaies pénétrantes simples de la poitrine.

1° Il est des plaies pénétrant dans la poitrine qui peuvent être considérées comme simples; cest lorsque l'arme, telles qu’une épée ouun fleuret dont la pointe est émoussée, a pénétré dans le sac des

DE LA POITRINE. 1 197 plèvres, sans détruire l'intégrité des vaisseaux qui rampent dans les parois de la cavité thorachique et sans lésion directe au ‘poumon. La forme de :la pointe de cette arme d’un côté, et, de l'autre, lélasticité de la plèvre qui recouvre l'organe pulmonaire, font que ce dernier organe n’est pas entamé, et ne laisse échapper au-dehors ni l'air de ses vésicules, ni le sang contenu dans ses vaisseaux. Cependant ceux-ci peuvent être rompus intérieurement par l'effet de la contusion , et donner naissance à une expectoration sanguine plus où moins considérable. Nous rapporterons ci-après une observation qui fera reconnaitre la vérité de cette assertion. | |

L'indication qui se présente dans ces cas con-

siste, si la plaie des parties molles extérieures est inégale et contuse, comme cela arrive presque toujours, à la débrider dans les sens convenables,, à en opérer ensuite la réunion par des bandelettes agglutinatives, et à employerles moyens propres à prévenir l’inflammation et les autres accidens traumatiques qui pourraient survenir. On Y parvient plus ou moins facilement à l'aide des saignées lo- cales, telles que les ventouses, des saignées géné- | rt, si elles sont nécessaires, et à l'aide des antiphlogistiques.

Observation. — Elbin ÉMarielTésoph } Rsiei au 2" régiment d'infanterie de la garde royale, âgé de 23 ans, est blessé au côté droit de la poi- irine par un coup de la pointe d’un fleuret dé- | IL, 12

478 DES PLAÏES: PÉNÉTRANTES moucheté; qu'il reçoit de l’un de ses camarades en faisant des armes. Après avoir perforé le. pectoral, du-dessus du mamelon droit, l'instrumentpénetre d'environ ün pouce et demi dans la poitrihe;entre les troisième et quatrième côtes. Elbin tombe sur le éoup', perd peu de sang par la blessure ; mais il en -expectore immédiatement une gr "ande gaie et Ce militaire est transporté; peu d'instans après ; à Yhôpital du Gros-Caillou ; le chirurgien de garde Jui administra les secours d'urgence, et'le lendemain, à notre visite, nous le trouvèmes dans l'état shivant : Une petite plaie boursoufflée, de forme carrée, occupait le point désigné de la poitrine; “elle permettait à peine l'entrée d'un stylet. flexible dans cette cavité; le pouls était petit, accéléré et nerveux , le visage décoloré; les extrémités étaient froides; le malade respirait avec peine et se pipes | dé douleurs vives dans les parties lésées. Iln'y avait pas-le moindre signe d'emphiysème à Pextérieur:, pas même autour de la plaie; cependant lhémoptysie , quoique moins forte, existait toujours: : Nous débridämes suffisamment la: plaie extérieure , et nous mimes à découvert celle des muscles intercostaux , après avoir appliqué une ventouse à Yangle inférieur pour faire dégorgerle sang infiltré dans le tissu cellulaire voisin. Nous rapprochâmes immédiatement les bords dé cette nouvelle plaie , etnous les fixàmes en contact, au moyen dé deux petites bandelettes agglutinatives et d'un linge fenètré enduit d'Énguèst styrax. Des a g

à F LA

DE LA POITRINE. 0 179 des compresses et un bandage de corps terminérent le pansement qui soulagea beaucoup : le malade. La respiration se fit plus librement, et les fonctions circulatoires se rétablirent avec assez de promptitude. Il se développa, dès le même soir, un mouvement fébrile avec des signes d’irritation locale! qu'on-apaisa et dont on prévint les effets par une saignée du bras, par l'application successive, sur le côtédroit étautour de la plaie, des ventouses mouchetées, par l'usage intérieur des boissons mucilagineuses à la de enfin par du bouillon de poulet pour toute nourriture. Les accidens se calmérent insensiblement. Elbin alla de mieux en mieux et pp tarda pas à entrer en tés uttié

Plaies pénétrantes de la poitrine avec lésion des a artères qui

o"” ares. dans les parois de celte cavité.

+ 9° Ün autre genre de plaies peut être épalsrpent considéré commesimple, bien qu'iloffre au premier aspect le caractère d’une plaie'très-grave ; telle est la lésion très-concentrée del’épaisseur d’uneigrande portion ou même de la totalité de l’un des poumons faitepar un instrumentpiquantetfrêle, telle qu'une épée qui aurait traversé le thorax depart en part. Nous avons eu l’occasion de voir un assez grand nombre de ces dernières blessures qui ‘n'ont été accompagnées d'aucun accident notable, et'que nous avons promptement conduites à la guérison par le traitement ci-dessus indiqué. On pourrait expliquer ici l'absence des accidens par la manière

180 DES PLAÏES(PÉNÉTRANTES

d'agir de Parme qui a fait la plaie, laquelle a péné-

tré à travers les tissus, en°en écartant, pour ainsi }

dire, les mailles ou les vaisseaux qui sen sans les couper ou les détruire entièrement.

Ilestrare, à moins d’une coupure ou fracture à la côte , que les artères intercostales soient lésées par l'instrument vulnérant, pendant son passage

dans l'intervalle des côtes, parce que ces vaisseaux |

sont protégés en arriere par la gouttière qui les renferme, et qu'elles sont très-petites dans leur moitié antérieure , où elles seraient plus accessibles à l’action de l'instrument. Dans l’un et l’autre cas, ces‘artères, très-libres dans leur marche, se rétractent facilement et s’oblitèrent par la plus légère résistance ou la plus simple compression. Ainsi il suffit de fermer instantanément la plaie pour que

l'hémorragie s'arrête avec assez de promptitude;

ce qui rend , selon moi, parfaitement inutiles les divers aéré pour lier ces vaisseaux. Leur liga-

ture est d’ailleurs toujours difficile, si.elle n’est

même quelquefois impraticable; car lorsque l’artèré intercostale est coupée près de son origine à la partie la plus reculée de Pintervalle des côtes, elle

est nécessairement ouverte quand elle est encore!

logée dans la gouttière osseuse de la côte supé: rieure, en sorte que, pourenfaire laligature dans ce point, on éprouve desi grands obstacles, que le célèbre Desault avaitproposé de substituerauxdivers moyens mis en pratique une bourse de linge qu'on

emplissait de charpie ou d'amadou, à l'aide déda: |

DE LA POITRINE, 181 quelle on exerçait ensuite une compression excentrique proportionnée et avec plus où moins de succès. Certes, ce moyen serait préférable à tous les autres, sil ne s'opposait pas à la réunion immédiate de la plaie; et comme la non-réunion peut être suivie d’accidens graves, il est bien préférable d'abandonner l'hémorragie produite par ” cette artère ou par la mammaire interne aux seuls efforts de la nature. Le sang versé par l'artère , rencontrant à sa sortie, par l’occlusion de la plaie, une résistance invincible, s’épanche d’abord dans la cavité thorachique où la présence du poumon dilaté de nouveau ou revenu sur lui-même, lorsqu'il n'est plus exposé au contact de l'air extérieur, annulle le vide de cette cavité ou en réduit le diamètre. Tous les tissus baignés dans le sang artériel sirritent, s'enflamment ; ils contractent des adhérences réciproques, et avec la surface de la plèvre costale ; le sang se coagule par le défaut de mouvement et par la chaleur latente: enfin l'hémorragie s'arrête beaucoup plus tôt qu'on ne pense, à moins que le vaisseau ne soit d’un trés-gros calibre et rapproché du cœur. Dans tous les Cas, quelque considérable que soit l'épanchement, il sera toujours moins dangereux que la continuation de l’hémorragie. Les deux obser vations suivantes suffiront d’ailleurs pour appuyer ces préceptes et en prouver l'efficacité. RE VA

T° Observation. — Le nommé F rédéric-François Besnier , âgé d'environ 23 ans, d’une constitution

LA

18 DES PLAIES PÉNÉTRANTES athlétique, soldat au 5" régiment d'infanterie de la garde, reçut en duel, dans le mois de janviér 1828, un COUP de sabre de fantassin à la partie moyénne inférieure et latérale droite de la poitrine, dé maniére que la pointe de cette armé pénétra transversalement à environ un pouce et demi de profon+ deur dans le thorax. Les tégumens et les cartilages | de la septième côte, à sa jonction au sternum , furent lésés. En traversant ce cartilage ; la pointe | du sabre coupa immanquablement l'artere mammaire interne ; ouvrit le sac des plèvres sans en- | tamer le poumon, traversa ensuite obliquement | une portion du médiastin ; et pénétra dans le péri tarde. Il y eut à l'instant même du coup une hémorragie violente que les assistans arrétèrent en bouchant la plaie à l'aide de plusieurs mouchoirs | posés en ceinture. Néanmoins, ce blessé était dans les angoisses de la mort lors de son entrée à l'hô: | pital. Il avait le visage pâle, décoloré, la parole | brève, entrecoupée; l'oppression était extrême, la respiration presque nulle, le pouls insensible, et | les extrémités étaientfroides. En posant l'oreille sur | la région précordiale, on entendait à peine les bat- | temens du cœur qui étaient très-concentrés etsems | blaient éloignés de Îa paroi de la poitrine, comme | * dans l'hydro-péricardie;le côté droit en était disten- , du,lemamelon de ce côté, plus élevé que le gauché; | les fausses côtes étaient sans mouvement ; tout en- | fin nous a fait croire xun épanchement de sang dans je sac de la plèvre costale et dans le péricarde. |

sn as

DE LA POITRINE. | 183 "Ta plaie, dont les bords étaient déjà recollés , ne fournit point de sang à la levée de l'appareil, aussi nous complétämes sa réunion au moyen de bandelettes agelutinatives. j4n Après plusieurs orages qui nous avaient Fit craindre qu'on ne fût forcé de recourir à l'opération de l'émpyèmé, nous apercümes des signes derésorption que nous secondàmes par lRdetfôn d'un sand nombre de ventouses scarifiées, et successivement par celle du moxa. Le. nombre de ce dernier topique a Été porté à treize.

Il% Observation. — Le nommé Yael Bou, s6dat âu même régiment que le précédent, eut, par suite d’un coup AEpêt reçu à la Partie moyenne de l'intervalle des quatrièmé ét cin: quième côtes du côté droit, l'artère intercostalé ouverte et le poumon pere à quelques lignés de profondeur. A son arrivée à Phôpital, vers la fin . du même mois où son camarade y était entré, hémorragie avait encore lieu, et à travers lés bulles sanguines qui remplissaient la plaie, ôf apercevait un tres-petit jet de sang vermeéil qué jattribuai à la lésion de l'artère intercostalé, car après avoir débridé la solution de continuité jusqu'au point de sa pénétration dans Pintervalle intercostal, ce jet se faisait mieux apercévoir. Loin de chercher à faire la ligature du vaisseau, opération qui eût été difficilé et n’eût point été peut-être exempte de danger , je ine hâtai de réunir les bords de plaie, sans minquiéter des effets qui pour-

raient résulter de l’épanchement du sang de ce | vaisseau à l’intérieur, etayant d’ ailleurs la presque

certitude qu'il cesserait de couler aussitôt que la réunion serait faite. En effet, peu de momens après, le malade se trouva soulagé ; la respiration s’exécutait plus librement et le pouls se releva; enfin tout nous fit croire à la cessation de l’hémorragie, et l’épanchement du sang ne nous parut point considérable. Néanmoins nous employâmes les mêmes moyens que pour le blessé précédent, et il fut conduit de même à la guérison. |

On trouvera encore d’autres faits relatifs à la lésion des artères intercostales et mammaires dans les observations que nous rapporterons plus tard, en parlant des autres accidens qui compliquent les plaies pénétrantes de la poitrine.

La lésion des nerfs qui accompagnent, dans intervalle des côtes, les artères qui rampent dans

ces espaces, peut avoir également lieu et donner.

ndssance à des phénomènes nerveux dont ontrouvera quelques exemples dans les observations qui font partie de ce travail. Nous nous arréterons seulement ici quelques instans à la lésion des nerfs qui descendent sur les côtés du médiastin pour se

rendre au diaphragme , parce qu'elle est souvent

suivie du rire sardonique dont parlent les auteurs.

Nous remarquerons, à cette occasion, que les phé-.

nomèên es qui caractérisent cette affection nerveuse ne nous ont point Pré tous les caractères qu'ilsluiattribuent; mais afin qu’on puisse apprécier

cette différence , nous allons rendre compte, avec toute l'exactitude possible, d’un fait remarquable relatif à la lésion des nerfs diaphragmatiques. Michaud ( Nicodéme-Joseph), fusilier-chasseur, est entré à l'hôpital, le 30 septembre 1812, pour une plaie d'arme blanche au côté droit de je poitrine. L’instrument qui l'avait produite, après avoir divisé les parties molles extérieures, a pénétré profondément dans la cavité thorachique, par l'intervalle de la sixième à la septième côte; la portion osseuse de celle-ci était coupée Éd. les deux tiers de son épaisseur, et la pointe de l'instrument s'était dirigée obliquement en dedans et en bas. Le bord du lobe inférieur du poumon avait été à peine touché ; mais une portion du centre tendineux du diaphragme et le nerf diaphragmatique étaient probablement lésés. La direction, la profondeur de la plaie, et les symptômes qui se sont manifestés successivement, semblaient démontrer cette lésion. La douleur était extrèmement vive , et elle se prolongeait de la plaie au cartilage xiphoïde. Les traits de la face étaient fortement rétractés , qriout les paupières et lés lèvres; les dents étaient à découvert, ce qui caractérise le rire sardonique. Le malade était obligé de rester sur son séant ; il pouvait à peine se faire entendre par la difficulté de la prononciation; la respiration était laborieuse et accélérée, le pouls nerveux, petit et précipité. Enfin le blessé était dans une anxiété trés-pénible, et l'on peut dire dans le dan-

ser le plus imminent. Nous appliquâmes $ sur les Bords de la plaie des ventouses sèches qui ! firent sortir une assez grande quantité de sang coagulé, épanché dans le tissu cellulaire. | ÿ

Les bords de cette blessure furent ensuite rappro- |

chés et fixés en contact, au moyen d’emplâtres agglütinatifs; plusieurs ventouses scarifiées furent appliquées sur les points douloureux de la poi- trine; deux saignées du bras furent faites dans les vingt-quatre heures, ét je prescrivis les boissons mucilagineuses rafraïîchissantes, des potions antispasmodiques mélées au lait d'amandes: douces , dés lavémens émolliens et des embrocations oléagineuses camphrées sur le bas-vehtre.

Tous cés moyens eurent peu d effet, et le lhdb: main les accidens étaient plus intenses : le blessé ne pouvait plus parler, maïs il entendait très- bien , et répondait exactement par signes à toutes les

questions qu’on lui faisait. Les contractions tétani- |

ques de la face étaient plus fortes; : l'oppression et la douleur extrêmes. L'introduction de la sonde par la plaie dans la poitrine m’assura qu'il ny avait point d’épanchement : il n existait point d’ecchymose à la partie postérieure de lhypocondre, et en effet l’épanchement ne pouvait avoir lieu, puisque la plaie se trouvait à la partie déclive de la cavité thorachique. J’augmentai la dose des antispasmodiques, et je fis répéter l'application des ventouses Sur le point correspondant à la lésion du diaphragme. Ces derniers moyens, cependant,

= Le en um = a

DE LA POITRINE. 187 apaisèrent les accidens, qui, “dès ce moment , se dissipèrent par degrés. Le rire convulsif cessa; le blessé put se coucher horizontalement, ét la déglutition, qui avait été d’abord trés-difficile, se faisait facilement. Quelques heures de sommeil produisirent une détente presque complète et une sueur abondante : il ne restait plus qu'un point douloureux vers le cartilage xiphoïde, qui a cédé à l'application d'un vésicatoire. Les bords de la plaie, qu'on avait rapprochés, se sont promptement cicatrisés ; les traits de la face ont repris leur forme ordinaire ; les fonctions se sont SsUCCESSIVE= ment rétablies, et ce chasseur, parfaitement guéri, est sorti de l'hôpital le 10 novembre suivant.

Cette observation nous semble expliquer le mécanisme du. rire sardonique ; car ce n’est point | seulement un rire de la bouche ou des lèvres, comme on pourrait l'entendre, puisque les lèvres n'étaient pas les seules parties mobiles de la face qui fussent rétractées, ainsi que cela s'observe dans le rire ordinaire. Les sourcils étaient également rétractés vers le milieu du front; les paupières considérablement écartées et donnant à l'œil un aspect effrayant, Les muscles de la mâchoire, du larynx , du pharynx et de l'œsophage participaient à cette contraction tétanique, car Île malade était privé de la faculté de parler; il avalait difficilement, et la déglutition était à chaque instant interrompue par des sanglots ou le hoquet. Med 66

Plaies du poumon compliquées d'emphysème.

3° La plupart des plaies pénétrantes de la poitrine sont suivies d'un emphysème plus ou moins considérable, parce qu'il est en effet difficile de concevoir qu'une arme piquante et tranchañte puisse pénétrer dansl’unedes cavités thorachiques, à une certaine profondeur, sans léser le poumon qui remplit exactement ces cavités, et sans qu'il s'établisse par conséquent dans le tissu lamelleux sous-cutané une infiltration d'air atmosphérique, relative à la profondeur de la lésion du peumon et au défaut de parallélisme qui peut exister entre l'ouverture intercostale et celle des tégumens. |

Lorsque l'ouverture de la poitrine est parallèle ou presque parallèle à la division extérieure, il n'ya que peu ou point d'emphysème, parce que l'air inspiré qui passe par l’ouverture intercostale, ne trouvant por d’obstacle vers la plaie de l’enveloppe cutanée, :e peuts’infiltrer dans les aréoles du tissu cellulaire : son passage hors de la poitrine

n'a d'autre inconvénient que d'entretenir l’hémor--

ragie des vaisseaux pulmonaires lésés; et si ce liquide s'épanche dans la cavité thorachique, l'air ne peut , quelle que soit sa quantité, le déplacer , et l'emphysème n'aura pas lieu. |

Mais si le trajet de la plaie des tégumens à LR IF

de l'intérieur de la poitrine, en supposant toujours que le poumon a été entamé, est long et tortueux;

, DE LA POÏTRINE. 189 et que le blessé n’ait point reçu dans le premier moment les secours convenables , l'air qui séchappe par l'ouverture de la cavité thorachique s'infiltre dans le tissu cellulaire ambiant, et à raison de la résistance qu'il éprouve vers la plaie des tégumens dont les bords s’enflamment et se froissent immédiatément, cette infiltration se propage dans tout le tissu cellulaire sous-cutané, pénètre dansl’interstice des muscles, et après avoir distendu à des degrés relatifs tout le côté du corps correspondant à la blessure, passeà travers les mailles dutissu cellulaire, des lignes médianes au côté opposé, et'envahit successivement tout le tissu lamelleux sous-cutané. Ainsi, sous les effets de cetteinfiltration aérienne, lesfosses orbitaires s’effacent, les yeux et la bouche se ferment par le boursoufflement des paupières et des lèvres; le nez disparait sous l’exubérance des joues ; la peau du cou se distend outre mesure et remplit les espaces qui séparent la tête du tronc ; la peau de cette dernière partie se boursouffle dans toute sa périphérie, si ce n’estaux deux lignes adhérentes au sternum et aux apophyses épineuses de la co-

lonne vertébrale; la tuméfaction des bourses fait

disparaître le pénis; le boursoufflemnt s'empare

également des membres, et à l'exception des tégu-

mens qui adhèrent à la paume des mainset à la

plantedespieds, ces extrémités prennent une forme

cylindrique: et acquièrent un volume plus où

moins considérable. Enfin, le blessé prend l'aspect des animaux qu'on insuffle dans les boucheries

ä99 DES PLAIES. PÉNÉTRANTES

après leur. mort, pour faciliter le. %: Sépallaent de A ge #4 #3 11094484 par:

. En cet état le Ale éprouve une très-grande gêne dans. l'exercice, de ses fonctions, notamment dans la respiration, par l'obstacle mécanique que l le fluide élastique infiltré oppose au passage de, l'air | dans la trachée-artère, par l'infiltration qui.senest | faite dans le tissu lamelleux de ces parties, et peutêtre encore par l'absorption que.le système, veineux fait également d'une partie de ces fluides aé- ; riformes dans les cellules des tissus,.ce qui. trouble } Yaction.du cœur et ralentit les mouvemens. de la circulation générale. Si cette infiltration aérienne continue même et se propage profondément dans | le tissu des organes, le sujet finit par -périr dans un,état de suffocation lente et graduée,/telle enfin | qu'on peut se.la représenter, si elle résultait d’uné k “compression toujours:croissante, exercée 1CORCETtriquement sur toutes les parois de la. poitrine. Pe p autopsies cadavériques font :en. effet découvrir le | passage de ces fluides élastiques dans tous les tissus

es organes. : 1, | AUR 4 avale Pour remédier. à. cet dial sud où ; Moins grave et très-souvent-mortel ; il faut!isempresser d’opposer promptement une barrière 4 cours du fluide aérien qui passe ous’échappepar l'ouverture de la poitrine. Tous les moyens préconisés par les: | auteurs:,et mis en usage pour obtenir la guérison de ces gonflemens emphysémateux , ne remédient qu'à leurs principaux effets, sans emattaquer:l&