CENT NEUVIÈME LEÇON

Kystes du corps thyroïde (goitre enkysté).

Kyste tliyi-oïdicn. — Son diagnostic. — Ses terminaisons possiiilcs, cl son pronoslic, s'il est abandonné à lui-même. — Traitement. — L'indication principale est d'oviter la suppuration. — L'injection iodée est le meilleur moyen. — S'il y a récidive, ponction simple répétée de temps à autre.

Clinique du 12 mars 1870.

Messieurs,

Au numéro % de la salle Sainle-Calherine est couchée depuis quelques jours une jeune fille de 20 ans bien constituée et assez forte, qui est venue se faire traiter d'une tumeur de la partie antérieure et latérale du cou. Cette tumeur est connue de la malade depuis environ deux ans; elle avait, au moment oi'i on l'a vue pour la première fois, le volume d'une noix, était absolument indolente et n'occasionnait aucune gêne. Elle s'est développée d'abord lentement; mais depuis quatre ou cinq mois, elle a pris un développement plus grand. La malade alla consulter M. le docteur Rémond, qui prescrivit des badigeonnages avec la teinture d'iode, et dix à quinze gouttes de cette même teinture à boire dans une cuillerée de vin de Bordeaux. Mais voyant, au bout de cinq semaines, qu'aucune diminution n'avait eu lieu, elle demanda, sur le conseil de M. Rémond, mes soins à l'hôpital.

La santé générale est très-bonne. La tumeur, située sur la partie latérale droite du cou, est arrondie, lisse à sa surface, grosse comme un petit œuf de poule; elle s'étend, de haut en bas, du cartilage thyroïde à la clavicule, et transversalement de la ligne médiane au sterno-mastoïdien, dont elle longe le bord antérieur en haut et la face interne en bas. En la touchant, nous la trouvons

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un peu consislanle et élastique. En la pressant légèrement avec deux doigts, nous n'y sentons pas d'abord de fluctuation. Mais en la pressant un peu fortement et d'une façon continue, comme nous le faisons pour chercher la fluctuation profonde, il nous semble bien que nous la sentons. Nous conservons pourtant quelque incertitude; car, la tumeur montant et descendant avec le larynx et la trachée, il est difficile de la fixer assez longtemps pour bien apprécier la sensation ; et comme, d'autre part, je ne peux lui faire prendre aucun point d'appui sur les parties profondes, à cause de la compression de la trachée, j'ai de la peine ;\ porter la pression au degré nécessaire pour déplacer le liquide, s'il y en a. Attendez-vous à rencontrer ces difficultés dans l'exploration des tumeurs de ce genre. Mais, en en tenant compte, je crois pouvoir vous dire que la sensation que j'ai eue, rapprochée de la tension et de la résistance, me font croire à une collection de liquide dans une enveloppe séparée de la peau par une épaisseur d'au moins un centimètre.

J'ai tenu à savoir si cette colleciion, qui se trouve au niveau du lobe droit du corps thyroïde, appartient à cet organe ou aux parties extérieures. La situation profonde du liquide présumé est déjà favorable à sa présence dans l'épaisseur du corps thyroïde ; d'autre part, les kystes sont bien plus fréquents dans cet organe que dans le tissu cellulaire et les ganglions lympathiqucs ambiants. Mais le seul moyen pathognomonique d'établir cette partie du diagnostic consiste à rechercher si la grosseur se déplace notablement pendant la déglutition. Les tumeurs du corps thyroïde, par suite des connexions étroites de cet organe avec la trachée, montent en môme temps qu'elle; celles qui appartiennent à d'autres parties ne montent pas. J'ai donc engagé la malade à avaler sa salive, et j'ai regardé si la saillie anormale se mouvait avec le larynx. Il m'a bien paru en effet qu'elle montait sensiblement. J'ai conseillé ensuite d'avaler pendant que j'essayais de fixer la tumeur par en haut avec une main. J'ai senti cette main soulevée aussitôt que la déglutition s'est faite.

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IPour plus de cerlitudo, j'ai demandé un verre d'eau et j'ai en- ,gagé la malade à boire, sans s'arrêter, plusieurs gorgées. J'ai pu ;;alors apprécier encore mieux, avec les yeux etavecles mains, les 1 mouvements d'ascension. Ainsi donc nul doute; nous avons afliifaire à une tumeur du corps thyroïde, et il est probable que cette îitumeur est, au moins en partie, liquide. Je dis en partie, car il ,1 arrive souvent que des kystes thyroïdiens coïncident avec un ccri;tain degré d'hypertrophie de l'organe, et celte hypertrophie ne ppeul être bien appréciée qu'après l'évacuation du liquide.

De notre examen il résulte que je n'ai pas à discuter longtemps i! devant vous le diagnostic. Du m.oment où il s'agit d'une tumeur ■ thyroïdienne, je n'aurais qu'à chercher si cette tumeur est hyl'pertrophique simple, hypertrophique et artérielle du genre de ^celles qu'on a nommées goitres anévrysmatiques, cancéreuse ou !. kystique.

Je ne crois pas à l'hypertrophie qui constituerait un goître ssimple, parce que la tumeur n'est pas ancienne et s'est accrue ! bien plus vite que ne le faithabituellement le goître. ElUe est uni- ! latérale, tandis que le goître hypertrophique est le plus souvent bilatéral. Enfin, elle offre de la tension et de la rénitence, tandis que le goître est habituellement mollasse.

Il s'agit encore moins du goître dit anévrysmatique, parce que je n'ai senti aucune pulsation, et je n'ai entendu avec le stéthoscope aucun bruit. J'ai bien trouvé par moments, lorsque je refou- I lais la tumeur vers la carotide, un soulèvement isochrone aux I pulsations du cœur, mais j'ai senti que ce soulèvement n'était pas I produit par des pulsations intrinsèques du corps thyroïde, et il m'a suffi de faire fléchir la tête en avant pour voir disparaître les soulèvements. Dans cette attitude, en effet, la tumeur s'éloignait de lacarolide, et celle-ci ne lui transmettait plus rien.

Je ne crois pas non plus au cancer, parce que celte variété de tumeur est très-rare, qu'elle s'accroît plus rapidement que ne l'a fait celle-ci, qu'elle amène assez vite une compression de la trachée dont nous n'observons pas ici les conséquences, et qu'enfin

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elle donne à la stinlé générale une alléralion qui n'existe pasnon plus.

Me fondant sur les motifs qui précèdent, et d'autre part sur l'existence d'une fluctuation presque certaine, je suis donc autorisé à admettre un kyste thyroïdien, ou goîtro kystique, avec un peu plus ou un peu moins d'hypertrophie, que je ne puis constater en ce moment. Le diagnostic sera définitivement établi par la ponction, qui, suivant mes habitudes, sera thérapeutique en même temps qu'exploratrice, si mes prévisions relativement à ■l'existence d'une collection liquide se réaUsent.

Faut-il pousser plus loin la recherche du diagnostic, el me demander de quelle nature est le liquide? Non, car ce sujet n'a pas d'importance pour le traitement, et la question ne peut jamais être résolue complètement avant qu'on ait vu ce liquide. 11 peut être ou complètement séreux ou d'une consistance analogue à celle delà synovie. Seulement, comme l'expérience nous a appris que très-souvent, surtout chez les femmes, sur lesquelles, pour le dire en passant, le goitre kystifjue est bien plus commun que chez l'homme, que très-souvent, dis-je, le liquide renferme du sang ou de la matière colorante plus ou moins modifiée qui lui donne une couleur rouge clair, rouge foncé, brune, semblable à celle du chocolat ou du café noir, il m'est permis de présumer qu'il s'agit d'une de ces variétés. Mais aucun signe ne peut me faire reconnaître positivement à laquelle nous avons affaire, et je vous répète que cela n'a pas d'importance pour le pronostic et le traitement.

Je ne crois pas non plus que le kyste soit suppuré. A la grande rigueur, sa surface interne aurait pu fournir du pus au lieu de sérosité, ou du pus mélangé avec elle. Mais ce n'est pas probable, parce que le pus ne vient guère sans phénomènes inlîammatoires, et que notre malade n'en a jamais présenté. L'important est qu'il n'y a pas eu dans ce kyste une inflammation suppurante aiguë, qui aurait substitué une espèce d'abcès chaud au kyste préalablement existant. Nous avons eu, dans le cours de l'année 1870, un cas de

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0 genre, dont quelques-uns d'entre vous ont sans doute conservé I' souvenir. Il s'agissait d'un jeune homme de '21 ans, qui portait me tumeur thyroïdienne depuis l'âge de 17 ans, et chez lequel l'tte tumeur, sans cause connue, était devenue très-chaude et

1 ès-douloureuse, en même temps qu'un grand mouvement féii'ile avait eulieu. Laponction, faite avec l'explorateur Dieulafoy, lonna issue à une notahle quantité de pus, et, chose î'cmar- [uahle, a paru suftire pour procurer une guérison complète. En i>ut cas, notre malade n'a rien de pareil, et conséquemment n'est )oint exposée aux fistules de longue durée que nous voyons {uelquefoisà la suite des kystes suppurés du corps thyroïde.

Il est cependant un point du diagnostic bon à signaler, en paslïant, pour ceux d'entre vous qui n'ont pas encore observé des laits de ce genre. Il en est des kystes thyroïdiens comme des 'i-oîtres parenchymatcux ou hypertrophiques. Les uns arrivent Il de grandes proportions sans comprimer d'une façon gênante aa trachée-artère et sans produire la suffocation. Les autres, bien >blus rares, ."ompriment de bonne heure la trachée et gênent la •fespiralion, surtout dans l'action de marcher et de monter les esïïahers. Ils sont alors beaucoup plus incommodes et peuvent finir !par devenir dangereux. Or notre malade n'ayant présenté jus- , qu'ici aucun symptôme de ce genre, est dans la catégorie, de t'èeaucoup la plus nombreuse, celle des sujets chez lesquels le figoîlre kystique n'est pas suffocant.

• Marche, terminaison et pronostic. — En raisonnant, jusqu'à ^ confirmalion du fait par la ponction, d'après l'opinion qu'il s'agit i'd'un kyste thyroïdien, que deviendrait-il si nous n'y faisions rien, îtet si nous l'abandonnions à lui-même? D'abord il ne guérirait '. pas spontanément. Ces kystes sont, en général, enveloppés d'une paroi épaisse qui, tout en se distendant peu à peu, ne s'amincit pas assez pour permettre au liquide d'arriver sous la peau. Il est :donci)roljable que la tiimeuraugmcnterait insensiblement et pro- Iduirait une difformité de plus en plus choquante. A la rigueur une inflammation suppurativc pourrait s'y développer spontané-

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menl, comme cela a eu lieu sur le jeune homme dont je parlais tout à l'heure. Celte innammalion, d'api'ès quelques faits dont j'ai élé témoin, à la suite d'opérations cnli'eprises pour des kystes non encore suppurés, altérerait bien un peu la santé, pourrait s'accompagner momentanément de dyspnée et de toux, par compression ou inflammation de voisinage de la trachée. Mais il n'est pas probable qu'elle donnerait lieu consécutivement à l'infection purulente; du moins je n'en ai pas vu d'exemple jusqu'à présent. Le danger principal de cette suppuration, si la chirurgie n'intervenait pas, et peut-être même alors qu'elle interviendrait, serait dans la formation de fistules et la longue durée de l'écoulement purulent, soit à cause de la nature particuHère de la membrane interne, qui ne se prête pas volontiers à l'occlusion après granulations, soit à cause des mouvements fréquents du larynx et de la trachée pour la déglutition, mouvements qui arrêteraient le travail cicatriciel.

Un dernier inconvénient pourrait résulter de l'accroissement incessant de la tumeur. Ce serait la compression de la trachée et le passage de la maladie à l'état de goîlre suffocant. La clinique nous présente, sous ce rapport, des variétés inexplicables. Certains goitres kystiques prennent assez vite, comme certains goitres parenchymateux, la forme suffocante, parce que de bonne heure ils se développent vers les parties profondes plus que vers les parties superficielles. D'autres ne prennent à cette forme qu'après une augmentation de volume considérable, augmentation par suite de laquelle les parties profondes arrivent à se développer du côté de la trachée-artère, à la comprimer età diminuer son calibre.

Trailement. — Il est donc indiqué, tant pour remédier à la difformité actuelle que pour empêcher un accroissement qui augmenterait cette difformité et pourrait conduire à la suffocation, de faire disparaître la tumeur.

Pour cela, nous n'avons à notre disposition aucun traitement intérieur. Je vous ai dit qu'on avait employé pour notre

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malade la teinture d'iode inlus et extra. Mais ces moyens, qui peuvent avoir de l'utilité pour les goitres parenchymateux, n'ont aucune inlluence sur les goitres kystiques.

J'ai à choisir, comme pour les autres kystes, entre des opérations qui conduisent inévitablement à la suppuration, et d'autres avec lesquelles nous l'évitons, ou du moins nous cherchons à l'éviter.

Je laisse encore de côté les premières, non pas que la suppuration expose ici aux mêmes accidents que celle des kystes hydatiques et celle des kystes synoviaux hydropiques, mais parce qu'elle donne lieu à des fistules de longue durée, et à des cicatrices toujours désagréables dans cette région chez une femme. D'un autre côté, bien que Tinflammation suppurative de ces sortes de kystes ne soit pas absolument grave, elle })eut cependant se propager à la trachée et au larynx, et donner lieu à des phénomènes qui ne laissent pas que d'être préoccupants. J'ai soigné à l'hôpital Gochin, en 1854', une jeune fille de seize ans à laquelle j'avais fait, pour un kyste du lobe gauche du corps thyroïde, une injection de teinture d'iode. Je n'avais l'intention d'amener qu'une inflammation plastique ou simplement modificatrice. Mais, contrairement à mon désir, laphlegmasie devint intense, très-fébrile, et se termina par un abcès. Avant que ce dernier fût bien formé, et alors que la malade était en pleine fièvre de suppuration, il survint de la toux et une gène de la déglutition qui me firent craindre une laryngo-trachéite et le passage delà laryngite à la forme connue sous le nom d'œdème delà glotte ou laryngite phlegmoneuse. Fort heureusement les choses n'en arrivèrent pas là. Nous vîmes cesser la toux aussitôt que l'abcès thyroïdien fut formé et que je l'eus ouvert largement. La malade n'a pas eu de fistule consécutive, et en a été quitte pour une cicatrice de quatre centimètres au cou.

Je ne songe donc pas un seul moment, dans la crainte de la suppuration, à faire ici une incision, nia mettre un séton, comme l'avait conseillé Maunoir à l'époque où il décrivait cette maladie sous le nom d'hydrocèle du cou. Je n'adopte pas non plus l'ou-

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vcilLue de la poclie au moyen des cauLcrisations, couche par couche, avec la pale de Vienne. Il va sans dire queje songe encore moins à l'ablation du lobe droit du corps thyroïde, opération dont les suites seraient plus dangereuses que la suppuration de la cavité kystique.

Je donne sans hésiter la préférence à l'injection iodée, et je me propose, comme dans le traitement de l'hydrocèle et dans celui de tous les kystes, un des deux l'ésultats suivants : ou une inflammation plastique suivie de l'occlusion de la cavité, ou une inflammation qui, sans amener l'occlusion ou en n'en produisant qu'une fort incomplète, sera suivie d'une modillcation particulière en vertu de laquelle la surface interne cessera de sécréter, de telle sorte qu'il restera une cavité contenant encore un peu de liquide, mais restant indéfiniment stalionnaire.

J'ai traité par l'injection iodée (au tiers) quinze malades atteints de kyste thyroïdien, et voici les résultats que j'ai obtenus. Six d'entre eux m'ont paru solidement guéris, mais ont conservé une petite tumeur que j'ai attribuée à une légère hypertrophie concomitante du corps thyroïde. Trois ont gardé une tumeur qui m'a semblé fluctuante, mais qui a cessé de s'accroître, et qui n'a pas nécessité de traitement ultérieur. Deux ont présenté une tumeur semblable, pour laquelle j'ai eu recours consécutivement à une ponction simple sans injection. Deux, qui avaient un kyste volumineux, ont eu une récidive assez complète pour que j'aie cru devoir faire une seconde injection, mais avec le vin chaud, au lieu de leinture d'iode. L'une des malades a guéri, l'autre a eu une suppuration qui a nécessité deux grandes incisions et le drainage. Enfin les deux dernières malades ont eu, après l'injection iodée, une inflammation suppurative. Une d'entre d'elles, celle de l'hôpital Cochin, a guéri, comme je vous le disais tout à l'heure; l'autre, c'était une dame de la ville, a été opérée en 1869 et ai conservé, malgré l'étendue que j'avais donnée aux deux incisions, une fistule pendant dix-huit à vingt mois.

Vous voyez donc que l'injection iodée ne réussit pas pour les

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Ikysles ihyroïdiens aussi souvenl que pour l'iiydrocèle elles kysles ■synoviaux sous-cutanés ou hygromas. Elle est, dans une notable lproportion,suivie de récidive, et quelquefois elle est suivie de supipuralion. Est-ce une raison pour rejeter ce mode de traitement? .'Non, messieurs, je lui donne, et je vous engage à lui donner touj jours la préférence, parce qu'il réussit dans environ la moitié ( des cas, et qu'il n'occasionne qu'exceptionnellement des acci- I dénis. Tout autre que vous mettriez en usage donnerait peut- I être des succès définitifs plus nombreux, mais il exposerait la ; santé et même la vie par l'inflammation suppuralive trop intense I qu'il provoquerait inévitablement.

En adoptant l'injection iodée, il faut donc s'attendre à la possibilité de l'une des conséquences dont je viens de parler, et savoir quelle devra être, dans le cas où elles se produiraient, la règle de conduite.

Supposons d'abord que notre malade, après avoir supporté les suites de l'opération, ait une apparence de récidive. J'attendrai longtemps, au moins deux mois, avant de décider qu'il s'agit bien de cette récidive, attendu que, d'une part, la poi't.ion bypertropbique concomitante du corps ibyroïde pourrait s'être enflammée et avoir produit un gonflement susceptible de résolution, et que, d'aulrc part, la phlegmasie provoquée par la teinture d'iode produit un épanchement nouveau qui souvent se résorbe, mais dont la résorption est quelquefois lente à s'accomplir. Il faut donc attendre environ deux mois avant d'êlrc bien sûr (ju'il y a de la fluctuation, et que cette fluctuation est donnée par un liquide non susceptible de se résorber. Si au bout de ce temps, et à plus forte raison plus tard, je constate, à n'en pas douter, un retour du kyste à son état primitif, ou même une augmentation de volume, j'essayerai une seconde injection iodée. J'ai déjà dit que, deux fois, pour une récidive de ce genre, j'avais fait l'injection vineuse, et que, dans un des cas, il y avait eu suppuration. J'aimerais mieux, pour ce motif, revenir à l'injection iodée, qui est un peu moins excitante; seulement je mettrais moitié de teinture

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d'iode et moitié d'eau, et si, après cette seconde injection, il y avait encore récidive, je me contenterais de la ponction simple faite aussi souvent que le nécessiterait la distension nouvelle de la poehe. Vous voyez qu'ici, comme pour les kystes hydatiques et les kystes synoviaux des fléchisseurs, je préfère la ponction palliative, laquelle d'ailleurs un jour ou l'autre peut se trouver curative, à tout autre procédé pouvant amener la suppuration. Je trouve que la santé aurait plus à souffrir de ce dernier que du retour, habituellement assez lent, de la maladie, laquelle, en définitive, est plus incommode que dangereuse.

Et si, contrairement à mes intentions, l'innammation suppurative avait lieu, je n'hésiterais pas alors à faire une large ouverture et des lavages réitérés. Si une fistule se trouvait établie avant que la poche se fût suffisamment resserrée, j'agrandirais de temps à autre cette ouverture avec le bistouri ou avec la laminaire, je ferais des injections de teinture d'iode très-étendue d'eau. Je porterais de temps à autre, dans le trajet et dans la poche, un crayon d'azotate d'argent. Je m'attendrais néanmoins à une très-longue durée de ces fistules.

Clinique du 14 mars 1870.

Messieurs, la malade atteinte de kyste thyroïdien a subi avanthier, à la fin de la leçon, la ponction dont je vous avais parlé. Vous avez pu remarquer que cette petite opération s'est composée d'un premier temps consistant à faire une piqûre à la peau avec la pointe d'un bistouri, puis d'un second temps pour l'introduction du petit trois-quarts de la trousse à travers cette ouverture et ensuite dans la cavité kystique. Pourquoi celte précaution d'ouvrir le tégument avec un bistouri? C'est parce que, la tumeur n'ayant pas de point d'appui en arrière et la peau étant difficile à bien tendre, à moins d'appuyer fortement et de comprimer la trachée, le trois-quarts eût traversé difficilement cette peau. Il aurait fallu le pousser avec force et, en le faisant entrer brusquement, l'exposer à atteindre la paroi oppo-